Diagno-photo Quel est le diagnostic? Il s’agit d’une cellulite profonde à streptocoque β-hémolytique du groupe B (Streptococcus agalactiæ). Les hémocultures se sont avérées positives pour la présence de cocci Gram positif en chaînette, après seulement 10 heures d’incubation. Quel est le traitement? Une infection à Streptococcus spp. est habituellement traitée avec de la pénicilline. Étant donné l’antécédent d’allergie à la pénicilline, la patiente a été traitée avec de la clindamycine et vue en immunologie pour une détermination d’anticorps contre l’antigène majeur de la pénicilline. Un test de provocation avec des doses croissantes de pénicilline s’est avéré non révélateur d’une réaction d’hypersensibilité. Après deux ent e l vpatiente u jours de clindamycine, la n e n a été p o s s e r formule sanguine complète démontraitée avec riséde lagpénicilline e pe 4 MU I.V. toheures, a u aux six pour sept jours. Elle a s a tre la présence d’une leucocytose es ru u n e n l été revue en externe une semaine plus élevée à 18 100/mm3 polymorrso pour e p tard et l’éruption avait complètement e s upi phonucléaires neutrophiles, . Le coavec disparu. e bée es t i d r © e t n i t iale h g Il s’agit d’une dame âgée de 43 ans, i erc r y qui a eu une chirurgie pour réducop comm tion mammaire trois mois précédant C son arrivée à l’urgence avec un onohi un i t u et des érythème et de la température à iune r plaquettes r b ehémoglobine r st p prime t e 39,5 °C. La patiente ne se plaint ispasutornormales. isé r et im d t a de mal de gorge ou d’autres e n nosympliseprocède à des hémocultures, n uaOn e s i t v tômes locaux tio icher, et la patiente est admise pour un Venou systémiques. ilisa ff 1 Éruption cutanée t , aon ne note À l’examen physique, L’u ger r a chsous-cutanée et les pas de collection télé ganglions régionaux sont libres. La Dr Jean-François Roussy Résident 3, microbiologie-infectiologie Dr Alain Martel Microbiologiste-infectiologue, interniste 32 le clinicien juin 2010 traitement antibiotique intraveineux. Fait important : la patiente se dit allergique à la pénicilline. F ait important : la patiente se dit allergique à la pénicilline. Diagno-photo Quel est le diagnostic? Il s’agit de séquelles d’utilisation intensive de drogues intraveineuses, dans ce cas-ci, de la cocaïne. Quel est le traitement? Aucun traitement n’est nécessaire, outre le fait que ce patient doit subir la pose d’un PICC line (cathéter central inséré par voie périphérique) à chaque récidive de cellulite. 2 Piqûres sur les bras Un patient de 52 ans se présente pour une récidive de cellulite thoracique. Il est connu pour être atteint d’une panniculite chronique thoracique qui est apparue à la suite d’injec- Dr Jean-François Roussy Résident 3, microbiologieinfectiologie Dr Alain Martel Microbiologiste-infectiologue, interniste tions de silicone effectuées dans le passé sur la région pectorale. Le patient s’avère difficile à piquer pour l’injection d’antibiotiques intraveineux et on note des lésions sur ses veines. Diagno-photo Quel est le diagnostic? Une pneumonie lobaire droite est évidente sur la radiographie (grande flèche, photo 1).Toutefois, en regardant attentivement la trame pulmonaire, on constate la présence de multiples micronodules sur l’ensemble de la plage pulmonaire (petites flèches, photo 1). Une tomodensitométrie thoracique est demandée rapidement et confirme une pneumonie multilobaire ainsi que la présence de multiples bronchiectasies impliquant également les petites bronches (flèches, photo 2). Les bronchiectasies des petites bronches ont un aspect dit de « tree-in-bud ». Les hémoptysies étaient probablement secondaires à ces bronchiectasies. Photo 1 Quel est le traitement? Photo 2 3 Poumons éprouvés Une femme de 61 ans, fumeuse, se présente à l’urgence pour un tableau de dyspnée, de fièvre et d’augmentation d’expectorations purulentes. Elle n’est pas en choc et sature bien sans oxygène. Elle a une leucocytose à 17 000/mm3 avec une petite déviation à gauche. Deux mois auparavant, elle aurait eu des symptômes compatibles avec le H1N1 non prouvé par PCR (polymerase chain reaction). De plus, elle fut investiguée en pneumologie quatre mois auparavant pour des hémoptysies importantes. Elle n’est pas vaccinée contre le H1N1 et le pneumocoque. Une radiographie pulmonaire est demandée. La pneumonie est considérée acquise en communauté, car la patiente n’a pas été hospitalisée pendant le dernier mois. De plus, comme elle n’a pas eu plusieurs traitements antibiotiques dernièrement, il n’y a pas de raison de couvrir le Pseudomonas empiriquement, et ce, malgré les bronchiectasies. Une coloration de Gram d’un échantillon des expectorations est demandée et permet de s’assurer qu’il n’y a pas abondance de bacilles à Gram négatif (BGN). Un traitement empirique couvrant le pneumocoque, l’Haemophilus, le Moraxella catarrhalis (maladie pulmonaire obstructive chronique probable) et les atypiques est débuté (ici la ceftriaxone et la moxifloxacine). Il est important d’obtenir de bonnes cultures d’expectorations pour restreindre, par la suite, le traitement antibiotique. Après l’épisode aigu, la patiente devrait être vaccinée contre le H1N1 ainsi que le pneumocoque (vaccin polysaccharidique). Les bronchiectasies prédominantes dans la lingula sont plus souvent associées, dans la littérature, aux mycobactéries. Dans son cas, cette hypothèse avait déjà été écartée lors de l’investigation des hémoptysies. Dr Jean-François Roussy Résident 3, microbiologie-infectiologie Dr Alain Martel Microbiologiste-infectiologue, interniste 34 le clinicien juin 2010 Diagno-photo Quel est le diagnostic? Paralysie de Bell. Quelle en est la portée clinique? La paralysie de Bell est une paralysie unilatérale aiguë du nerf facial. L’étiologie en demeure inconnue, mais on envisage un processus démyélinisant d’origine post-infectieuse, allergique ou immunitaire. La paralysie de Bell est parfois associée à l’apparition aiguë d’une hypertension grave. Quel est le traitement? 4 Paralysie subite Cet adolescent de 16 ans se présente après l’apparition subite de ptose du côté gauche de la bouche et d’incapacité de fermer l’œil gauche. Dr Alexander K. C. Leung Pédiatre Dr W. Lane M. Robson Pédiatre L a plupart des patients guérissent complètement en quelques semaines ou quelques mois. La plupart des patients guérissent complètement en quelques semaines ou quelques mois. Jusqu’à guérison complète, il faut protéger les yeux à l’aide de gouttes de méthylcellulose. Un court traitement de corticoïdes par la bouche ne fait pas l’unanimité. Diagno-photo Quel est le diagnostic? Il s’agit d’un érythème polymorphe (EP) atypique, une éruption inflammatoire aiguë qui disparaît sans traitement. L’éruption consiste en petites papules comprenant parfois une zone centrale violacée ou vésiculeuse. L’EP peut affecter la bouche, les yeux ou toute autre région humide. 5 Lésions circulaires Ce patient de 19 ans consulte pour des lésions circulaires prurigineuses à la poitrine. Une semaine auparavant, il présentait un herpès labial. Il ne présente aucun autre symptôme. Notamment, il ne présente pas de : • malaises • fièvre • frissons • autre éruption cutanée • arthralgies, etc. Il n’a pas récemment reçu d’antibiotiques en prophylaxie à long terme. Dre Katherine J. M. Abel Omnipraticienne U Cet érythème est appelé « polymorphe » à cause de la grande variété d’expression clinique qui le caractérise. Cette variété a conduit à distinguer deux sous-groupes avec chevauchements : • EP simple • Syndrome de Stevens-Johnson. (Autre diagnostic possible : teigne). Quel est le traitement? Le traitement de l’EP devrait reposer sur l’élimination du facteur déclenchant, lequel n’est pas toujours identifiable. La forme mineure, généralement asymptomatique, ne nécessite aucun traitement puisque les lésions disparaîtront d’elles-mêmes en deux à quatre semaines. Puisqu’une teigne (infection à tinea) est également possible, on peut tenter d’appliquer un antifongique topique (p. ex. : ciclopirox), avec un suivi rapproché. ne semaine auparavant, il présentait un herpès labial. 36 le clinicien juin 2010 Diagno-photo Quel est le diagnostic? C’est une kératose pilaire. Cette affection est-elle fréquente? La moitié environ de la population de l’Amérique du Nord est atteinte de cette affection à un degré variable. On croit qu’elle résulte d’un climat sec et de facteurs génétiques. Quel est le traitement? 6 Boutons sur les bras Une jeune femme de 23 ans, originaire des Philippines, présente des papules hyperkératosées rugueuses à la face externe des bras. Elle note que ce problème était absent avant son arrivée au Canada il y a quatre ans. Dr Benjamin Barankin, Dermatologue L a moitié environ de la population de l’Amérique du Nord est atteinte de cette affection à un degré variable. Éviter de frotter, utiliser un savon doux. Les produits suivants peuvent s’avérer utiles : • hydratants et émollients • produits à base d’urée et d’acide lactique • trétinoïne • corticoïdes topiques faibles Diagno-photo Quel est le diagnostic? Un vestige cartilagineux de fente branchiale. Quelle en est la portée clinique? 7 Nodule cervical Cette fillette de sept ans présente un nodule cervical au côté gauche de son cou, mesurant 2 mm de dia- mètre, de texture indurée. Le nodule ne bouge pas à la déglutition. Au cours de la sixième semaine de croissance embryonnaire, le deuxième arc branchial se développe en direction caudale pour finalement recouvrir les troisième et quatrième arcs branchiaux en se fusionnant avec la crête épipéricardique de la région inférieure du cou. La fusion des arcs branchiaux s’accompagne de l’oblitération du sinus cervical, formé des deuxième, troisième et quatrième fentes branchiales. La présence d’un vestige de fente branchiale s’explique par la persistance du sinus cervical. Les vestiges de fentes branchiales peuvent prendre la forme de : • • • • kyste sinus fistule vestige cartilagineux Quel est le traitement? Le traitement de choix est l’excision. Dr Alexander K. C. Leung Pédiatre Dr W. Lane M. Robson Pédiatre L e nodule ne bouge pas à la déglutition. 38 le clinicien juin 2010 Diagno-photo Quels sont les résultats? Une hypertrophie ventriculaire gauche, une augmentation du volume en fin de systole du ventricule gauche et une coronarographie normale. Quel est le diagnostic? Photo 1. Ventriculographie gauche Photo 2. Coronarographie gauche Il s’agit d’une myocardiopathie dilatée. Quelle est l’étiologie? La cause est inconnue. Photo 3. Artériographie coronaire droite 8 Problème cardiaque Cette cocaïnomane de 34 ans se présente en raison d’une fatigue générale, d’un souffle court et d’une cheville enflée. Le médecin a effectué une ventriculographie gau- Dr Jerzy K. Pawlak, omnipraticien che (photo 1), une coronarographie gauche (photo 2) et une artériographie coronaire droite (photo 3). C