Diagno-photo - STA HealthCare Communications

Diagno-photo
le clinicien mai 2010
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Depuis plusieurs jours, il avait de la fièvre soutenue à 39-39,5 degrés,
et le gram préliminaire des
expectorations démontre des
filaments mycéliens.
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Un homme de 61 ans connu pour
souffrir d’une MPOC modérée est
hospitalisé aux soins intensifs pour
un bronchospasme grave nécessitant
même de l’hélium. Le patient est
évidemment sous ventilation méca-
nique. Depuis plusieurs jours, il
avait de la fièvre soutenue à 39-39,5
degrés, et le gram préliminaire des
expectorations démontre des fila-
ments mycéliens. Une tomodensito-
métrie est effectuée.
Dr Jean-François Roussy
Résident 3, médecine interne
Dr Alain Martel
Microbiologiste-infectiologue, interniste
Quel est le diagnostic?
La tomodensitométrie démontre la
présence d'épaississements
péribronchiques multifocaux diffus,
localisés principalement au tiers moyen
et inférieur des poumons, mais touchant
également les apex. Cela s'associe à des
foyers d'opacités d’aspect d’arbre en
bourgeons et à des opacités acinaires. La
culture confirme la présence d’Aspergillus
fumigatus. Ce tableau est donc
compatible avec une aspergillose
pulmonaire.
Quel est le traitement?
Le voriconazole s’avère le traitement de
choix de cette condition. La forme
intraveineuse est la plus efficace, mais
elle est contre-indiquée dans le cas
d’une clairance de la créatinine plus
petite que 50 cc/min. La forme orale
sera considérée dans ces cas.
Respiration difficile

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Un homme de 62 ans est
atteint d’un lymphome fol-
liculaire réfractaire au traite-
ment. Il présente des lésions
aux jambes et aux fesses. Il
ne fait pas de fièvre et ne
prend pas de nouveaux
médicaments. Les lésions
sont non prurigineuses et
non douloureuses.
Lésions aux
jambes et
aux fesses
Quel est le diagnostic?
Il s’agit de pétéchies secondaires à une
thrombopénie (les plaquettes sont à 33 lors
la formule sanguine complète) induite par
l’infiltration diffuse de la moelle par le
lymphome.
Quel est le traitement?
Il n’y a aucun traitement dans le cas de
pétéchies sans autre saignement majeur, tel
qu’intra-crânien, et des plaquettes à moins
de 10.
Dr Jean-François Roussy
Résident 3, médecine interne
Dr Alain Martel
Microbiologiste-infectiologue, interniste
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le clinicien mai 2010
Une femme de 84 ans est transférée
d’un centre périphérique pour une
leucémie aiguë et une masse cervi-
cale. Elle aurait noté l’augmentation
progressive de celle-ci pendant une
semaine, le tout associé à de l’ody-
nophagie et de la dysphagie. Elle
aurait fait de la température inter-
mittente et elle est très fatiguée. La
patiente est porteuse du Staphylo-
coccus aureus résistant à la méthi-
cilline (SARM) depuis une récente
hospitalisation due à une pneu-
monie.
Masse suspecte
Quel est le diagnostic?
Il s’agit d’une parotidite. Dans le cas
présent, une culture superficielle après
massage a révélé contenir du SARM. De
plus, cette patiente était bactériémique
également à SARM. Une parotidite à
SARM avec bactériémie secondaire est
une condition rare. Il faudra également
éliminer une complication oto-rhino-
laryngologie (ORL) avec une
tomodensitométrie de la tête et du cou.
Quel est le traitement?
Il s’agit d’un traitement combiné,
chirurgical et antibiotique, étant donné
l’atteinte extensive révélée lors de la
tomodensitométrie. Une consultation en
ORL fut demandée. La vancomycine
s’avère l’antibiotique de choix, et il sera
très important d’obtenir des valeurs
pré-doses entre 15 et 20 ug/mL. Il faudra
également répéter les hémocultures
pour s’assurer qu’il ne persiste pas une
bactériémie à SARM, car dans
l’affirmative, il faudrait craindre une
endocardite ou une embolisation
septique.
Dr Jean-François Roussy
Résident 3, médecine interne
Dr Alain Martel
Microbiologiste-infectiologue, interniste
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Elle aurait noté l’augmentation progressive de [la masse] pendant
une semaine, le tout associé à de
l’odynophagie et de la dysphagie.

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Une femme de 43 ans se
présente à l’urgence pour des
douleurs intenses à la jambe
gauche. Elle est connue pour
être atteinte d’un diabète de
type 1 traité de façon sous-
optimale. La patiente note
l’apparition progressive de
lésions sur sa jambe depuis
plus de deux mois. Elle ne
fait pas de fièvre, mais elle
remarque depuis plus d’une
semaine la présence d’é-
coulements purulents des
lésions.
Douleurs à la
jambe
Quel est le diagnostic?
Ces ulcères sont la conséquence d’une
condition dermatologique associée au diabète :
la nécrobiose lipoïdique (necrobiosis lipoidica
diabeticorum). Secondairement à cette
condition, il y a eu surinfection des lésions.
Moins de 1 % des diabétiques développeront
cette condition,mais dans plus de 75 % des
cas, les personnes touchées sont atteintes ou
développeront un diabète. Le niveau de
contrôle de la glycémie ne semble pas être un
facteur de risque.
Quel est le traitement?
En général, le traitement de la nécrobiose est
sous-optimal et souvent chronique.Pour le
traitement initial,il faut considérer un stéroïde
topique modéré, tel le triamcinolone acétonide
sous forme de crème à 0,1 %.
Pour ceux ayant des ulcères, il faut éviter les
crèmes à base de stéroïdes. Aucun traitement
très efficace n’existe, mais certains patients ont
bien répondu aux corticostéroïdes
systémiques, à l’oxygène hyperbare, à la
ciclosporine et au G-CSF (Granulocyte-Colony
Stimulating Factor).
Dr Jean-François Roussy
Résident 3, médecine interne
Dr Alain Martel
Microbiologiste-infectiologue, interniste
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le clinicien mai 2010
Il s’agit d’un home de 63 ans hospi-
talisé pour une fièvre sévissant
depuis 48 heures. Il note également
de la fatigue et une toux sèche qui
durent depuis deux semaines.
À l’examen, on note une satura-
tion à l’air ambiant de 86 %. Il n’est
pas connu pour être atteint de mala-
dies pulmonaires, et le patient était
traité jusqu’à tout récemment pour
un lymphome diffus à grandes cel-
lules B, au moyen de la chimio-
thérapie et du rituximab. Depuis
plusieurs mois, il est sous cortico-
thérapie supraphysiologique (pred-
nisone 25 mg 2 f.p.j.) pour une com-
plication hépatique de son cancer.
Le patient est allergique au médica-
ment combinant sulfamé-thoxa-
zole/triméthoprime (ce qui lui cause
un rash). Une radiographie pulmo-
aire est demandée au bilan initial.
Fièvre, fatigue et toux
Quel est le diagnostic?
La radiographie démontre des opacités
diffuses en verre dépoli, confirmées par
la tomodensitométrie. La condition à
redouter dans ce cas-ci, étant donné la
prise importante de corticoïdes depuis
plusieurs mois et la néoplasie sous-
jacente, est la pneumonie à Pneumocystis
jiroveci. L’immunofluorescence pour le
P. jiroveci effectuée sur le lavage
bronchoalvéolaire a confirmé le
diagnostic.
Quel est le traitement?
Étant donné le rash dû à la combinaison
sulfaméthoxazole/
triméthoprime, le traitement de
deuxième ligne est la clindamycine avec
de la primaquine. L’utilisation de la
pentamidine intraveineuse n’est pas
considérée à cause de ses effets
secondaires (pancréatite, hypokaliémie,
hypoglycémie). Une prophylaxie chez ce
patient avec la pentamidine en inhalation
une fois par mois sera nécessaire à la fin
du traitement.
(...) le patient était traité jusqu’à tout récemment pour un lymphome
diffus à grande cellules B au
moyen de la chimiothérapie et du
rituximab.
Dr Jean-François Roussy
Résident 3, médecine interne
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