Analyse des incidents et accidents et TEV nosocomiale
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« Votre patient a souffert de TEV – que s’est-il passé? » Analyse des causes souches et TEV nosocomiale Artemis Diamantouros, Lynn Riley, Valentine Valenzuela, Bill Geerts Le 16 avril 2015 Welcome to our francophone attendees Bienvenue à nos participants francophones Hélène Riverin Conseillère en sécurité et en amélioration Safety Improvement Advisor Objectifs Au terme de cet appel, vous serez en mesure de : 1. 2. 3. Décrire le processus de l’analyse des causes souches (ACS) et de l’analyse par agrégat, de même que leur rôle en amélioration de la qualité Comparer et distinguer les diverses approches de collecte de données sur la TEV nosocomiale Identifier une approche d’amélioration de la sécurité des patients qui conviendra à votre établissement Nos conférenciers aujourd’hui Bill Geerts Lynn Riley Artemis Diamantouros Valentine Valenzuela Ordre du jour 1. 2. 3. Bref survol de l’analyse des causes souches Mesurer la performance par rapport à la prévention de la TEV Utiliser l’ACS pour améliorer la qualité de la prévention de la TEV Analyse des causes souches (parfois appelée analyse des incidents et accidents) Lynn Riley, RN ISMP Canada ISMP Canada ISMP Canada est un organisme sans but lucratif indépendant voué à la réduction des préjudices évitables causés par les médicaments. Notre objectif consiste à créer des systèmes fiables et sécuritaires de gestion des médicaments, quel que soit l’environnement. www.ismp-canada.org www.cmirps-scdpim.ca ISMP Canada Comment pouvons-nous efficacement analyser les incidents et accidents? Cadre canadien d’analyse des incidents (CCAI) 2012 Mise à jour du Cadre de travail canadien sur l’analyse des causes souches (ACS) de 2006 • Conçu conjointement par l’ICSP, ISMP Canada, Saskatchewan Health, Patients pour la sécurité des patients du Canada (un programmme de l’ICSP dirigé par les patients) avec l’aide de from Paula Beard, Carolyn Hoffman et Micheline Ste-Marie • What happened? Gather information Analyze information Why did it happen? Identify contributing factors What can be done to reduce the likelihood of recurrence? What has been learned? Develop and prioritize recommended actions Implement, Evaluate, Share Learning Le continuum de gestion des incidents Méthodes d’analyse des accidents Analyse des accidents individuels • • Analyse d’un accident unique visant à identifier les facteurs contributifs reliés aux systèmes sous-jacents Comprend une analyse exhaustive et une analyse concise de l’accident Analyse par agrégat • Analyse d’un ensemble de rapport comprenant des facteurs communs pré-définis dans le but d’atteindre un objectif précis Stratégies d’analyse qualitative décrites dans le Cadre canadien d’analyse des incidents et accidents Analyse par agrégat: Analyse d’un ensemble de rapports comprenant des facteurs communs pré-définis dans le but d’atteindre un objectif précis Examen de plusieurs événements à la fois plutôt qu’un seul en les regroupant par thèmes (de composition ou d’origine) Échelle de gravité nulle, basse ou modérée du préjudice (ou échappées belles) Génère d’utiles connaissances organisationnelles et/ou systémiques que d’autres méthodes ne peuvent fournir Incident Analysis Collaborating Parties. Canadian Incident Analysis Framework. Edmonton, AB: Canadian Patient Safety Institute; 2012. Incident Analysis Collaborating Parties are Canadian Patient Safety Institute (CPSI), Institute for Safe Medication Practices Canada, Saskatchewan Health, Patients for Patient Safety Canada (a patient-led program of CPSI), Paula Beard, Carolyn E. Hoffman and Micheline Ste-Marie. Dans le cadre d’un programme d’amélioration continue de la qualité L’analyse par agrégat peut contribuer à deux étapes cruciales du processus d’amélioration continue : - Identifier les secteurs d’amélioration à haut impact Faciliter le développement de systèmes efficaces et d’amélioration du processus Deux approches complémentaires Analyse quantitative (« les chiffres ») - - Résume les données sur les accidents liés à la médication Statistiques descriptives (comme des tableaux de distribution de la fréquence) Analyse qualitative (« les anecdotes ») - Analyse de données narratives (« les anecdotes ») Méthodes de recherche qualitative Analyse des accidents individuels et par agrégat Survol des stratégies d’analyse des incidents médicamenteux idual Incident Analysis Qualitative ulti-Incident uantitativeAnalysis Analysis Analysis omprehensive & Concise) Medication Incident Data Analyse par agrégat : un processus en 7 étapes Résumé Analyse par agrégat : Analyse des champs de données réservés aux anecdotes dans un groupe de rapports impliquant un facteur commun prédéfini Maximise l’efficacité de l’analyse (analyse un seul groupe d’accidents à la fois) Processus en 7 étapes Ateliers de l’ISMP Canada 20 mai 2015 Atelier d’analyse par agrégat – Toronto 22 mai, 2015 Cadre d’analyse des incidents : Atelier “former les formateurs” (PESP - Canada) - Thunder Bay (Ontario) 11 et 12 juin 2015 ACS et AMDE dans la pratique pharmaceutique - Toronto Faites la demande pour un atelier personnalisé d’ACS/d’analyse des incidents et accidents en anglais ou en français à [email protected] Tools L’auto-évaluation Hospital Self-Assessment for Anticoagulant Safety (HSASAS) sert à : Sensibiliser aux pratiques exemplaires en matière de sécurité des anticoagulants Établir une base de référence pour les efforts déployés à l’hôpital pour améliorer la sécurité de l’utilisation des anticoagulants et à évaluer les progrès dans le temps de ces stratégies et de ces pratiques. https://mssa.ismp-canada.org/hsasas Nous vous invitons à déclarer les accidents liés à la médication Déclaration par les professionnels de la santé https://www.ismp-canada.org/err_report.htm Déclaration par les consommateurs www.safemedicationuse.ca/ Merci Lynn Riley [email protected] 2. Mesurer la performance par rapport à la prévention de la TEV Bill Geerts, MD, FRCPC Consultant en thromboses, Sunnybrook Health Sciences Centre; Professeur de médicine, Université de Toronto; Chef national, prévention de la TEV, Soins de santé plus sécuritaires maintenant! Évaluation du succès des programmes de prévention de la TEV Essentielle pour mesurer l’effet des travaux liés à la sécurité des patients et l’amélioration de la qualité Deux types de résultats : 1. Mesure de processus – pourcentage de patients à risque de TEV qui reçoivent la thromboprophylaxie appropriée 2. Mesures cliniques – TPV, EP, complications Avantages associés à l’observance de la vérification Simple, rapide, peu coûteuse Peut être effectuée à l’aide des dossiers pharmaceutiques informatisés Application de règles normalisées d’éligibilité et d’options de thromboprophylaxie acceptables Possibilité de vérifier l’hôpital au complet Possibilité de comparer les unités/services dans le temps Possibilité de se comparer à d’autres établissements Prophylaxie appropriée* par groupes d’unité Genre d’unité Nombre total de patients 2012 2013 2014 2015 Nombre de patients exclus Prescription de la prophylaxie appropriée Prophylaxie indiquée 2012 2013 2014 2015 2012 2013 2014 2015 2012 221 233 223 199 Toutes les unités de chirurgie 46 30 37 57 175 203 186 142 207 187 210 209 Toutes les unités 54 43 63 72 44 42 51 48 11 Toutes les unités majeures de soins intensifs 472 462 484 456 111 Toutes les unités de soins de courte durée 6 9 13 2013 2014 2015 86 % 93% 96% 90% 153 144 147 137 78 % 90% 87% 92% 33 94 % 94% 98% 91% médicales 79 36 42 35 109 142 361 383 375 314 301 351 (83%) (92%) 347 286 (93%) (91%) *définie comme conforme aux politiques de Sunnybrook Limites associés à l’observance de la vérification Portée habituellement limitée (unité/service unique) Habituellement, portrait du soin pris à un moment précis La vérification ne se porte habituellement que sur la prophylaxie « optimale », mais plutôt sur « n’importe quelle » ou « une prophylaxie sur la liste » Si la politique locale n’est pas optimale, la conformité peut ne pas mener à de meilleurs résultats Substitut aux résultats d’importance clinique Vise souvent le mauvais auditoire p.ex., infirmières ou pharmaciens plutôt que les prescripteurs Impact discutable sur le personnel soignant Évaluation du succès des programmes de prévention de la TEV Il est essentiel de mesurer l’impact sur la sécurité des patients et l’amélioration de la qualité Deux genres de résultat : 1. Mesure des processus – pourcentage de patients à risque de TEV qui reçoivent la thromboprophylaxie appropriée 2. Mesures cliniques – TPV, EP, complications Méthodologie des vérifications portant sur les résultats cliniques 1. 2. 3. Données rétrospectives provenant des dossiers médicaux Recherches prospective de cas en temps réel Recherche de cas en temps réel + rétroaction Deux types de vérification de la TEV nosocomiale en temps réel 1. Tous les événements (étude scientifique) - prend beaucoup de temps 2. Événements représentatifs (initiative d’amélioration de la qualité) 2 1 Limites associés à la vérification des résultats cliniques (TEV) Difficulté à retracer tous les cas de TEV nosocomiale La recherche des cas, l’examen des détails et l’analyse de la cause souche exigent beaucoup de ressources Beaucoup de cas de TEV nosocomiale surviennent après le congé Relativement peu de cas par unité – peut ne pas être impressionné par les résultats Approche de Sunnybrook 1. 2. 3. Données rétrospective provenant des dossiers médicaux Recherche prospective de cas en temps réel Recherche de cas en temps réel et commentaires Essayer de trouver autant de cas symptomatiques confirmés de TEV nosocomiale que possible Essayer de les trouver aussi vite que possible après le diagnostic Effectuer une analyse des causes souches sur ces cas Tous les cas identifiés de TEV nosocomiale sont versés dans une base de données Rétroaction rapide auprès de l’équipe de soins si la thromboprophylaxie n’était pas optimale Amélioration de la qualité de la TEV en temps réel 3. Utiliser l’ACS pour améliorer la qualité de la prévention de la TEV Val Valenzuela, RN Infirmière spécialisée en thrombose, Sunnybrook HSC Artemis Diamantouros, BScPhm, PhD Pharmacienne en transfert de connaissances, Sunnybrook HSC; Coordonnatrice nationale, prévention de la TEV, Soins de santé plus sécuritaires maintenant! Méthodologie Recherche des cas: liste provenant de l’imagerie médicale de cas positifs de débit sanguin dans les jambes + service quotidien de thromboembolie Cas : symptomatiques, cas confirmés de TVP ou d’EP plus de deux jours après l’admission et moins de deux mois après le congé Analyse normalisée des causes souches des facteurs contributifs et de causalité Le patient a-t-il reçu la thromboprophylaxie appropriée, selon la politique de Sunnybrook? 1. TEV potentiellement évitable : rétroaction écrite auprès de l’équipe de soins du patient 2. TEV « non évitable » : inscrire dans la base de données de la TEV nosocomiale TVP/EP nosocomiale symptomatique (de plus de deux jours avant l’admission à deux mois après le congé) Exclusions :extrémités supérieures, abdomen, SNC, incident Analyse des causes racine (facteurs contributifs et de causalité) Thromboprophylaxie appropriée* Thromboprophylaxie suboptimale* (= potentiellement évitable) Inscrire dans la base de données Apporter de la rétroaction à l’équipe de soins Revoir la politique et les lignes directrices liés à la TEV * selon la politique et les lignes directrices sur prophylaxie de la TEV de TVP/EP nosocomiales, 2011-2014 (n = 198; 4,7/mois) Analyse des causes souches Thromboprophylaxie appropriée* (133 = 67 %) Thromboprophylaxie suboptimale* (= potentiellement évitable) (65 = 33 %) 1,5/mois Inscrire dans la base de données Revoir les politiques et lignes directrices liés à la TEV Apporter de la rétroaction à l’équipe de soins * selon la politique et les lignes directrices sur la prophylaxie de la TEV de Sunnybrook TEV nosocomiale par Mois (2011-2014) 12 10 8 6 4 2 0 Total/mois : 15 12 13 10 12 14 20 29 26 16 18 13 TEV nosocomiale par Unité de soins (2011-2014) 12 10 8 6 4 2 0 Total/unité de soins : 3 1 2 4 14 1 5 18 38 23 2 2 3 0 2 3 21 33 5 1 1 5 3 6 0 2 TEV nosocomiale par service clinique (2011-2014) 12 10 8 6 U-VTE 4 P-VTE 2 0 Total/service clinique: 3 1 0 0 18 48 16 1 17 1 0 24 0 0 28 2 3 5 1 1 0 22 7 0 TEV nosocomiale par service clinique (2011-2013) 1.6% 1.4% Services avec > 1000 admissions 1.2% 1.0% 0.8% 0.6% 0.4% 0.2% 0 Gyn ChiGen Chir NS Ortho Trauma OncMed ChiCar MedG Cardio Adm. 1 036 3 148 1 536 1 757 2 066 2 852 1 285 8 761 2 591 31 106 TEV noso. 14 37 15 13 15 14 2 10 0 137 1,35 % 1,18 % 0,98 % 0,74 % 0,73 % 0,49 % 0,16 % 0,11 % 0 0,44 % TEV nosocomiale potentiellement évitable 65 cas potentiellement évitables de TEV nosocomiale, de juillet 2011 à décembre 2014 22 (34 %) 18 (28 %) 15 (23 %) 4 (6 %) 3 (5 %) 2 (3 %) 4 (6 %) Limites associés à ce type de vérification de la TEV nosocomiale Sous-estime les véritables taux de TEV nosocomiale - OK : nous ne cherchons pas à cerner tous les cas Exige beaucoup de temps pour trouver un nombre « raisonnable » de cas - de 30 à 60 minutes par semaine Avantages à ce type de vérification de la TEV nosocomiale Identifie les résultats pertinents en termes cliniques (« patients ayant vraiment subi un préjudice ») Jette un aperçu qui ne pourrait être vu avec d’autres méthodes de vérification Rétroaction en temps réel (l’équipe de soins connaît/ se souvient du patient) Complément aux vérifications de conformité Peut inciter à modifier les politiques et les lignes directrices Mrs. Jones. Messages à retenir L’analyse des causes souches est un puissant outil d’amélioration de la qualité - Accidents individuels - Par agrégat L’ACR s’utilise aussi amélioration de la qualité de la prévention de la TEV Apporte un aperçu unique sur les soins et peut contribuer à changer la culture Gardez le moral – on peut vaincre les caillots! « Prendre le pouls » - Sondage Directives pour télécharger le certificat 1 4 2 3 5 9 8 Merci! Questions, commentaires, suggestions? Comment Soins de santé plus sécuritaires maintenant! peut-il vous venir en aide? Artemis Diamantouros 416-480-6100, poste 3654 Courriel : [email protected] Bill Geerts Courriel : [email protected]
