Diagno-photo 1 Pneumonie atypique Description du cas par Dr Jean-François Roussy et Dr Alain Martel Un homme de 20 ans se présente à l’urgence d’un cardiaque, altération de l’état de conscience, pression centre hospitalier régional pour l’apparition, en partielle O2 plus petite que 60). Il est transféré dans un 72 heures, de toux, de fièvre et de dyspnée progressive. centre hospitalier tertiaire mais, avant son départ, on Peu de temps après son arrivée, il développe un choc entreprend un bilan septique et une vent el ufluoroquinolone e p n s rson isée il edemeure en choc. À septique grave et nécessite une intubation de même que respiratoire. Malgré ce traitement, r e o p t au ag tomodensitométrie nes tertiaire, r usune de fortes quantité d’amines. Le patient est alors en son arrivéersau ncentre u o e l e ur es peffectuée. défaillance multiorganique (coagulation intravasculaire éeest Laussi ie p o . p u o rohib er une c disséminée, insuffisance rénale oligurique, insuffisance est p es t i d r t te n h i g e i l r a i y c r p e Co n comm tio u b i r st orisée t imprim i d t e re aut © te ation non , visualise Ven lis her L’uti affic r, arge h c é tél Quel est le diagnostic? La radiographie pulmonaire et la tomodensitométrie montrent la présence de multiples infiltrats alvéolaires, et la consolidation des segments postérieurs bilatéraux des poumons est compatible avec une pneumonie multilobaires. Même s’il est rare d’avoir une pneumonie à anaérobes, il y a confirmation de fusobacterium (une bactérie de type anaérobie) à l’aide des hémocultures et des cultures d’expectorations. Une condition abdominale avec dissémination pulmonaire secondaire est éliminée à ce moment avec une tomodensitométrie abdominale, car cette bactérie est souvent associée à des abcès aux organes intraabdominaux. Aussi, elle peut tout simplement coloniser la sphère buccale et être secondairement aspirée par les voies respiratoires et causer, dans des conditions propices, une pneumonie. Dans ce cas, en l’absence d’autres atteintes expliquant la condition, cette dernière hypothèse a été retenue. Quel est le traitement? Dr Jean-François Roussy est résident IV, microbiologie-infectiologie. Dr Alain Martel est microbiologiste-infectiologue, interniste. 38 le clinicien octobre 2011 Initialement, étant donné l’absence de réponse avec la fluoroquinolone, le traitement empirique a été modifié pour couvrir des germes à Grams négatifs plus résistants ainsi qu’un possible SARM-AC (Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline d’origine communautaire) sans oublier le streptocoque du groupe A. Ces germes sont réputés pour donner ce genre de tableau plus grave. Ainsi, un antibiotique de la famille des carbapénèmes associé à de la vancomycine et à de la clindamycine a été administré au patient. Par la suite, en sachant qu’il s’agissait de fusobactérium, le spectre fut restreint au métronidazole per os pour un total de 10 à 14 jours. Diagno-photo 2 Marathonien averti Description du cas par Dr Langis Dionne Un patient de 35 ans, qui s’est infligé une entorse durant son entraînement pour le marathon d’Ottawa, consulte un physiothérapeute spécialise en thérapie sportive qui lui pose un bandage adhésif médical de sorte à lui permettre de continuer à s’entraîner partiellement. Deux jours plus tard, le marathonien me consulte au bureau pour une dermite de contact sans signe d’infection. Celle-ci est très évidente à l’endroit où il y a eu le bandage. Quel est le diagnostic? Il s’agit d’une dermite prurigineuse avec œdème à la cheville. Quel est le traitement? Une crème à base de cortisone et un bandage effectué avec précaution sont suffisants pour une guérison assurée. Dr Langis Dionne est omnipraticien. 40 le clinicien octobre 2011 Diagno-photo 3 Douleurs et brûlure Description du cas par Dr Werner Oberholzer Depuis 48 heures, un homme de 64 ans présente des douleurs à la poitrine du côté gauche et ressent une sensation de brûlure sur le haut du dos. Quel est le diagnostic? Le diagnostic de zona a été établi d’après l’aspect clinique typique. Quelle est l’importance clinique? Le zona est une éruption vésiculaire aiguë qui apparaît généralement dans un ou deux dermatomes adjacents. Il est lié à la réactivation de la varicelle latente. Quel est le traitement? Le diagnostic de zona évoque souvent l’idée non seulement d’un traitement antiviral, mais aussi d’un traitement avec des corticostéroïdes. Il est jugé raisonnable d’offrir deux traitements (agents antiviraux et corticostéroïdes) aux patients de plus de 50 ans, à condition qu’une surveillance appropriée soit effectuée et qu’il n’y ait aucune contre-indication de l’utilisation de ces agents thérapeutiques. Il est très souhaitable que le traitement soit initié dans les 72 heures suivant l’apparition de l’éruption. Les corticostéroïdes peuvent soulager la douleur aiguë et améliorer la qualité de vie dans le court terme, mais n’ont aucun effet sur la gravité des névralgies postzostériennes. Dr Werner Oberholzer est omnipraticien. Photo 1 à 3. La première photo représente l’éruption initiale, la deuxième est le résultat après deux semaines de traitement antiviral et la troisième photo montre l’évolution de l’éruption après trois semaines. Diagno-photo 4 Abus de soleil Description du cas par Dr Benjamin Barankin Une femme de 70 ans d’origine italienne présente de nombreuses zones rugueuses asymptomatiques rouges sur le visage. Elle n’a pas d’antécédents de problèmes de peau. Quel est le diagnostic? Il s’agit de kératoses actiniques. Quel est le problème avec ces lésions? Ces lésions sont un marqueur de l’exposition importante au soleil et des dommages causés par le soleil. Elles la mettent également à un plus grand risque de développer un carcinome épidermoïde. Quel est le traitement? S’il y a plusieurs lésions, le traitement consiste en une cryothérapie à l’azote liquide périodique. Pour les lésions plus répandues à l’échelle, l’imiquimod topique ou le 5-fluorouracile doivent être envisagés. La thérapie photodynamique ou la dermabrasion sont également bénéfiques. Dr Benjamin Barankin est dermatologue. Diagno-photo 5 Champignon Description du cas par Dr Langis Dionne Une jeune femme de 37 ans se présente pour une cytologie au bureau. Son seul antécédent est une crise d’arthrite rhumatoïde dont le facteur rhumatoïde a été négligé à l’âge de 30 ans. La crise s’est amendée avec du sulfate d’hydroxychloroquine après quatre mois et cette condition n’a pas récidivé depuis. Elle montre, en passant, une lésion sur la face postérieure de son bras droit apparue depuis six semaines et qui s’étend depuis : il s’agit d’une lésion maculaire non prurigineuse avec rebord surélevé papulaire (d’où le nom ringworm). Il y a amélioration cutanée centrale de la lésion à mesure qu’elle s’étend. Dr Langis Dionne est omnipraticien. Quel est le diagnostic? Il s’agit d’un tinea corporis. Quelle en est la cause? Un champignon du nom de microsporon et un parasite tel le trichophyton ou l’épidermophyton. Quel est le traitement? Un antifongique topique ou per os pendant deux à quatre semaines est recommandé. le clinicien octobre 2011 45 Diagno-photo 6 Bambin avec urticaire Description du cas par Dr Jean-Marie Deschênes et Dr Simon Nigen Un bambin de 14 mois présente un type de rash cutané fréquemment rencontré en pratique, c’est-à-dire des lésions cutanées morbilliformes érythémato-croûteuses généralisées qui semblent peu prurigineuses. Mais, par le passé, il n’a jamais présenté d’eczéma atopique. De plus, il ne fait pas de fièvre et semble confortable. Aucun signe de toxicité ni d’atteinte des muqueuses est apparent. Il est toutefois à noter que le bambin a été emmené en consultation par ses parents huit jours auparavant pour une IVRS (infection par voies respiratoires supérieures). Lors de cette consultation, il a reçu de la pénicilline semisynthétique comme traitement en raison d’un diagnostic de rhinosinusite. Finalement, quelques jours plus tard et après l’arrêt de l’antibiotique et de l’utilisation d’un antihistaminique H1 de deuxième génération, les lésions cutanées ont complètement disparu. Quel est le diagnostic? L’urticaire médicamenteuse ou une réaction allergique retardée médicamenteuse demeure la plus probable. Comme disait mon professeur, « lorsqu’on entend un bruit de trot dans le vieux Québec...les chances sont plus grandes qu’il s’agisse plutôt d’un cheval que d’un zèbre »! Toutefois, il faut faire preuve de prudence et bien considérer les diagnostics différentiels car, même s'il est probable que le gamin souffre d’un exanthème maculo-papuleux médicamenteux, d’autres diagnostics sont également possibles, tels un exanthème maculo-papuleux viral, bactérien, une urticaire médicamenteuse ou virale, un eczéma, etc. Comment confirmer le diagnostic? Pour confirmer une éruption médicamenteuse, une investigation allergologique avec des épreuves épicutanées, transépidermiques, etc. est alors nécessaire. Dr Jean-Marie Deschênes est omnipraticien. Dr Simon Nigen est dermatologue. Diagno-photo 7 Obstruction aiguë Description du cas par Dr Jean-François Roussy et Dr Alain Martel Un homme de 60 ans est hospitalisé aux soins intensifs en post-opératoire d’une résection sigmoïdienne secondaire à des épisodes récurrents de diverticulites. Il se plaint de nausées, de ballonnements, de douleurs abdominales et est incapable de s’alimenter par la bouche. Les bruits intestinaux sont diminués et il est constipé. Il est stable hémodynamiquement, ne fait pas de fièvre et n’a pas de signes de péritonisme. Une radiographie abdominale simple est demandée. Quel est le diagnostic? Il s’agit d’un syndrome d’Ogilvie, c’est-à-dire d’une pseudoobstruction aiguë. Ce désordre est caractérisé par une dilatation importante du cæcum et de l’hémicolon droit, en absence d’une lésion anatomique obstruant le flot du contenu intestinal. La radiographie démontre la dilatation cécale ainsi que celle de l’intestin grêle à rebours. Le diagnostic différentiel est la lésion anatomique, qui peut être éliminée par une tomodensitométrie, ou le mégacôlon toxique, qui est moins probable ici étant donné l’absence de signes de sepsis ou de choc. Les causes les plus fréquentes sont les conditions postopératoires, les opiacés, les désordres électrolytiques (hypokaliémie, hypomagnésémie, hypocalcémie) et également certaines infections telles les pneumonies, entre autres. Quel est le traitement? Parmi les traitements à envisager, un traitement de support et le retrait des possibles précipitants (opiacés, anticholinergiques) est suggéré; sinon, l’utilisation d’agents pharmacologiques ou des lavements favorisant la motilité intestinale sont une possibilité. Une décompression colonoscopique ou une chirurgie peuvent même s’avérer nécessaires. Dr Jean-François Roussy est résident IV, microbiologie-infectiologie. Dr Alain Martel est microbiologiste-infectiologue, interniste. Des examens physiques et radiographiques quotidiens demeurent importants pour évaluer l’évolution de la condition. Diagno-photo 8 Parasite Description du cas par Dr Jean-François Roussy et Dr Richard Garceau Un jeune enfant récemment adopté est adressé au médecin pour une éosinophilie à 25 %. Il est né et a vécu pendant un an en Éthiopie. Il est asymptomatique et le reste du bilan, incluant le bilan hépatique, la créatinine et les électrolytes, est normal. Des cultures de selles et la recherche de parasites, toutes deux effectuées à trois reprises, se sont révélées négatives initialement. Avec l’histoire d’immigration, le pays d’adoption et l’éosinophilie importante du patient, vous avez en tête un parasite particulier. Vous demandez donc deux tests supplémentaires consistant en, tout d’abord, l’inoculation d’une petite quantité de selles fraîches sur une gélose MacConkey et ensuite une sérologie spécifique pour ce parasite. Après avoir conservé quelques jours la gélose dans un incubateur, vous obtenez le résultat ci-dessous (photo 1). À partir de cette gélose, vous faites également une observation au microscope (photo 2). Quel est le diagnostic? Il s’agit d’un cas de Strongyloïdes stercoralis, un parasite de la famille des nématodes qui est endémique dans plusieurs pays où les conditions sanitaires sont déficientes, et l’Éthiopie fait partie des ces pays. Ce parasite cause typiquement une forte éosinophilie chez les patients infectés. Le parasite doit traverser la peau d’un humain pour ensuite compléter son cycle qui le mènera vers le petit intestin. À ce moment, la larve maintenant adulte pourra produire des œufs qui formeront d’autres larves. Ce sont ces dernières qui pourront être retrouvées dans les selles.Toutefois, comme la quantité de larves varie beaucoup quotidiennement, une recherche de parasites pourrait se révéler négative initialement. Ainsi, la recherche du parasite dans une selle inoculée sur une gélose peut s’avérer sensible. Photo 1 Quel est le traitement? L’ivermectine, un antiparasitaire per os 1 f.p.j. pendant deux jours s’avère le traitement de choix. Il s’agit d’un médicament dont l’utilisation doit être approuvée par Santé Canada, d’où l’intérêt de consulter un spécialiste en microbiologie-infectiologie. Photo 2 Dr Jean-François Roussy est résident IV, microbiologie-infectiologie. Dr Richard Garceau est microbiologiste-infectiologue. 48 le clinicien octobre 2011 Diagno-photo 9 Enflure du nez Description du cas par Dr Benjamin Barankin Un homme de 61 ans présente un érythème, des télangiectasies et une enflure du nez. Quel est le diagnostic? C’est une rhinophyma, soit une rosacée phymateuse. Quelle sont les principaux sous-types de rosacée? La rosacée peut être de type papulo-pustuleux, érythématotélangiectasique, oculaire et phymateux. Quel est le traitement? Le métronidazole topique et un traitement de tétracycline par voie orale serait un début raisonnable. L’isotrétinoïne orale à faible dose est souvent bénéfique. En ce qui concerne la taille du nez, l’ablation par laser, la dermabrasion ou d’autres techniques de rasage chirurgicales sont souvent très réussies. Dr Benjamin Barankin est dermatologue. [ ...] l’ablation par laser, la dermabrasion ou d’autres techniques de rasage chirurgicales sont souvent très réussies.