Démence alcoolique: tableau neuropsychologique

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De la clinique à la neuropsychologie et la
neuroanatomie de l’alcoolo-dépendance
H. Beaunieux
L’alcoolodépendance
ATROPHIE
GRISE
SUBSTANCE
p<0.001 (FDR)
ATROPHIE SUBSTANCE BLA
P<0.01 (FDR)
Atteintes morphologiques et
fonctionnelles
frontale +
limbique +
diencéphalique +
Troubles
neuropsychologiques
mémoire de travail
mémoire épisodique
fonctions exécutives
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Parcours clinique d’un patient hospitalisé
pour une cure en service d’addictologie
Sevrage
Taux d’échec
important
Atelier Information
#60 % de rechute !!
Atelier Prévention Rechute
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Troubles neuropsychologiques des patients
alcoolo-dépendants
Continuité des troubles
de mémoire épisodique
2 formes cliniques :
Patients alcoolo-dépendants
sans complications neurologiques
(AL)
Patients alcoolo-dépendants
présentant un syndrome de
Korsakoff (SK)
Equivalence des troubles
de mémoire de travail
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Pitel AL, Beaunieux H,
Witkowski T et al. Alcohol
Clin Exp Res 2008.
Troubles neuropsychologiques des patients
alcoolo-dépendants
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Pitel AL, Beaunieux H,
Witkowski T et al. Alcohol
Clin Exp Res 2008.
Peu de lien entre déficits exécutifs et déficits épisodiques
Î Atteinte per se de la mémoire épisodique dans l’AC
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Pitel AL, Beaunieux H, Witkowski T et al. Alcohol Clin Exp Res 2007a.
Chanraud et al. (2009). PlosOne.
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Sullivan, Mathalon, Ha, Zipursky & Pfefferbaum, 1992. Biol. Psych.; Rosenbloom, Sassoon, Pfefferbaum & Sullivan. 2009. Brain Imaging and Behavior.
Thérapie cognitivo-comportementale
Apprentissage de nouvelles connaissances
Procédurales # habitudes
Sémantiques
=
OH
=
Dépendance
Abstinence
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Impacts des troubles neuropsychologiques sur
l’apprentissage de nouvelles connaissances
Procédurales # habitudes
Sémantiques
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Pitel, Witkowski, Vabret, Guillery-Girard, Desgranges, Eustache, Beaunieux. (2007b). Alcohol. Clin. Exp. Res., 31, 238-248.
Stratégies d’apprentissage
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13 sujets contrôles
10 patients AC
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Hyperactivation du circuit frontocérébelleux
z Avantage : permet de compenser le déficit fonctionnel
z Inconvénient : cognitivement plus couteux
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Efficacité de l’apprentissage sans erreur
Patients alcooliques
Apprentissage
explicite altéré
Apprentissage
implicite préservé
R=0.82
p<0.001
R=-0.13
p=0.63
ASE
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Pitel, Perruchet, Vabret, Desgranges, Eustache, Beaunieux. Psychol Med 2010.
Eviter les erreurs d’apprentissage chez les patients alcoolo-dépendants
Suis-je sure que
c’est la bonne
réponse ?
Métamémoire
Fonctions
exécutives
Prise de décision
« Ne répondez
que si vous
êtes sur de la
réponse »
Lobes
frontaux
Est-ce que je
prends le risque
de commettre
une erreur?
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La métamémoire
Métamémoire : ensemble des
connaissances qu’une personne peut
avoir concernant les règles de
fonctionnement et les compétences de sa
propre mémoire
La prise de décision
Comportements de prise de décision risquée
abstinents sur plusieurs années (Fein et al.,2004)
récemment abstinents (Goudriaan et al., 2005;
Noël et al., 2007)
Iowa Gambling Task
(Bechara et al. 1994)
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Compétences de métamémoire
*
Surestimation de leurs capacités en
mémoire épisodique par ailleurs
déficitaire
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Le Berre, Pinon, Vabret, Pitel, Allain, Desgranges, Eustache, Beaunieux. (2010). Alcohol. Clin. Exp. Res. 34, 1888-98
Prise de décision
10
8
*
6
PDD+
4
Chronic alcoholic patients
2
Controls
0
session 1-20
session 21-40
session 41-60
session 61-80
session 81-100
-2
-4
-6
Sessions de 20 cards
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Implications cliniques (1)
Patients alcoolo-dépendants
Apprentissage de nouveaux comportements face à l’alcool, de nouvelles habitudes de vie sans alcool
Apprentissage de nouvelles connaissances sémantiques liés à l’abstinence
Acquisition de nouvelles connaissances
ME MDT -
Prise en charge non adaptée
-Attendre récupération spontanée en proposant de la remédiation cognitive
-Répéter les informations à acquérir
- Mettre en place des techniques d’apprentissage qui compenseront les
difficultés des patients
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Implications cliniques (2)
Métamémoire
Surestimation de leurs facultés de mémoire = inconscience de leurs déficits mnésique
Illusion d’avoir suffisamment consolidé les informations des TCC
=
Augmentation du risque de rechuter
Prise décision
Déficit sur le versant émotionnel et cognitif
Mauvaise appréciation des futures situations de la vie quotidienne
Difficultés à appliquer les nouvelles stratégies comportementales proposées par
les TCC
=
Augmentation du risque de rechuter
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Continuité des atteintes neuropsychologiques dans l’alcoolodépendance (Ryback, 1971)
Gayet-Wernicke
Alcoolisme chronique
Troubles de la mémoire
Troubles des fonctions exécutives
Pitel AL, Beaunieux H, Witkowski T et al. Alcohol Clin Exp
Res 2008.
Syndrome de Korsakoff
Alcoolisation
Syndrome amnésique
Troubles des fonctions exécutives
Sullivan et Pfefferbaum, Alcohol and Alcoholism, 2009.
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Continuum de déficits neuropsychologiques (Ryback, 1971)
Histoire alcoolique?
Signes de EGW?
Données inconsistantes
Sous diagnostiqués chez les patients AD
Non traités
Mort (20%)
SK (85% des survivants)
EGW: critères cliniques de Caine et al. 1997:
• carences nutritionnelles
• atteintes oculomotrices: nystagmus
• dysfonctionnement cérébelleux: ataxie membres inf.
• dégradation cognitive: DRS<123
1 critère = risque de EGW
≥2 critères = signes de EGW
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Sous groupes de patients AD
Control “Uncomplicated
Subjects
” alcoholics
(N=38)
(N=56)
Age
46.83 ± 15.12
46.29 ± 11.45
Years of education
15.26 ± 2.60
13.38 ± 2.15*
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Continuum de troubles
*: significant difference compared with controls
†: significant difference compared with alcoholics who did not meet any criteria
‡: significant difference compared with alcoholics who met 1 criterion
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Caractéristiques neuropsychologiques du SK
9
9
9
9
AA massive
AR étendue (gradient temporel)
perte des repères temporels
confabulations (s’atténuent souvent au fil de l’évolution, rarement
spontanées)
9
fausses reconnaissances
9
anosognosie
9
trouble des fonctions exécutives
9
changement de personnalité
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ET LA DÉMENCE
ALCOOLIQUE ?
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Démence alcoolique
¾
La démence alcoolique (DA) ou Acohol Related Dementia
(ARD)
z Prévalence allant jusqu’à 24% des personnes âgées en
institution
z fréquence de l’association entre intoxication éthylique et
démence
• démence 4,6 fois plus élevé chez les alcooliques
z
z
Notion floue
Deux acceptions différentes:
• un sens restreint => démence spécifique liée à la
neurotoxicité de l’alcool
• un sens large => association d’une démence à une
intoxication alcoolique chronique sans préjuger de la
pathologie sous-jacente (neurotoxicité l’alcool, pathologie
carentielle, rôle favorisant de l’alcool sur des affections
sources de démence)
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La classification d’Oslin et al. (1998).
A. Les critères de DA probables sont :
1. un diagnostic clinique de démence 60 jours au moins après la dernière prise d’alcool ;
2. une intoxication éthylique significative, définie par une consommation moyenne d’au moins
35 verres standards par semaine pour les hommes et de 28 pour les femmes pendant une
période supérieure à 5 ans. Cette période d’intoxication doit précéder de 3 ans le début des
troubles.
B. Le diagnostic de DA probable est confirmé par la présence d’un des signes
suivants :
1. perturbations hépatiques, pancréatiques, gastro-intestinales, cardiovasculaires ou rénales
liées à l’alcool ;
2. ataxie ou polynévrite sensitive (non attribuable à une autre cause) ;
3. après 60 jours d’abstinence, le déficit cognitif se stabilise ou s’améliore ;
4. après 60 jours d’abstinence, les images d’élargissement des sillons corticaux ou de
dilatation ventriculaire diminuent ;
5. mise en évidence à l’imagerie d’une atrophie cérébelleuse, spécialement vermienne.
C. La présence des symptômes suivants rendent le diagnostic de DA peu
vraisemblable :
1. présence d’un trouble du langage, en particulier aphasie ou anomie ;
2. présence de symptômes ou de signes neurologiques focaux (en dehors de l’ataxie et de la
polynévrite) ;
3. mise en évidence par l’imagerie d’infarctus corticaux ou sous-corticaux, d’hématome sousdural ou d’une autre pathologie cérébrale focale ;
4. score élevé à l’échelle d’Hachinski.
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Démence alcoolique: tableau neuropsychologique (1)
¾
troubles comportementaux au premier plan
z
altérations de la personnalité et du comportement
•
•
•
•
•
•
•
•
familiarité excessive,
émoussement affectif,
anosognosie,
hypertrophie du moi,
labilité de l’humeur,
alternance de passivité et d’épisodes d’impulsivité,
perte de la motivation,
absence d’empathie et de prise en compte de l’environnement
social.
• idées délirantes de jalousie fréquentes.
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Démence alcoolique: tableau neuropsychologique (2)
L’évaluation cognitive parfois difficile du fait des altérations du
comportement.
¾
Les déficits ++ et précoces de l’attention et les fonctions
exécutives
z Ralentissement vitesse de traitement
z Processus contrôlés Ô
z Traitement volontaire des informations nouvelles Ô
z Attention sélective et l’attention divisée Ô
z Raisonnement Ô
z Prise de décision Ô
z Activités de synthèse Ô
¾
Troubles de la mémoire secondaires
z irréguliers, variables dans le temps
z prédominent sur les tâches qui impliquent les mécanismes de
recherche en mémoire épisodique
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Démence alcoolique: tableau neuropsychologique (3)
Langage :
z Ô de la fluence verbale
• Pas de troubles du langage de type aphasique.
• Dysarthrie possible
¾ Préservation des connaissances surapprises et les processus
automatiques
¾
¾
En l’absence de sevrage, l’aggravation des troubles par poussées
successives correspondant à des périodes d’aggravation de
l’intoxication.
¾
Tableau est nettement ≠ de la MA.
z Les différences les plus nettes concernent les troubles de
mémoire.
• Dans la DA, ils sont de type frontal
• Dans la MA, ils sont de type hippocampique, comme dans le
syndrome de Korsakoff.
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Comparaison ARD, démence corticale et démence souscorticale. Schmidt et al., 2005
¾
Comparaison de patients ARD, MA et Démence Vasculaire sous-corticale
ARD : profil intermédiaire entre la démence corticale et sous-corticale
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Diagnostiques différentiels
Maladie d’Alzheimer
y
y
y
Antécédents d’alcoolisme
troubles de mémoire de type hippocampique au premier plan du
tableau
et/ou des éléments témoignant d’un dysfonctionnement des régions
postérieures du cortex
MA associée à une intoxication éthylique.
Démence fronto-temporale ou Démence vasculaire
y
y
Parfois difficile de distinguer une ARD d’une démence frontotemporale ou une démence vasculaire
communauté des troubles du comportement et des déficits
neuropsychologiques, d’autant qu’une intoxication éthylique peut
être secondaire à des lésions frontales.
Caractéristique fondamentale de la ARD : l’évolution
Avec le sevrage Î régression ou la stabilisation des déficits
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En conclusion
1.
2.
3.
Les patients AD présentent des troubles neuropsychologiques de sévérité variable
Ces troubles peuvent avoir un impact sur le bénéfice de la prise en charge
Peu de services d’addictologie en France ont un(e) neuropsychologue
Sevrage
BEARNI
Pas de trouble cognitif
Sensible
Spécifique
Prise en charge standard
Court
Prédictif
Simple
Evaluation
neuropsychologique
approfondie
Récupération
cognitive
Retard de la prise en
charge
Ajustement de la
prise en charge
Allongement
de la prise en
charge
Techniques de
réhabilitation
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Pour une approche intégrée de l’alcoolo-dépendance
Facteurs
psychiatriques
Facteurs
génétiques
Facteurs
cliniques
Facteurs
sociaux
Facteurs
familiaux
EFFET DE L’ALCOOL
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Francis Eustache
Anne Lise Pitel
Anne Pascale Le Berre
François Vabret
Fausto Viader
Céline Cauvin