Enregistrement ECG de longue durée : un outil diagnostique

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Enregistrement ECG de longue durée : un outil diagnostique pertinent
chez les patients avec un infarctus cérébral de cause inconnue
Mikaël MAZIGHI
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L
e mécanisme d’un infarctus
cérébral ou d’un accident ischémique transitoire (AIT) reste
inconnu dans 30 % des cas après
un bilan standard. Alors que pour
près de 20 % des patients l’origine
de leur infarctus ou AIT est cardioembolique, une proportion significative de ces patients pour qui ces
événements sont initialement considérés de mécanisme inconnu aura
une arythmie complète par fibrillation auriculaire (ACFA) identifiée
ultérieurement. Ces observations
suggèrent que l’ACFA est potentiellement présente chez les patients
avec un AIT ou un infarctus cérébral
de cause présumée inconnue et reste
probablement sous-diagnostiquée.
Sur la base de ce postulat, Tayal
et al [1] ont analysé dans une série
consécutive de 56 patients, ayant
fait l’objet d’un infarctus cérébral ou
d’un AIT de cause inconnue, l’impact
d’une télémétrie cardiaque mobile en
ambulatoire (TCMA) sur 21 jours.
Les caractéristiques démographiques,
échographiques, ainsi que les résultats de la TCMA ont été revus. Les
prédicteurs d’ACFA détectés par
TCMA ont été déterminés par une
analyse univariée et multivariée. Le
résultat principal de cette étude a été
la détection d’un taux d’ACFA de
23 % (13/56), sur un temps médian
d’enregistrement de la TCMA de
21 (5-21) jours. L’ACFA a été
initialement détectée après un délai
médian de 7 (2-19) jours d’enregistrement. Vingt-sept épisodes d’ACFA
asymptomatiques ont été détectés
chez 13 patients parmi lesquels
85 % (23/27) ont duré moins de
30 secondes, alors que les 15 % (4/27)
restants ont duré de 4 à 24 heures.
L’histoire naturelle des épisodes
brefs (< 30 secondes) d’ACFA reste
à préciser, mais ils pourraient être des
marqueurs de passage en ACFA plus
longs, susceptibles de provoquer des
événements cardio-emboliques chez
des patients avec un infarctus cérébral de cause inconnue. En effet, les
données d’un registre canadien sur
l’ACFA [2], rapportent qu’un quart
des patients avec une ACFA paroxystique développeront une ACFA
chronique sur un suivi de 5 ans. A
noter que le diabète a été prédictif
d’une détection d’ACFA, à la fois
en analyse univariée et multivariée
(OR = 6,15 ; intervalle de confiance à
95 % : 1,16-32,73 ; p = 0,033).
Ce système de télémétrie ambulatoire sur 21 jours semble permettre
de détecter un taux élevé d’ACFA
chez les patients avec un AIT ou un
infarctus cérébral de cause inconnue.
Ces résultats suggèrent qu’un enregistrement d’au moins 7 jours serait
indiqué pour les patients présentant
un AIT ou un infarctus cérébral de
cause inconnue. Bien sûr, ces données
restent très préliminaires puisque
cette étude n’est pas contrôlée et
tous les patients n’ont pas eu d’échographie cardiaque. Au-delà du très
faible effectif de cette étude, ces
résultats sont très prometteurs ; pour
mémoire la « rentabilité » de l’ECG
et du Holter de 24 heures est de 1,3 %
pour la détection d’ACFA chez les
patients avec un AIT ou infarctus
cérébral sans antécédents d’ACFA.
L’identification d’une ACFA a un
impact direct sur la prise en charge
thérapeutique de ces patients, puisque
c’est un changement du traitement
antithrombotique qui est en cause
avec un passage des antiagrégants
plaquettaires aux anticoagulants.
Références
1. A.H. Tayal, et al. Atrial fibrillation
detected by mobile cardiac outpatient
telemetry in cryptogenic TIA or stroke.
Neurology 2008 ; 71 : 1-6.
2. Kerr CR, et al. Progression to chronic
atrial fibrillation after the initial diagnosis of
paroxysmal atrial fibrillation : result from the
Canadian Registry of Atrial Fibrillation. Am
Heart J 2005 ; 149 : 489-96.
Efficacité du rivaroxaban, inhibiteur oral du facteur Xa,
au décours des syndromes coronaires aigus
doi : 10.1684/stv.2009.0351
Jean Michel JULIARD
A
u décours d’un syndrome coronaire aigu (SCA), avec ou
sans sus-décalage du segment
ST, le bénéfice d’une bithérapie
antiplaquettaire pour une durée
d’environ 12 mois, est scientifiquement démontré. Malgré ce traitement
antithrombotique, les taux de récidive d’infarctus et de décès restent
élevés, 5 à 10 % en intra hospitalier
STV, vol. 21, n° 1, janvier 2009
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et autant à 1 mois. Le bénéfice de
l’adjonction d’un agent anticoagulant est actuellement débattu,
suite à des résultats encourageants
obtenus dans d’autres pays avec les
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