les dyspnees - ceil@univ

Cours du module des urgences 6éme année de médecine
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LES DYSPNEES
Pr R.AOUAMEUR
Service anesthésie réanimation et urgences
EPH BOLOGHINE IBN ZIRI
• GENERALITES -DEFINITION
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« Inconfort, difficulté respiratoire survenant pour
un niveau d’activité usuelle n’entraînant
normalement aucune gêne ».
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• Sensation subjective :
Soit une augmentation du travail respiratoire
(BPCO, pneumopathie interstitielle, maladie
neuromusculaire)
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Soit une soif d’air ou une impression de
suffocation( insuffisance cardiaque congestive)
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1 Schwartzstein RM, Qualities of respiratory sensation. In: Adams L, Guz A editors.
Respiratory sensation. New York: Marcel Dekker; 1996. p. 125-54.
- Motif de consultation très fréquent parfois
banalisée .
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- Mode révélateur de plusieurs pathologies : ORL,
pneumologiques, cardiologiques,
neurologiques.
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- Toujours faire la différence entre dyspnée aiguë
(d’apparition récente, brutale, aggravation rapide)
et dyspnée chronique( ancienne, lente,
progressive, .
Distinguer la dyspnée de l’insuffisance
respiratoire:
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● une dyspnée peut s’observer en l’absence
d’insuffisance respiratoire, par exemple dans
l’anémie aiguë ;
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● une insuffisance respiratoire peut survenir sans
dyspnée, par exemple au cours d’un
coma.
• EVALUATION CLINIQUE
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Interrogatoire : temps essentiel, bien conduit
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Etiologies essentielles à rechercher
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Investigations diagnostiques adaptées selon
chaque cas
Prise en charge rapide
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INTERROGATOIRE
• Recueil des antécédents du patient
Cardiaques
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Respiratoires
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Facteurs de risque de maladie thromboembolique
ou d’athérosclérose
Mode d’apparition quelques jours ou plusieurs
mois
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Evolution de façon spontanée ou sous traitement,
paroxysmes
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Signes associés ( toux, expectoration, douleurs
thoraciques, hémoptysies, prise de poids )
Recherche des expositions environnementales,
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Professionnelles
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Tabagisme
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Médicamenteuses
Prise de toxiques
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Facteurs déclenchants: (pneumallergène =
asthme, écart de régime hydrosodé = insuffisance
cardiaque)
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Variabilité dans le nycthémère : exemple
aggravation nocturne = asthme, insuffisance
cardiaque gauche
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Une influence positionnelle:
Orthopnée :aggravation en position couchée(
insuffisance cardiaque, atteinte diaphragmatique
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Platypnée: aggravation en position assise ou debout
=shunt droit- gauche intrapulmonaire (malformation
artérioveineuse) ou intracardiaque ( foramen ovale
perméable)
Trépopnée: dyspnée de décubitus latéral d’un sel
coté ( épanchement pleural, obstruction bronchique
unilatérale)
• QUANTIFICATION DE LA DYSPNEE
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Appréciée par l’interrogatoire
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Echelles de dyspnée
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Surtout pour dyspnée chronique
• Questionnaires standardisés évaluant le
retentissement de la dyspnée sur les activités
quotidiennes=subjectifs:
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Classification de la NYHA: insuffisance cardiaque, HTAP=
retentissement fonctionnel de l’activité physique, la plus
utilisée
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Echelle de Medical Research Council (MRCscale)
Évalue les effets de la dyspnée sur les activités quotidiennes
• Echelles permettant d’évaluer une dyspnée à
un moment précis (par exemple après d’un test de marche
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de 6 mn)
Echelle de BORG
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• Qualité de vie des insuffisants respiratoires
chroniques
Presque tous les jours de la semaine
Plusieurs jours par semaine
Quelques jours par mois …
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• Score de BODE pour les patients avec BPCO
Marqueur pronostic
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• EXAMEN CLINIQUE
Examen physique
FR < 15 bradypnée, >25 tachypnée
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Ventilation minute :quantité d’air inhalé par mn:
polypnée, hypopnée
Dyspnée inspiratoire, expiratoire
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Dysrythmies respiratoires, dyspnée à rythme
particulier
Asymétrie de l’amplitude thoracique
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Une déformation thoracique
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Auscultation thoracique( sibilants, crépitants,
ronchi…)
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Signes d’insuffisance cardiaque droite ou gauche
Signes cliniques extra thoraciques( hippocratisme
digital, fièvre , altération de l’état général…)
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Tout ceci va faire la différence entre dyspnée
aigue et dyspnée chronique ,
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Ce qui conduit à une stratégie de prise en charge
diagnostique distincte
• DYSPNEES AIGUES
Motif fréquent de consultation en urgence d’apparition récente, brutale, aggravation
rapide
-
Principales causes de dyspnées aiguës.
Obstruction des voies aériennes
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Corps étranger
Œdème laryngé
Obstruction tumorale des voies aériennes supérieures (cancer ORL, goitre endothoracique)
Épiglottite, laryngite aiguë
Dysfonction des cordes vocales
Asthme
Exacerbation aiguë d'une bronchopneumopathie chronique obstructive
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Infection pulmonaire
Œdème pulmonaire lésionnel, SDRA
Exacerbation aiguë d'une pneumopathie infiltrante diffuse
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Pneumopathies
Embolie pulmonaire
Pneumothorax
Pleurésie
Atélectasie aiguë (corps étranger chez l'enfant)
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Amputation vasculaire et/ou aérienne pulmonaire
Maladies cardiaques
Péricardite, tamponnade
Insuffisance cardiaque
Trouble du rythme
Anémie, acidoses métaboliques
Dyspnées aiguës d'origine neurologique, psychogène
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• Stratégie diagnostique
Recherche de signes de gravité clinique= mise en
jeu du pronostic vital
Signes d’insuffisance respiratoire aigue:
Cyanose, sueurs, polypnée ou bradypnée, un
tirage des muscles respiratoires accessoires,
battement des ailes du nez,
asynchronisme thoraco abdominal,
respiration abdominale,
désaturation en O2
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Signes de retentissement hémodynamique
Tachycardie, signes de choc , signes d’insuffisance
ventriculaire droite
Retentissement neuropsychique
Auscultation permet de distinguer différentes
étiologies:
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• Examens complémentaires de première
intention: systématiques
Radiographie pulmonaire
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ECG
Gaz du sang élimine une cause métabolique,
apprécient la sévérité de l’hypoxémie et l’état
d’épuisement respiratoire
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• Examens complémentaires de seconde intention
Scanner thoracique avec et sans produit de
contraste
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Échocardiographie
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Fibroscopie bronchique
• Marqueurs biologiques intérêt diagnostiques:
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BNP, NT-proBNP
Un taux élevé en l’absence d’obésité, d’anémie,
d’insuffisance rénale,> 500pg/ml pour BNP ou
>1800pg/ml pour pro-BNP = insuffisance cardiaque
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D.Dimères dans la stratégie de prise en charge de
l’embolie pulmonaire
Taux < 500ng/ml élimine le diagnostic d’embolie
pulmonaire aune spécifité faible
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Arbre décisionnel. Algorithme d'une insuffisance cardiaque en fonction du taux de
peptide natriurétique (BNP)
• Situations particulières
Sujet âgé:
Consultent tardivement , tableau atypique:
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– Si pneumopathie infectieuse, parfois signes
extracardiaques ( confusion, troubles digestifs) pas
de tachycardie, fièvre ni d’hyperleucocytose
– Si insuffisance cardiaque chez plus de 75ans:
« asthme cardiaque » le plus souvent due à une
dysfonction cardiaque diastolique due à un défaut
de remplissage ou un trouble de relaxation
Grossesse
Femme normale est dyspnéique
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Embolie pulmonaire à rechercher si dyspnée
anormale
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Pathologies des cardiopathies gauches, HTAP
peuvent être retrouvées
Immunodépression
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Toujours évoquer une étiologie infectieuse, même
en l’absence de fièvre, ou d’images radiologiques
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Fibroscopie bronchiques pour la recherche de
germes si pas de contre indication
• DYSPNEE CHRONIQUE
Principales causes de dyspnées chroniques.
Maladies pulmonaires chroniques associées à un trouble ventilatoire obstructif
Bronchopneumopathie chronique obstructive
Asthme
Bronchectasie
Bronchiolite
Maladies pulmonaires chroniques associées à un trouble ventilatoire restrictif
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Pneumopathie interstitielle diffuse
Déformation de la cage thoracique et pathologie pleurale
Pathologie neuromusculaire et diaphragmatique
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Maladie thromboembolique
Hypertension artérielle pulmonaire
Syndrome hépatopulmonaire
Shunt droite-gauche intrapulmonaire
Anomalies du transport de l'hémoglobine
Anémie chronique
Taux élevé de carboxyhémoglobine
Méthémoglobinémie toxique ou congénitale
Dyspnée d'autres origines
Acidose métabolique
Déconditionnement à l'effort
Obstruction des voies aériennes supérieures
Syndrome obésité-hypoventilation
Dyspnées psychogènes
Syndrome d'hyperventilation
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Maladies vasculaires pulmonaires
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Insuffisance cardiaque congestive quelle qu'en soit sa cause
Valvulopathie
Atteinte péricardique
Arythmie
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Maladies cardiaques chroniques
• Stratégies diagnostiques
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Si dyspnée dans le cadre d’une maladie
respiratoire chronique connue = facile
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Si isolée plus difficile
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• Examens de 1ère intention de façon
systématique:
Radiographie du thorax systématique
Exploration fonctionnelle respiratoire permet de
faire la distinction entre les syndromes obstructifs
et restrictifs et les troubles de la diffusion alvéolocapillaire
Un ECG
Une échocardiographie
Un bilan biologique peut être utile: FNS
(polyglobulie ,anémie,) , bilan rénal ou
hépatique…
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Arbre décisionnel. Apport des explorations fonctionnelles respiratoires pour le diagnostic
étiologique des dyspnées chroniques en rapport avec une maladie pulmonaire.
VEMS : volume expiré maximal en 1 seconde ; CV : capacité vitale ; CPT : capacité pulmonaire totale ; TVR : trouble ventilatoire restrictif ; CVF : capacité vitale forcée ; TVO : trouble ventilatoire
obstructif ; DLCO : diffusion du monoxyde de carbone ; VA : volume de distribution alvéolaire ; KCO : DLCO/VA ; BPCO : bronchopneumopathie chronique obstructive
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• Examens de 2éme intention
Scanner thoracique en cas de trouble de
diffusion alvéolo capillaire non expliquée
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fibroscopie bronchique
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Evaluation spécifique des muscles respiratoires
Les gaz du sang au repos et à l’effort
Une échocardiographie avec épreuve de
contraste si HTAP
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Test de marche de 6mn on évalue la dyspnée, FC
SaO2 en début et à la fin du test et la plus grande
distance parcourue
Si pas d’étiologie =épreuve d’effort
cardiopulmonaire
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Arbre décisionnel. Algorithme diagnostique en cas de dyspnée chronique
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• Quelques situations particulières
Syndrome obésité hypoventilation alvéolaire
Def: hypoventilation alvéolaire( PaO2 <70mmhg
PaCO2 ≥ 45 mm Hg ) avec obésité IMC >30kg/m2
sans pathologie respiratoire sous jacente
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Due à 3 phénomènes: :
contrainte de l’obésité sur le système respiratoire,
Dysfonctionnement des centres respiratoires
Répétition d’apnées de longue durée ,obstructives au
cours du sommeil
Syndrome d’hyperventilation
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Jeune femme avec hyperventilation sans cause organique évidente avec un grand nombre de
symptômes qui évoluent dans un contexte d’anxiété , reste un diagnostic d’élimination.
• CONCLUSION
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La stratégie diagnostique est différente si dyspnée
aigue ou chronique.
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L’interrogatoire est un temps essentiel au diagnostic
et permet de diriger le diagnostic de façon
adéquate.
L’évaluation clinique de la dyspnée nécessite
l’utilisation d’échelles développées pour quantifier
au mieux l’intensité de cette dyspnée .