Janvier 2004 - J. Thiébot ORBITE I. ANATOMIE II. RADIOLOGIE STANDARD III. TDM IV. IRM V. ECHOGRAPHIE VI. PATHOLOGIE VII. CORPS ETRANGER VIII. VOIES LACRYMALES Page 1 sur 18 Janvier 2004 - J. Thiébot L'exploration radiologique de l'orbite est fréquemment demandée par médecins, ophtalmologues, neurologues, urgentistes, à la recherche d’un traumatisme, d'une tumeur, d'une malformation expliquant un trouble visuel. L’imagerie TDM et IRM sont les outils indispensables. I. ANATOMIE Orbites : cavités symétriques entre étage antérieur du crâne et massif facial Pyramides quadrangulaires, à grand axe oblique, en arrière et en dedans ⇒ ⇒ ⇒ ⇒ Toit : os frontal et petite aile sphénoïdale Plancher : maxillaire supérieur et os zygomatique Paroi latérale : frontal, zygoma, grande aile sphénoïdale Paroi médiale : ethmoïde (planum), os lacrymal (unguis), sphénoïde en arrière Contenu : ⇒ Globe oculaire, prolongé par le nerf optique qui définit l'axe du cône musculoaponévrotique ⇒ Muscles en quadrants : supérieur inférieur, latéral, médial, ainsi que les muscles obliques et le releveur de la paupière. ⇒ Comblement par de la graisse (++) ⇒ La glande lacrymale est à l'angle supéro-externe Les voies de passage : ⇒ Canal optique : nerf optique et artère ophtalmique ⇒ Fissure orbitaire supérieure (fente sphénoïdale) : III, IV, frontal, lacrymal, nasal et veines ophtalmiques ⇒ Fissure orbitaire inférieure communiquant avec l'espace ptérygo-maxillaire Page 2 sur 18 Janvier 2004 - J. Thiébot L’orbite, vue antérieure L’anneau tendineux commun et les insertions des muscles droits du globe oculaire Page 3 sur 18 Janvier 2004 - J. Thiébot Eléments vasculo-nerveux traversant la fissure orbitaire supérieure et le canal optique Situation du globe oculaire dans l’orbite Page 4 sur 18 Janvier 2004 - J. Thiébot Vue supérieure des muscles du globe oculaire Coupe verticale des fosses nasales et de l’orbite Page 5 sur 18 Janvier 2004 - J. Thiébot II. RADIOLOGIE STANDARD L'exploration radiologique de l'orbite s'est simplifiée du fait de l'apport du TDM et de l'IRM. Clichés de face : bilatéral et symétrique ⇒ Soit Face haute OM - 25 ⇒ Soit Face OM - 50 (blondeau - plancher d'orbite) le plus utile Le profil est utile pour le bilan initial, les corps étrangers. Il visualise la région chiasmatique et sellaire. Il superpose les 2 orbites. Au total : Deux clichés standards Face et Profil (pas toujours indispensables) Page 6 sur 18 Janvier 2004 - J. Thiébot Page 7 sur 18 Janvier 2004 - J. Thiébot III. TDM Examen idéal pour l’orbite ⇒ analyse bien l'os ⇒ analyse bien les tissus ⇒ souvent complété par l'étude de l'ensemble du crâne (fréquence des pathologies associées) Technique d’acquisition ⇒ topogramme de profil ⇒ en décubitus dorsal ⇒ détermination du plan de coupe axial : Plan neuro oculaire (PNO) aligne cristallin + nerf optique + canal optique, incliné de 10° vers l’avant et le bas par rapport à Virchow PNO = 0M - 15 environ (PNO ~ plan du palais osseux) ⇒ partie inférieure de la clinoïde et milieu orbitaire ⇒ coupes classiques jointives 3mm, ou mieux 1,5mm ⇒ acquisition volumique spiralée : le volume couvre l’ensemble de l’orbite, filtre standard moyen, épaisseur fine (0,6) avec pitch de 1 (jointif sans chevauchement) ou serré (chevauchement avec avancée de 0,3) ⇒ champ d’acquisition de 15cm environ Lecture des coupes ⇒ le plan axial est privilégié ⇒ les coupes fines évitent les effets de volume partiel ⇒ lecture des images avec double fenêtre L 40 W 100 / L 0 W 500 par exemple ⇒ images zoomées et lecture symétrique D-G Reconstruction 3D ⇒ l’acquisition volumique permet la relecture automatique dans n’importe quel plan frontal / sagittal (intérêt dans les fractures et les malformations) ⇒ l’acquisition frontale directe est difficile (hyper extension du patient, artéfacts dentaires) et remplacée par l’acquisition volumique Page 8 sur 18 Janvier 2004 - J. Thiébot L’injection de contraste iodé ⇒ fréquemment nécessaire ⇒ en injection classique manuelle (ou automatique 1 à 2cc/kg) ⇒ rehausse les processus tumoraux, infectieux ou vasculaires Irradiation ⇒ l’œil (cristallin) est sensible aux rayons X ⇒ une cataracte radio induite apparaît pour 1 000 mGy ⇒ un examen TDM délivre environ 40mGy ⇒ réduire la dose avec les paramètres "Low dose" notamment en pédiatrie Résultats En axial : sur une coupe passant par le plan du nerf optique En avant : le globe oculaire avec le médiastin dense à sa partie antérieure En arrière : la graisse orbitaire qui remplit la cavité rétro-oculaire, est hypodense ; elle constitue un contraste naturel pour le nerf optique ⇒ le nerf optique contenu dans la graisse orbitaire a parfois un trajet sinueux. Il est mobile avec les mouvements du globe oculaire (fenêtre L 0 W 400). Il mesure 5mm ⇒ les muscles droits médial, latéral, externes sont bien visibles ⇒ les droits supérieurs et inférieurs sont mal analysés sur les coupes axiales ⇒ le canal optique est bien analysé ⇒ l’indice oculo-orbitaire peut être étudié (cf. schéma) En coronal : étude des parois osseuses supérieure et inférieure ⇒ images des 4 muscles sans l’orbite ⇒ coupe du nerf optique Rappel des densités classiques vitré / globe oculaire muscles graisse orbitaire 0 - 10 UH 40 - 50 UH - 80 - 100 UH Page 9 sur 18 Janvier 2004 - J. Thiébot Page 10 sur 18 Janvier 2004 - J. Thiébot Page 11 sur 18 Janvier 2004 - J. Thiébot IV. IRM Examen non irradiant, idéal également pour l’orbite et le crâne. Supérieure au TDM pour certaines lésions vasculaires (hémorragies, mélanome…). La finesse des coupes est moindre, l’os est mal analysable Artéfacts - Contre-indications ⇒ la présence de corps étrangers métalliques est une contre indication ⇒ les mouvements oculaires sont sources d’artéfacts ⇒ amalgames dentaires et prothèse déforment l’image ⇒ artéfacts dus à la saturation de graisse ⇒ pigments de certains fards à paupières gênent Technique ⇒ l’antenne tête classique est utilisée pour l’étude des 2 orbites et du crâne ⇒ antennes de surface (10 - 12 cm) disponibles pour étude superficielle ou d’un globe ⇒ repérage dans les 3 plans pour positionner les séquences (en PNO axial) • Plan axial indispensable (axe du nerf optique) Plan coronal complémentaire (chiasma) Plan sagittal oblique (axe du nerf optique) • Séquences classiques Spin echo T1 TR et TE courts Spin echo T2 TR et TE longs Spin echo densité de protons • L’injection de Gadolinium est souvent utile • Les séquences avec saturation de graisse sont souvent utilisées (avec ou sans Gadolinium) • Coupes d’épaisseur 3 ou 2mm Matrice élevée Champ rectangulaire (21cm) Page 12 sur 18 Janvier 2004 - J. Thiébot Résultats : identiques au scanner avec quelques particularités ⇒ La graisse orbitaire est très hyper T1 et peut gêner surtout après injection de Gadolinium (Blanc et Blanc) ⇒ La saturation de graisse rend gris la graisse, comme le nerf optique qui se confond ⇒ Le globe oculaire est identique à l’eau en T1 et T2 La paroi du globe (cornée) prend fortement mais finement le Gadolinium ⇒ Rappelons les principaux signaux Hyper T1 de la graisse / sang / mélanine / Gadolinium Hyper T2 de l’eau / mélanine / sang parfois Page 13 sur 18 Janvier 2004 - J. Thiébot V. ECHOGRAPHIE Couramment utilisée par l’ophtalmologiste, plus rarement par le radiologue ⇒ Echographie B ⇒ Doppler ⇒ Echo Doppler avec sonde crayon ou sonde barrette 7,5 MH Indiquée pour étude : ⇒ du globe oculaire (hémorragie, mélanome, décollement de rétine, bilan oculaire, tumeur…) ⇒ des malformations (chez l’enfant) ⇒ des tumeurs de l’orbite Bonne résolution spatiale et tissulaire ⇒ technique peu invasive, peu coûteuse ⇒ non irradiante ⇒ très utile dans l’étude du globe oculaire Plus difficile et insuffisante ⇒ pour étudier calcifications ⇒ pour l’extension lésionnelle ⇒ pour la région rétro-orbitaire Page 14 sur 18 Janvier 2004 - J. Thiébot VI. PATHOLOGIE L'examen est fonction de signes cliniques précis : ⇒ Baisse de l'acuité visuelle uni ou bilatérale ⇒ Exophtalmie ⇒ Traumatisme Les traumatismes orbitaires ⇒ Fréquents : choc direct (coupe de poing), AVP… ⇒ Le bilan recherche une complication orbitaire ou oculaire, et étudie les structures osseuses mais aussi le nerf, le globe... • Deux clichés standards face et profil • TDM axial et coronal +++ (sans injection) (acquisition volumique) Rappelons que le toit et le plancher ne sont bien visibles qu'en coupes coronales Les corps étrangers (cf. VII) Les tumeurs du globe oculaire ⇒ Elles sont bien vues à l’examen du fond d’œil et à l’échographie du globe ⇒ Le TDM (ou IRM) fait le bilan d'extension de ces lésions vers le nerf optique et/ou l'encéphale (Deux lésions fréquentes : rétinoblastome de l'enfant, mélanome choroïdien de l'adulte) Les masses orbitaires ⇒ Elles sont bien étudiées au TDM, axial et coronal, avec injection de contraste. Ceci permet de distinguer les lésions intraorbitaires, tumeurs du nerf optique, malformations vasculaires, des lésions venant des structures adjacentes (os, fosses nasales, tumeurs ORL) ⇒ L'IRM est un examen plus sensible Les processus inflammatoires ⇒ Bilan de sinusites compliquées, d'extension de lésions vers l'orbite, notamment chez l'enfant ⇒ Nécessité d'un scanner parfois en urgence avec recherche d’abcès Les processus malformatifs ⇒ Le bilan est anatomique et relève de l’examen TDM ou IRM (voies visuelles, cerveau…) Page 15 sur 18 Janvier 2004 - J. Thiébot VII. CORPS ETRANGERS INTRA-ORBITAIRES (CEIO) But : Préciser la position d'un CEIO dans l'orbite par rapport au globe oculaire et aux structures adjacentes, en vue d'une éventuelle intervention chirurgicale L'examen TDM en coupes axiales et coronales (ou acquisition volumique) permet de résoudre au mieux ce problème Un certain nombre de corps étrangers (crayon, plastique ...) ne sont pas visibles sur les radios standards ; le scanner permet de les étudier. L’examen radiologique standard : face - profil souvent pratiqués Ils permettent de voir le CEIO s'il est radioopaque, de voir une lésion associée (fracture) ; mais ils ne permettent pas la localisation exacte. L’examen TDM est le plus utilisé pour ce repérage Avantages ⇒ Réalisable en urgence, atraumatique ⇒ Pas de manipulation sur l'orbite malade ⇒ Facile à réaliser ⇒ Visualisation directe du CE même s'il est peu radioopaque ⇒ Position du CE par rapport au globe, au nerf optique ... ⇒ Nécessité de coupes axiales et coronales, sans injection ⇒ Acquisition volumique avec reconstructions 3D Inconvénient (peu gênant) ⇒ Artéfacts dus aux corps très opaques Attention Rappelons que la présence d'un CE métallique est une contre-indication à l'IRM : risque de mobilisation Au total, l'étude d'un CEIO nécessite : ⇒ Un examen clinique ⇒ Deux clichés d'orbite (F + P) ⇒ Un examen TDM (axial / coronal ou volumique) Page 16 sur 18 Janvier 2004 - J. Thiébot VIII. VOIES LACRYMALES La dacryocystographie c’est le bilan radiologique des voies lacrymales excrétrices, par opacification iodée. Anatomie ⇒ A l’angle interne de l'œil, le système évacuateur lacrymal est constitué de canalicules supérieur et inférieur puis d’un canalicule commun qui va dans le sac lacrymal. Il s’évacue par le canal lacrymonasal dans la fosse nasale, sous le cornet inférieur. Matériel / technique ⇒ Scopie numérisée et fixation de la tête ⇒ Un plateau stérile avec compresse, collyre anesthésique, cathéter en Téflon très fin, contraste iodée (5 ml) seringue de 1 ml ⇒ L'exploration est en général unilatérale avec anesthésie locale de la cornée, cathétérisme d'un canalicule et injection de 0,5 ml de produit sur le patient en décubitus ⇒ Les clichés d'orbite sont pris avant pendant et après remplissage. Indications / résultat ⇒ L’indication est la recherche d'une atteinte du système d'évacuation des larmes ⇒ Cette obstruction peut être traumatique, infectieuse, malformative En TDM et IRM, il est possible d’étudier avantageusement le canal lacrymal en coupes axiales avec ou sans contraste Au total ⇒ Examen utilisé en milieu ophtalmologique très rare Page 17 sur 18 Janvier 2004 - J. Thiébot Vue d’ensemble des voies lacrymales Page 18 sur 18