Les effets des hormones sur le risque de maladies thrombo
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Fédération des médecins omnipraticiens du Québec FORMATION CONTINUE 2013-2014 JEUDI 13 FÉVRIER 2014 16h15 SÉANCE PLÉNIÈRE DE L'APRÈS-MIDI Les effets des hormones sur le risque de maladies thrombo-emboliques Docteure Stéphanie Cloutier Hématologue - Interniste CHU de Québec - Hôpital De l'Enfant-Jésus 153 Les effets des hormones sur le risque de maladies thrombo-emboliques D Stéphanie Cloutier re _____________________________________ Les hormones et les maladies thrombo emboliques thrombo-emboliques _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ Stéphanie Cloutier, hématologue IUCPQ CHU de Québec Hôpital Enfant IUCPQEnfant-Jésus Jésus Le 13 février 2014 _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ Conflits d d’intérêt intérêt y Consultation C lt ti pour cie i _____________________________________ _____________________________________ y Sanofi-Aventis y Honoraires: _____________________________________ y Sanofi-Aventis / Pfizer y Subventions de recherche: y Archemix/ Centocor / Novartis Pfizer /CSL Behring / aye GS /Bayer GSK / Ce Celgene ge e Co Corporation po a o J&J, de Ja Janssensse Ortho y Confériencière invitée: y Sanofi-Aventis / Pfizer-BMS Objectifs y Au terme de la présentation, le participant pourra y Discuter du rôle des hormones sur le risque de maladies thrombo-emboliques veineuses (TEV) à différents moments de la vie; y Reconnaître la patiente à risque de thrombophilie et prescrire le bilan en conséquence; y Prescrire une prophylaxie non pharmacologique et pharmacologique de la maladie thromboembolique veineuse le cas échéant échéant. _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ F O R M AT I O N C O N T I N U E FM OQ — 2 0 1 3 -20 1 4 La santé de la femme — 13 et 14 février 2014 155-1 Les effets des hormones sur le risque de maladies thrombo-emboliques Discuter du rôle des hormones sur le risque q de maladies thrombo-emboliques q veineuses à différents moments de la vie Dre Stéphanie Cloutier _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ Notion de risque _____________________________________ y Risque de base (absolu) TEV dans population p p g générale y Varie en fonction de l'âge y 20 ans 1:10 000 Moyenne 1-2 : 1 000 y 45-55 ans 1: 1000 y 80 ans 1:100 y Risque souvent exprimé risque relatif (RR) y Toujours calculer en fonction du risque de base (absolu) _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ Facteurs de risque généraux de TEV Intervention chirurgicale Antécédents de TEV Cancer Immobilisation, parésie des membres inférieurs y Thrombophilie héréditaire ou acquise i y Traitement anticancéreux y y y y y y y y Hormonothérapie Chimiothérapie Agent anti-angiogenèse Radiothérapie y Compression C veineuse y Cathéter veineux central y y y y y y y y y y Âge avancé Obésité Grossesse et post-partum Contraceptifs oraux contenant des oestrogènes ou hormonothérapie de substitution Agents stimulant l’érythropoïèse Maladie inflammatoire de l’intestin Syndrome néphrotique S d Syndromes myéloprolifératifs él lifé tif Hémoglobinurie paroxystique nocturne T Traumatisme i majeur j __________________________ __________________________ __________________________ __________________________ __________________________ __________________________ __________________________ __________________________ __________________________ __________________________ Geerts WH et al. Prevention of venous thromboembolism. Chest 2008;133:381S-453S. 155-2 F O R M AT I O N C O N T I N U E F MO Q — 2 0 13- 2014 La santé de la femme — 13 et 14 février 2014 Les effets des hormones sur le risque de maladies thrombo-emboliques D Stéphanie Cloutier re Contraceptifs oraux _____________________________________ _____________________________________ y Risque associé à chaque médication dépend y Dose œstrogène utilisée _____________________________________ y Type de progestatif y Module l’effet prothrombotique de l’œstrogène _____________________________________ y Risque maximal dans premiers 3 mois _____________________________________ y Diminue ensuite p pendant p première année y Pour se stabiliser ad long terme… _____________________________________ _____________________________________ y Obésité augmente encore plus le risque y RR 2-24 X avec prise de CO _________ Contraceptifs oraux Contraception _________ Exemples Risque relatif (Ĺ) NA ĹĹ Alesse® Mini-Ovral® Triquilar/Triphasil® 3-4 Marvelon® M l ® Tri/Cyclen® 58 5-8 CO 1ère génération 50 mcg ethinylestradiol lynesterol ou norethisterone CO 2ième génération 30 mcg ethinylestradiol levonorgestrel ou norgestrel iè CO 3ième génération é é ti 20 mcg ethinylestradiol Desogestrel, gestodene ou norgestimate Anti androgènes Anti-androgènes Cyprotérone acétate drospirenone Timbre combiné CO Progestatif seulement DMPA injectable Stérilet levonorgestrel Anneau vaginal combiné _________ _________ _________ _________ _________ _________ 67 6-7 Diane 35® Yaz/Yasmin® _________ _________ Evra® 2 Micronor® non Dépo-Provera® ? Mirena® non _________ Nuvaring® ? _________ _________ _________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ F O R M AT I O N C O N T I N U E FM OQ — 2 0 1 3 -20 1 4 La santé de la femme — 13 et 14 février 2014 155-3 Les effets des hormones sur le risque de maladies thrombo-emboliques Dre Stéphanie Cloutier Hormonothérapie de remplacement Hormonothérapie remplacement ___________________________ ___________________________ ___________________________ Risque relatif (Ĺ) ___________________________ Comprimés C i é combinés bi é ou oestrogènes t è seuls Timbres combinés ou oestrogènes seuls Tibolone (Livial®)* 23 2-3 ___________________________ 1.2 (0.9-1.7) ___________________________ non ___________________________ Risque relatif plus faible mais risque de base plus élevé…âge… ___________________________ ___________________________ *Autres effets secondaires: AVC, néo sein Reconnaître la patiente à risque de thrombophilie p et p prescrire le bilan en conséquence ___________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ Thrombophilies héréditaires éé _____________________________________ y Déficits en anticoagulants naturels _____________________________________ y Protéine C y Protéine S y Antithrombine y Mutation facteur V Leiden y ou résistance protéine C activée (RPCa) y Mutation prothrombine G20210A Les anticorps antiphospholipides ne sont PAS héréditaires 155-4 _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ F O R M AT I O N C O N T I N U E F MO Q — 2 0 13- 2014 La santé de la femme — 13 et 14 février 2014 D Stéphanie Cloutier re Quels tests doitdoit-on demander? y Dosage y Protéine C y ATTENTION pas la protéine C activée Les effets des hormones sur le risque de maladies thrombo-emboliques _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ y Protéine S y Antithrombine o b e y Mutation facteur V Leiden _____________________________________ _____________________________________ y Mutation prothrombine G20210A _____________________________________ _____________________________________ Chez qui doitdoit-on faire ces tests ? _____________________________________ _____________________________________ y Patient avec ATCD TEV? y Dépistage familial? y Dépistage population générale? _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ Patient qui a présenté une TEV _____________________________________ _____________________________________ y TEV idiopathique idi thi chez h < 50 ans y TEV récidivante y Histoire Hi t i ffamiliale ili l y Site inhabituel y TEV chez jeune femme sous contraceptifs ou pendant grossesse _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ Aucune étude n’a démontré que les thrombophilies héréditaires augmentent le risque de récidive de TEV à l’arrêt des anticoagulants F O R M AT I O N C O N T I N U E FM OQ — 2 0 1 3 -20 1 4 La santé de la femme — 13 et 14 février 2014 _____________________________________ 155-5 Les effets des hormones sur le risque de maladies thrombo-emboliques Dépistage familial d’un déficit identifié é y PS, PS PC, PC AT - indiqué y Prophylaxie lors de situation à risque y V Leiden et mutation prothromine - controversé y Contre y Espérance de vie normale y Étiquette (anxiété,assurance) y Pour y Considérer une prophylaxie lors des risques Dre Stéphanie Cloutier _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ Population générale é é y Avant exposition à un facteur de risque y Doit-on tester toutes les femmes avant CO ? NON y nécessité de dépister 20 000 femmes pour prévenir 1 TEV y nécessité de dépister 500 000 femmes pour prévenir 1 embolie pulmonaire fatale y _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ Population générale é é _____________________________________ y Avant exposition à un facteur de risque _____________________________________ y Si ATCD familiaux de TEV? y OUI y Si 1 parent du 1er degré : RR 2 y Si 2 parents du 1er degré g : RR 4 _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ y Si thrombophilie connue dans la famille? y OUI _____________________________________ _____________________________________ 155-6 F O R M AT I O N C O N T I N U E F MO Q — 2 0 13- 2014 La santé de la femme — 13 et 14 février 2014 D Stéphanie Cloutier re Prescrire une prophylaxie non pharmacologique et pharmacologique de la maladie thrombo-embolique q veineuse le cas échéant Les effets des hormones sur le risque de maladies thrombo-emboliques _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ Introduction y Le de TEV estt hétérogène des patients L risque i d hété è au sein i d ti t hospitalisés pour condition médicale y Hospitalisation augmente le risque de 8 X y Presque tous les patients hospitalisés ont au moins 1 facteur de risque de TEV y 66 % des patients présentent 2 facteurs de risque y Difficulté y Estimer le risque individuel de chaque patient y Prophylaxie n’est n est prouvée efficace que chez les individus à risque élevé y Plusieurs modèles standardisés en développement Introduction y En chirurgie générale générale, le risque actuel de TEV est très différent du temps des premières études avec p standard héparine y Actuellement, risque probablement + élevé y Chirurgies plus extensives _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ y Chez gens plus âgés et avec plus de comorbidités y Utilisation chimiothérapie pré-op _____________________________________ y Durée hospitalisation post post-op op plus courte donc donc, durée prophylaxie plus courte y Quoique les techniques chirurgicales et _____________________________________ _____________________________________ d’anesthésie se sont améliorées… F O R M AT I O N C O N T I N U E FM OQ — 2 0 1 3 -20 1 4 La santé de la femme — 13 et 14 février 2014 155-7 Les effets des hormones sur le risque de maladies thrombo-emboliques Introduction Dre Stéphanie Cloutier _____________________________________ 9 th ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic therapy: Evidence-Based Guidelines. Chest 2012: 141, vol 2 suppl. _____________________________________ y Recommandations d’un panel d’experts en fonction _____________________________________ des évidences disponibles y Souvent plusieurs options possibles _____________________________________ y Place au jugement clinique; stratégie à adapter de façon individuelle y Grade des recommandations y PAS de recette magique _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ Population médicale _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ R d i Ch Recommandations Chest 2012 _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ 155-8 F O R M AT I O N C O N T I N U E F MO Q — 2 0 13- 2014 La santé de la femme — 13 et 14 février 2014 D Stéphanie Cloutier re Population médicale Les effets des hormones sur le risque de maladies thrombo-emboliques _____________________________________ y Population à risque élevée y Patients qui présentent 1 à 2 facteurs de risque y Selon leur importance relative y Modèles standardisés d’évaluation du risque en développement pour faciliter classification des patients _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ y Pas P encore validés lidé prospectivement i _____________________________________ y Outils disponibles dans les hôpitaux y Ordonnance pré-imprimée y Feuillet d’information Stratification risque TEV Padua Prediction Score •Étude de 1080 patients •60% risque q élevé •40% risque faible •En absence de prophylaxie •11% TEV, si risque élevé •0.3% 0 3% TEV TEV, si risque faible _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ http://www.ssvq.org/ htt // / pdf/GTTEV/TEV2.pdf df/GTTEV/TEV2 df _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ F O R M AT I O N C O N T I N U E FM OQ — 2 0 1 3 -20 1 4 La santé de la femme — 13 et 14 février 2014 155-9 Les effets des hormones sur le risque de maladies thrombo-emboliques Agents disponibles y Héparine Hé i standard t d d (HS) y 5000 UI sc q 8-12 heures y Héparine Hé i b bas poids id moléculaire lé l i (HBPM) Dre Stéphanie Cloutier _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ y Dalteparine 5000 U sc die y Enoxaparine E i 40 mg sc die di y Tinzaparine 2500-4500 UI sc die (selon poids) y Inhibiteurs du facteur X y Fondaparinux (Arixtra®) 2,5 mg sc die _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ y Méthodes mécaniques _____________________________________ y Bas compressif y Compression intermittente Agents disponibles Dans la littérature actuelle, il n’y pas d’évidence qui favorise une molécule par rapport à l’autre l autre y Efficacité y Coût-bénéfice Choix devrait se baser sur y Préférence du patient y Compliance y Facilité d’administration y Coût _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ Population chirurgicale _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ 155-10 F O R M AT I O N C O N T I N U E F MO Q — 2 0 13- 2014 La santé de la femme — 13 et 14 février 2014 Les effets des hormones sur le risque de maladies thrombo-emboliques D Stéphanie Cloutier re Population chirurgicale _____________________________________ y Même problématique pour identification des _____________________________________ patients à risque élevé y Modèles standardisés d’évaluation d évaluation du risque en _____________________________________ développement pour faciliter classification des patients _____________________________________ y Pas encore validés prospectivement _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ Facteurs de risque population chirurgicale y Type et durée chirurgie y Pas de définition stricte de chx mineure ou majeure y Niveau de risque du patient y Age y Autres facteurs de risque _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ y Type anesthésie y Générale > spinale ou péridurale _____________________________________ yS Soins i péri-opératoires éi é i y Mobilisation précoce y État hydratation _____________________________________ Chest 2008 Classification des patients _____________________________________ _____________________________________ Niveau de risque Description Faible Modéré Ch mineure Chx i chez h patient ti t mobile bil sans facteur de risque Plupart des patients ayant chirurgie générale, gynéco ou urologique ouverte pour maladie bénigne _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ Élevé Très Élevé Intervention majeure pour cancer _____________________________________ Présence de multiples facteurs de risque F O R M AT I O N C O N T I N U E FM OQ — 2 0 1 3 -20 1 4 La santé de la femme — 13 et 14 février 2014 155-11 Les effets des hormones sur le risque de maladies thrombo-emboliques Dre Stéphanie Cloutier _____________________________________ Recommandations Chest 2012 _____________________________________ http://journal.publications. htt //j l bli ti chestnet org/issue aspx? chestnet.org/issue.aspx? journalid=99&issueid= 23443&direction P 23443&direction=P _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ Chest 2012 _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ 155-12 F O R M AT I O N C O N T I N U E F MO Q — 2 0 13- 2014 La santé de la femme — 13 et 14 février 2014
