Particularités du patient en fibrillation auriculaire JB

Particularit
Particularité és du patient s du patient
en fibrillation auriculaire
en fibrillation auriculaire
Dolbeau Jean
Dolbeau Jean- -Baptiste Baptiste
Service d
Service d’ ’Anesth Anesthé ésie R sie Ré éanimation II, Hôpital du Haut animation II, Hôpital du Haut- -L Lé évêque, vêque,
Groupe Hospitalier Sud, CHU de BORDEAUX
Groupe Hospitalier Sud, CHU de BORDEAUX
Avenue Magellan 33604 Pessac cedex
Avenue Magellan 33604 Pessac cedex
alexandre.ouattara@chu
alexandre.ouattara@chu- -bordeaux.fr bordeaux.fr
Fibrillation auriculaire
Fibrillation auriculaire
• Prévalence 0,5 à 1% (X2 par décennie)
• > 75 Ans, incidence = 10%
• Sexe ratio H/F = 1,5
• ACFA paroxystique < 7 jours
• ACFA persistante > 7 jours
• ACFA permanente = Echec CEE
ACFA et Risque Thrombo
ACFA et Risque Thrombo- -embolique embolique
Variables RR
Age > 65 ans 1.4
Antécédent HTA 1.6
Antécédent AVC ou AIT 2.5
Insuffisance cardiaque
Insuffisance cardiaque 1.4 1.4
Diabéte 1.7
Arch Int Med 1994;154:1449-59
Risque embolique
Risque embolique
Fibrillation auriculaire et
Fibrillation auriculaire et é échocardiographie chocardiographie
• Recherche d’une valvulopathie (mitrale +++)
• Dimensions atriales droite et gauche
• Evaluation de la fonction ventriculaire sous –jacente
– Dimensions et fonction Systolique et diastolique (facteur de risque thrombo-
embolique)
• Evaluation PAP
• Présence d’un thrombus intra-auriculaire gauche 10-30% (ETO ++)
• Athérome aortique (terrain personne âgée)
Elle est systématique
L’ETO peut permettre d’encadrer la cardioversion
L’ETO peut permettre d’encadrer la cardioversion

• Volume oreillette gauche
– Volume 2D (PSGA, apicale 4C et PSPA)
PSGA
PSPA
Apicale 4C
• Volume oreillette gauche
– Volume 2D (apicale 4C et 2C)
– Volume 2D Simpson
PSGA Apicale 4C
Volume normal = 22
Volume normal = 22 ± ±6 ml.m 6 ml.m
-
-2 2
Dilation OG (en ml.m
Dilation OG (en ml.m
-
-2 2
)
)
Absence Modérée Moyenne Sévère
22 ±6 29-33 34-39 ≥40
Lang et al. Eur J Echo 2006; 7:70-108
Apicale 2 C
PSPA PSPA
Auricule gauche
Echocardiographie transoesphagienne
• Structures postérieures
– Auricule gauche (CS et thrombus…)
– Massif auriculaire (contraste spontané)
Auricule gauche Auricule gauche
SI surface > 5 cm2
Risque thromboembolique
Risque thromboembolique
Thrombus auriculaire
Contraste spontané (12- 67%)
Association à un thrombus (30% des cas)

Mesure des vitesses de vidange et/ou de remplissage
Zabalgoitia M et al. J Am Coll Cardiol 1998; 31:1622-6
Mesure par ETO mais aussi par ETT
Doppler pulsé ou tissulaire (échelle de vélocité différente)
Proto et télédiastolique (+++)
Uretsky S et al. Eur J Echocardiogr 2009; 10:363-71
V
Vé élocit locité éintra intra- -auriculaire et ACFA auriculaire et ACFA
Vélocité plus faible et anarchique
Si < 20 cm.sec
Si < 20 cm.sec
-
-1 1
=risque thrombo
=risque thrombo- -embolique embolique
Zabalgoita et al. J Am Coll Cardiol 1998; 31:1622-6
ETO en doppler pulsé
Apicale 2 C
PSPA PSPA
Doppler tissulaire (ETT ou ETO)
Uretsky S et al. Eur J Echocardiogr 2009; 10:363-71
En rythme sinusal
Risque thromboembolique si v si vé élocit locité évidange < 11 cm.sec vidange < 11 cm.sec
-
-1 1
Uretsky S et al. Eur J Echocardiogr 2009; 10:363-71
Zabalgoitia M et al. J Am Coll Cardiol 1998; 31:1622-6

ETO et cardioversion
ETO et cardioversion
«
«ACUTE ACUTE» »multicenter study multicenter study
Cardioversion encadrée par ETO (visualisation thrombus OG)
Programme court avec avantages escomptés:
• Diminution du risque embolique (0.6-5.6%)
•Diminution du risque hémorragique en réduisant la durée anti-coagulation efficace
(3 semaines avant et 4 semaines après cardioversion)
•Réduction ré-hospitalisation
Klein AI et al. N Engl J Med 2001;344:1411-20
AVC ou AIT
AVC ou AIT Complications h
Complications hé émorragiques morragiques
Klein AL et al. Am J Heart 2006; 151:380-9
NS
P=0.04
ETO + Cardioversion
ETO + Cardioversion
Dans le cadre du protocole court
• Risque hémorragique (contre-indication relative aux AVK)
• Risque embolique +++
• ACFA mal tolérée hémodynamique
• ACFA récente (<3 semaines)
• Patient précédemment hospitalisé
Ne dispense pas d
Ne dispense pas d’ ’une anti une anti- -coagulation 4 semaines coagulation 4 semaines
(sid
(sidé ération atriale, FA focale) ration atriale, FA focale)
Hors protocole court
• Thrombus intra-auriculaire préalablement connu
• Anti-coagulation sub-optimale (protocole traditionnel)
Dépolarisation anarchique et irrégulière des fibres auriculaires
Contraction anarchique des oreillettes
Stase sanguine (cardiopathie emboligéne)
Perte de fonction contractile de l’oreillette
Absence de remplissage ventriculaire « actif » télé-diastolique
Dépendance du temps du cycle cardiaque
Variabilité du remplissage ventriculaire (entre chaque cycle)
Variabilité du volume d’éjection systolique (entre chaque cycle)
Moyenne sur 5 Moyenne sur 5 à à10 cycles +++ 10 cycles +++
Al-Omari et al. AM J Cardiol 2008; 101:1759-65
Fonction diastolique et ACFA
Fonction diastolique et ACFA
PVG
Normal
TDE
E
E
E
E
AA
A
A
Trouble
de relaxation Restrictif
Pseudo
Normal
E = 50 ±20 cm/s
A = 30 ±10 cm/s
E/A = 1,5
POG
Zile MR et al. Circulation 2002
Doppler transmitral
E/A <1
TDE >220 ms
TRIV ↑
E/A>1
TDE = 200 ±30
ms
TRIV ↓
E/A> 2
TDE ↓
TRIV ↓
SD
A
rev
Param
Paramè ètres tres é étudi tudié és s
-Pic S et Pic de D (S/D>1)
-- dArev -dAm( <0)
En faveur d
En faveur d ’ ’une PAPO une PAPO é élev levé ée e
- S/D < 1
- dArev - dAm> 30 mse

Variabilité du pic de l’onde E
Variabilité du cycle cardiaque
Moyenner sur 5 à 10 cycles
Pas nécessairement consécutifs
Flux doppler transmitral
Flux doppler transmitral
Temps de décélération de l’onde E
Doppler transmitral
Doppler transmitral
Temps de d Temps de dé éc cé él lé ération si < 100 msec PCWP > 18 mmHg (FE < 45%) ration si < 100 msec PCWP > 18 mmHg (FE < 45%)
Variation de pic de v Variation de pic de vé élocit locité éde l de l’ ’onde E onde E
Nagueh SF et al. Circulation 1996;94:2138-45
Doppler tissulaire
Doppler tissulaire à àl l’ ’anneau anneau
mitral
mitral
En RS En RS, E/Ea > 15 = pression remplissage , E/Ea > 15 = pression remplissage é élev levé ées (Ventilation es (Ventilation
pression n
pression né égative) gative)
ACFA ACFA E/Ea > 11 PCWP > 15 mmHg (partie lat E/Ea > 11 PCWP > 15 mmHg (partie laté érale de l rale de l’ ’anneau mitral) anneau mitral)
Sohn DW et al. J Am Soc Echocardiogr 1999; 12:927-31
Trouble de relaxation
Vp < 45cm/s
PAPO élevée si E/Vp > 2
TM couleur de remplissage protodiastolique du VG (Vp)
TM couleur de remplissage protodiastolique du VG (Vp)
Rythme sinusal ACFA
E/Vp > 1,5
PAPO > 15 mmHg
Variabilité intra et interindividuelle+++
Mesures simultanées +++++ (« dual doppler »)
Moyenner sur 5 à 10 cycles
Limites
Limites Conclusion
Conclusion
• Evaluation risque embolique de FA
– Dilatation auriculaire, vitesse vidange
– Contraste spontané ou thrombus intra-auriculaire
• Evaluation cardiopathie sous-jacente
• Encadrer la cardioversion («Protocole court»)
• Interprétation « délicate » fonction ventriculaire
diastolique et systolique
– Moyenne sur 5 à 10 cycles
– TD de l’onde E< 100 ms, E/Ea>11, E/Vp>1,5