BILAN D`ALIMENTATION

BILAN D’ALIMENTATION
pour enfants avec Troubles du Spectre Autistique âgés de 2 à 12 ans
Date de l’observation :
Nom :
Prénom :
Date de naissance :
Diagnostic TSA :
Famille (parents, fratrie) :
1. ENTRETIEN AVEC LES PARENTS
a. Grossesse et naissance
Conditions de naissance
□ Terme
□ Prématurité
Préciser le terme :
□ Post-maturité
Poids de naissance :
Aspects médicaux
□ Maladie :
□ Réanimation
Durée :
b.
□ Hospitalisation ; motif :
□ Problèmes ORL
Etat général
Communication
Indiquer l’âge d’apparition et éventuellement des exemples :
Babillage :
Premiers mots :
Phrases :
Actuellement :
Qualité des interactions :
Communication non verbale :
Echolalie :
Imitation :
Mode de communication :
Autres remarques :
□ initiation
□ geste
□ oui
□ verbale
□ pour apprentissage
□ orale
□ autres :
□ participation
□ mimique
□ non
□ motrice
□ sous forme de jeu
□ signes
□ maintien
□ contact oculaire
□ immédiate
□ pictogrammes
□ différée
Aspects sensoriels
Audition :
□ normale
Vision :
□ normale
□ trouble :
□ correction/traitement :
□ trouble :
□ correction/traitement :
Manipulations (peinture au doigt ou au pinceau, pâte à modeler…) : □ oui □ non
□ difficultés :
Sensibilité particulière lors des soins corporels, de l’habillage :
□ non
□ hyporréactivité □ hyperréactivité
Manifestations :
Sensibilité particulière lors du brossage des dents :
□ non
□ hyporréactivité □ hyperréactivité
Manifestations :
Dentifrice (préférence, goût non supporté…) :
Met les objets à la bouche : □ oui
Habitudes de succion particulières :
□ non
Aspects moteurs et comportementaux
Degré d’autonomie globale :
Préciser habillage, marche, toilette :
□ normale
□ assistée
□ impossible
Types de déplacements :
□ marche
□ autres :
□ pince
□ normales
□ course
□ vélo
□ poing
□ faibles
□ autre :
□ irrégulières
□ normale
□ modérée
□ excessive
□ stable
□ variable
Préhension :
Capacités d’attention :
Préciser :
Fatigabilité :
Si oui, préciser à quel moment de la journée :
Comportement, humeur :
Préciser :
Situation médicale
Croissance staturo-pondérale :
Si croissance anormale :
□ normale
□ signes de dénutrition :
□ particularités :
Pathologies (hors TSA) :
Traitements actuels :
Effets secondaires (bouche, digestion, transit, mouvements parasites…) :
Allergies :
Régimes particuliers :
Encombrement :
Pneumopathie :
Si oui, préciser la fréquence :
□ oui
□ oui
□ non
□ non
□ parfois
Suivi médical ou paramédical :
c. Alimentation
Alimentation néo-natale
Modalité :
Type de lait (préciser pourquoi ce choix) :
Sevrage :
Succion :
□ nourri au sein
□ biberon
□ autre :
□ facile
□ facile
□ difficile
□ difficile ; préciser :
Âge :
Durée du repas (norme : 15 min)
□ long
□ normal
□ rapide
Régurgitations :
□ jamais
□ rarement
□ fréquemment
Incontinences labiales :
□ oui
□ non
RGO :
Manifestations :
Traitement :
Adaptations :
□ oui
□ non
□ oui
□ oui
□ non
□ non
Alimentation à la cuiller
Mise en place :
□ facile
Age de la mise en place (norme : 4-7 mois) :
Réactions à la diversification alimentaire :
Textures :
□ fait maison
Mastication efficace (vigoureuse, rythmée
et suffisamment longue) :
□ oui
Age de mastication de morceaux de viande :
(norme : début vers 2 ans)
□ difficile ; préciser :
□ commerce
□ non
Boisson :
Quantité de liquide (norme : environ 1L) :
Boissons préférentielles :
□ biberon
□ normale
□ gobelet/verre
□ faible
□ autres :
□ abondante
Déglutition salivaire :
Si bavage, préciser:
□ normale
□ bavage
□ important
□ faible
□ permanent
□ ponctuel ; préciser :
□ à l’effort (concentré)
Comportement alimentaire actuel
Sensation de faim :
Sensation de satiété :
Manifestations :
□ oui
□ oui
□ non
□ non
□ variable
□ variable
Niveau d’activité :
□ se lève
□ endormissement
□ mange seul
□ assistance partielle :
□ assistance totale
□ calme
□ autres :
□ apathique
□ incitation physique
□ incitation verbale
Autonomie pour le repas :
Si personne nourricière :
- Identité :
- Technique (rythme, forçage, orientation du couvert, essuyage de la bouche) :
Particularités éventuelles :
□ insiste sur les rituels
□ mange des aliments trop volumineux
□ flaire la nourriture
□ ne mange que dans certains endroits
□ joue avec la nourriture
□ porte des objets à la bouche
□ flaire les objets et/ou les personnes
□ refuse les aliments nouveaux
Facteurs déclenchant ou aggravant ces particularités : □ stress □ fatigue □ environnement □
maladie
Préciser :
Repas stressant : □ pour l’enfant □ pour l’entourage
Préciser :
Sélectivité alimentaire de l’entourage : □ non □ oui ; préciser :
Contexte de l’alimentation actuelle
Impact des troubles sur la qualité nutritive du repas :
Préciser :
Durée :
□ normale (20 mn)
□ non
□ oui
□ faible
□ excessive
Répartition journalière :
Grignotage :
□ normale
□ non
□ repas fractionnés
□ oui ; fréquence :
Lieu(x) du repas :
Différences selon les lieux :
Repas à heure fixe :
Contexte social du repas :
□ oui
□ en groupe
TV pendant les repas :
Objets apportés à table :
Aide pour :
□ oui
□ oui
□ préparer le repas
□ non
□ décalé du groupe : □ habitude
familiale / □ spécifique à l’enfant
□ non
□ non
□ mettre la table
□ débarrasser/
nettoyer
Caractéristiques alimentaires
Textures :
□ morceaux
Quantité :
□ normale
Mange des éléments non comestibles : □ non
□ mastiqués
□ excessive
□ oui ; préciser :
□ normal
□ gazeux
□ normale (1- 1,5L)
□ signes de déshydratation
Liquides :
Quantité :
Si faible quantité :
□ mixés
□ faible
□ épaissi
□ gélifié
□ excessive
préciser :
□ aromatisé
□ autre :
□ faible
Déglutition du bol alimentaire :
Blocages :
Bruits anormaux :
Voix :
Toux :
□ buccal
□ lors du repas
□ mouillée
□ lors du repas
□ pharyngé
□ après le repas
□ soufflée
□ après le repas
□ hemmage
□ stases buccales
□ faible
□ à distance des repas
□ irrégulière
□ nocturne
Signes de Syndrome de Dysoralité Sensorielle (SDS) :
□ difficultés pour mastiquer
□ recrache
□ vomissements
□ refuse les morceaux durs ou fibreux
RGO :
Traitement du RGO :
□ garde les aliments en bouche
□ a des haut-le-cœur
□ s’étouffe en mangeant
□ refus des textures mixtes (lisses + morceaux)
□ non
□ non
□ oui ; manifestations :
□ oui ; fréquence :
Etat buccal :
□ odeur buccale désagréable
□ mycoses intra buccales
□ aphtes
Douleurs liées à l’alimentation :
□ non
□ intestinales
□ gingivales
□ autres :
□ gastriques
□ autres
Sélectivité alimentaire particulière :
Accepte : + (préférence marquée ++)
Refuse : - (aversion marquée --)
Goût
- sucré
- salé
- acide
- amer
Textures
- lisse
- mixé
- mastiqué
- morceaux
Température
- chaud
- froid
- tiède
Sélectivité visuelle des aliments:
Mange avec les doigts :
Préférences alimentaires
□ non
□ non
□ oui ; préciser :
□ oui
□ parfois
Refus alimentaires
2. OBSERVATION D’UN REPAS
Menu du jour :
a. Contexte du repas
Taille de la pièce :
Nombre de personnes dans la pièce :
Nombre de convives à table :
□ entourage familial □ pairs □ professionnels
b. Installation
Matériel
Mobilier :
Emplacement à table :
Couverts :
Verre :
Assiette :
□ set de table
□ chaise
□ table échancrée
□ dos au mur
□ cuillère
□ en métal
□ manche rond
□ normal
□ normale
□ timer
□ siège adapté
□ table rectangulaire
□ dans un coin
□ fourchette
□ en plastique
□ manche épais
□ paille
□ creuse
□ tapis anti dérapant
□ marchepied
□ table ronde
□ autre ; préciser :
□ couteau
□ coudé
□ verre échancré
□ tour d’assiette
□ autres ; préciser :
□ lesté
□ verre à bec
□ assiette surélevée
Position spontanée de l’enfant
Appui podal :
Appui dorsal :
Flexion de la tête :
Autre position de la tête :
□ au sol
□ oui
□ correcte
□ extension
□ marchepied
□ coussin
□ excessive
□ rotation (D ou G)
Réactions de l’enfant lors de l’installation à table :
Autres remarques :
□ jambes croisées
□ non
□ renforcée
□ inclinaison (D ou G)
□ non
□ absente
c. Déroulement
Réactions à la mise en bouche :
Rythme du repas
□ normal
□ pauses
□ endormissements
□ nourriture vite avalée
□ nourriture gardée en bouche
Techniques de l’enfant
Respiration :
Succion :
□ buccale
□ vigoureuse
Utilisation des couverts : □ préhension du couvert
□ trajet jusqu’à la bouche
□ nasale
□ fuites labiales
□ mixte
□ coordination avec
respiration/déglutition
□ préhension des aliments avec le couvert
□ préhension labiale du couvert
Mastication :
Qualité de la mastication en fonction des textures :
Fatigabilité de la mastication : □ oui □ non
Déglutition de liquides au verre :
□ normale
□ difficile
□ impossible
□ lente
Difficultés ou impossibilités liées :
□ mauvaise préhension du verre
□ mauvaise approche du verre à la bouche
□ déficit d’aspiration du liquide :
□ problème de fermeture labiale
□ fuites labiales
□ trouble de la coordination aspiration/déglutition/respiration
Observation du stade pharyngé
Reflux nasal
Toux
Fausses routes
Encombrement
Anomalies d’ascension
laryngée
Aliments
□
□
□
□
□
Liquides
□
□
□
□
□
□ rapide
□ problème de protrusion linguale
□ problème de sensibilité
d. Fin du repas
A l’initiative :
Résidus alimentaires en bouche :
□ de l’enfant
□ non
□ de l’entourage
□ oui
Observations complémentaires
Plaisir à s’alimenter :
Désir d’autonomie :
Durée du repas :
□ normal
□ excessif
□ seulement pour les aliments appréciés
□ normal
□ excessif
□ inexistant
□ opposition
□ inexistant
□ opposition
Influence de l’environnement
Réactions aux stimuli de l’environnement :
Préciser le type de stimuli (auditif, visuel…) :
Importance de la personne qui donne le repas :
Préciser :
□ normales
□ modérées
□ excessives
□ normale
□ modérée
□ excessive
Observation de la situation de communication
Compréhension des sollicitations :
Capacité à faire des demandes :
Capacité à effectuer un choix entre
un aliment aimé et un déprécié :
Capacité à effectuer un choix entre
deux aliments aimés :
Capacité à exprimer un refus :
□ normale
□ variable
□ faible
□ nulle
□ geste
□ verbal
□ CAA
□ non observé
□ sollicitations non compréhensibles (tentatives de demandes infructueuses
□ non
□ prend
□ instable
□ pointe
□ non observé
□ verbal
□ CAA
□ non
□ prend
□ jette
□ mimique
□ instable
□ pointe
□ repousse
□ verbal
□ non observé
□ verbal
□ se détourne
□ CAA
□ CAA
□ non observé
□ autres :
3. EXAMEN ORO-FACIAL ET SENSORIALITE
a. Examen bucco-facial au repos
Etat bucco-dentaire :
□ normal
□ bruxisme
□ caries
Etat des gencives :
□ normal
□ inflammations
Mâchoires :
□ occlusion normale
□ prognathie
□ rétrognathie
ATM :
□ mobilité symétrique
□ mobilité asymétrique :
□ craquements
□ droite/gauche
□ avant/arrière
□ forme normale
□ longueur normale
□ étalée dans la bouche
□ apex en pointe au palais
□ forme anormale ; préciser :
□ courte
□ rétractée au fond de la bouche
□ sortie en pointe
□ normal
□ autres ; préciser :
□ mobilité normale
□ bifide
□ difficile
□ impossible
Etat des lèvres :
□ jointes
□ asymétriques
□ hypotoniques
□ ouvertes
□ immobiles
□ lèvre supérieure rétractée
□symétriques
□ tremblantes
Joues :
□ normales
□ hypotoniques
□ épaisses
□ hypertoniques
□ fines
Langue :
Voile du palais :
□ tartre
□ longue
□ protrusion
b. Praxies
Facile
Difficile
Impossible
Lèvres
Fermeture
Ouverture
Bruit du baiser
□
□
□
□
□
□
□
□
□
Joues
Gonfler
Rentrer les joues
Passer l’air d’une joue à l’autre
□
□
□
□
□
□
□
□
□
Langue
Tirer
Mouvements alternatifs tirer/rentrer
Mouvements alternatifs droite/gauche
Mouvements alternatifs haut/bas
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
c. Sensorialité
-
Réflexes
Réflexe nauséeux : □ vif
□ modéré □ normal
□ faible
Préciser le lieu du
déclenchement du réflexe :
□ impossible à déterminer
Réflexe de morsure : □ absent □ occasionnel □ fréquent ; préciser :
-
Sensibilité olfactive : Reconnaissance de senteurs
Réaction
Positive
□
□
□
□
□
□
□
□
Café
Vanille
Poivre
Citron
Banane
Savon
Pomme
Fraise
Perception :
Négative
□
□
□
□
□
□
□
□
Identification
Neutre
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
Sensibilité tactile : Toucher la personne
Excessive
Normale
□
Absence de
réaction
□
Toucher
impossible
□
Extérieur des joues
□
Intérieur des joues
Lèvres
□
□
□
□
□
□
□
□
Réaction
Palais
Langue
Perception :
□
□
□
□
□
□
Sensibilité thermique : Utiliser de l’eau ou un guide-langue
Excessive
Normale
□
□
□
□
Chaud
Froid
Perception :
Eau sucrée
Eau salée
Eau citronnée
(acide)
Thé (amer)
Absence de
réaction
□
□
□
□
Refus
Identification
□
□
□
□
Réaction
Sensibilité gustative
Excessive
Normale
Refus
Identification
□
□
□
Absence de
réaction
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
Réaction
d. Déglutition et mastication au repos
Capacité de déglutition au verre :
Capacité d’aspiration à la paille :
Capacité d’aspiration au scoubidou :
□ oui
□ oui
□ oui
□ non
□ non
□ non
□ refus
□ refus
□ refus
Nombre de coups de dents pour un morceau de pain (moy = 20-30) :
Morceau envoyé par la langue entre les
molaires :
□ non
□ oui :
□ à droite
□ à gauche
Langue plaquée au palais et morceau sucé :
□ non
□ oui
Morceau rejeté par la langue :
□ non
□ oui
Rythme et vigueur de la mastication :
□ vigoureuse et rythmée
□ lente et déprimée
Déglutitions secondaires :
□ nettoie sa bouche avec sa langue
□ nettoie sa bouche avec ses doigts
□ aucune
LAUMONIER Pauline & POIRIER Marion – mémoire d’orthophonie n°1749