Particularités du patient en fibrillation auriculaire JB
publicité
Particularité Particularités du patient en fibrillation auriculaire Dolbeau JeanJean-Baptiste Service d’ d’Anesthé Anesthésie Ré Réanimation II, Hôpital du HautHaut-Lévêque, Groupe Hospitalier Sud, CHU de BORDEAUX Avenue Magellan 33604 Pessac cedex [email protected]@chu-bordeaux.fr Fibrillation auriculaire • • • • • • Prévalence 0,5 à 1% (X2 par décennie) > 75 Ans, incidence = 10% Sexe ratio H/F = 1,5 ACFA paroxystique < 7 jours ACFA persistante > 7 jours ACFA permanente = Echec CEE Risque embolique ACFA et Risque ThromboThrombo-embolique Arch Int Med 1994;154:1449-59 Variables Age > 65 ans Antécédent HTA Antécédent AVC ou AIT Insuffisance cardiaque Diabéte RR 1.4 1.6 2.5 1.4 1.7 Fibrillation auriculaire et échocardiographie Elle est systématique • Recherche d’une valvulopathie (mitrale +++) • Dimensions atriales droite et gauche • Evaluation de la fonction ventriculaire sous –jacente – Dimensions et fonction Systolique et diastolique (facteur de risque thromboembolique) • Evaluation PAP • Présence d’un thrombus intra-auriculaire gauche 10-30% (ETO ++) • Athérome aortique (terrain personne âgée) L’ETO peut permettre d’encadrer la cardioversion • Volume oreillette gauche • Volume oreillette gauche – Volume 2D (PSGA, apicale 4C et PSPA) – Volume 2D (apicale 4C et 2C) – Volume 2D Simpson PSGA PSPA PSGA Apicale 4C Dilation OG (en ml.m-2) Absence Modérée 22 ±6 29-33 Moyenne 34-39 Apicale 4C Volume normal = 22 ± 6 ml.m-2 Auricule gauche Sévère ≥40 Apicale 2 C Lang et al. Eur J Echo 2006; 7:70-108 PSPA PSPA Echocardiographie transoesphagienne • Structures postérieures – Auricule gauche (CS et thrombus…) – Massif auriculaire (contraste spontané) Thrombus auriculaire Contraste spontané (12- 67%) Association à un thrombus (30% des cas) Auricule gauche Auricule gauche SI surface > 5 cm2 Risque thromboembolique Mesure des vitesses de vidange et/ou de remplissage Zabalgoitia M et al. J Am Coll Cardiol 1998; 31:1622-6 Vélocité locité intraintra-auriculaire et ACFA ETO en doppler pulsé Mesure par ETO mais aussi par ETT Doppler pulsé ou tissulaire (échelle de vélocité différente) Proto et télédiastolique (+++) Uretsky S et al. Eur J Echocardiogr 2009; 10:363-71 Vélocité plus faible et anarchique Si < 20 cm.sec-1 =risque thrombothrombo-embolique Zabalgoita et al. J Am Coll Cardiol 1998; 31:1622-6 Doppler tissulaire (ETT ou ETO) Apicale 2 C En rythme sinusal Uretsky S et al. Eur J Echocardiogr 2009; 10:363-71 PSPA PSPA Risque thromboembolique si vé vélocité locité vidange < 11 cm.sec-1 Uretsky S et al. Eur J Echocardiogr 2009; 10:363-71 Zabalgoitia M et al. J Am Coll Cardiol 1998; 31:1622-6 ETO et cardioversion «ACUTE» ACUTE» multicenter study Cardioversion encadrée par ETO (visualisation thrombus OG) Klein AL et al. Am J Heart 2006; 151:380-9 Programme court avec avantages escomptés: AVC ou AIT • Diminution du risque embolique (0.6-5.6%) Complications hé hémorragiques • Diminution du risque hémorragique en réduisant la durée anti-coagulation efficace (3 semaines avant et 4 semaines après cardioversion) NS • Réduction ré-hospitalisation Klein AI et al. N Engl J Med 2001;344:1411-20 P=0.04 Fonction diastolique et ACFA ETO + Cardioversion Dans le cadre du protocole court Dépolarisation anarchique et irrégulière des fibres auriculaires • Risque hémorragique (contre-indication relative aux AVK) Contraction anarchique des oreillettes • Risque embolique +++ • ACFA mal tolérée hémodynamique Stase sanguine (cardiopathie emboligéne) • ACFA récente (<3 semaines) Perte de fonction contractile de l’oreillette • Patient précédemment hospitalisé Absence de remplissage ventriculaire « actif » télé-diastolique Hors protocole court Dépendance du temps du cycle cardiaque • Thrombus intra-auriculaire préalablement connu Variabilité du remplissage ventriculaire (entre chaque cycle) • Anti-coagulation sub-optimale (protocole traditionnel) Variabilité du volume d’éjection systolique (entre chaque cycle) Ne dispense pas d’ d’une antianti-coagulation 4 semaines (sidé (sidération atriale, FA focale) Moyenne sur 5 à 10 cycles +++ Al-Omari et al. AM J Cardiol 2008; 101:1759-65 Doppler transmitral Normal PVG Trouble de relaxation Pseudo Normal POG Restrictif E A E A A E S E A D Arev TDE E = 50 ± 20 cm/s A = 30 ± 10 cm/s E/A = 1,5 E/A <1 TDE >220 ms TRIV ↑ E/A>1 TDE = 200 ± 30 ms TRIV ↓ E/A> 2 TDE ↓ TRIV ↓ Zile MR et al. Circulation 2002 Paramè Paramètres étudié tudiés -Pic S et Pic de D (S/D>1) -- dArev -dAm ( <0) En faveur d ’une PAPO élevé levée - S/D < 1 - dArev - dAm > 30 mse Flux doppler transmitral Doppler transmitral Temps de dé décélération si < 100 msec PCWP > 18 mmHg (FE < 45%) Variabilité du pic de l’onde E Variation de pic de vé vélocité locité de l’l’onde E Variabilité du cycle cardiaque Moyenner sur 5 à 10 cycles Pas nécessairement consécutifs Temps de décélération de l’onde E Nagueh SF et al. Circulation 1996;94:2138-45 Doppler tissulaire à l’anneau mitral TM couleur de remplissage protodiastolique du VG (Vp) Rythme sinusal ACFA En RS, RS, E/Ea > 15 = pression remplissage élevé levées (Ventilation pression né négative) ACFA E/Ea > 11 PCWP > 15 mmHg (partie laté latérale de l’l’anneau mitral) Trouble de relaxation Vp < 45cm/s PAPO élevée si E/Vp > 2 E/Vp > 1,5 PAPO > 15 mmHg Sohn DW et al. J Am Soc Echocardiogr 1999; 12:927-31 Limites Conclusion • Evaluation risque embolique de FA – Dilatation auriculaire, vitesse vidange – Contraste spontané ou thrombus intra-auriculaire Variabilité intra et interindividuelle+++ • Evaluation cardiopathie sous-jacente Mesures simultanées +++++ (« dual doppler ») • Encadrer la cardioversion («Protocole court») Moyenner sur 5 à 10 cycles • Interprétation « délicate » fonction ventriculaire diastolique et systolique – Moyenne sur 5 à 10 cycles – TD de l’onde E< 100 ms, E/Ea>11, E/Vp>1,5
