Télécharger

TD LA THYROÏDECTOMIE
SOINS PRE ET POST OPERATOIRES
Thyroïdectomie : opération chirurgicale qui consiste à l’ablation partielle ou totale de la
glande thyroïdienne. On essaie dans la majeure partie des cas de préserver une parathyroïde.
La thyroïdectomie partielle s’adresse aux nodules froids sans cellules anormales, aux nodules
chauds, aux adénomes toxiques, aux goitres multi nodulaires. Elle peut être limitée à un côté :
lobectomie partielle ou être étendue aux deux côtés : lobectomie partielle associée à une
lobectomie partielle ou totale du côté opposé.
La thyroïdectomie presque totale s’adresse aux maladies de Basedow, aux goitres
basedowifiés, aux goitres multihétéronodulaires toxiques.
La thyroïdectomie totale est faite chaque fois qu’il y a des cellules anormales pour éviter que
ne survienne le cancer ou pour l’éradiquer.
Risques d’accidents possibles pendant l’intervention :
 Le risque récurrentiel (1 à 2% du geste chirurgical) : si section du nerf récurrent : atteinte
définitive ; si foyer inflammatoire ou ligature : atteinte provisoire ; si la lésion est bilatérale :
chute des cordes vocales en arrière avec dyspnée majeure et trachéostomie définitive. Il peut y
avoir aphonie ou modification de la voix ou dysphonie. Chirurgie très méticuleuse.
 Le risque parathyroïdien : apparaît dans l’exérèse large (cancer), surveiller calcémie et
rechercher signes d’hypocalcémie (picotements et fourmillements au niveau des extrémités
des mains, crampes) avec un contrôle l’après-midi et un contrôle le lendemain si < 90 mg/l
(ou 2,20 mmol/l il faut prévenir le chirurgien qui prescrit du calcium en IV ou per os).
 Le risque hémorragique : très important car glande très vascularisée, il faut donc surveiller
le redon +++, le pansement et vérifier si un gonflement du cou et une dyspnée apparaissent
pouvant provoquer compression de la trachée voire asphyxie.
Le risque respiratoire dû à la lésion du récurrent, la compression due à l’hémorragie, la
brèche de la trachée pendant la dissection, la brèche pleurale si goitre plongeant, le patient
présente une sensation d’oppression, il faut vérifier +++ et faire une radio pulmonaire.
 Le risque thyroïdien n’existe pas en post opératoire immédiat car la personne a des
hormones circulantes. Si exérèse totale, mettre en place une hormonothérapie à vie.
 Le risque infectieux comme lors de toute intervention.
 Le risque de douleurs avec céphalées et otalgies dues à la position en hyperextension au
bloc durant l’intervention.
Complications possibles après l’intervention :
- la désunion des sutures
- la suppuration de la loge thyroïdienne
- la nécrose cutanée
- les hématomes
- les ecchymoses
1
17/04/2017
SI pré opératoires :
- Bilan sanguin pré op
- Radiographie pulmonaire et cervicale
- ECG
- Scintigraphie thyroïdienne
- Bilan ORL
- Préparation psychologique car patient anxieux (mettre au calme dans une chambre
seule ou repos complet, peu de visites, rassurer +++, renseigner, expliquer les suites
opératoires, favoriser le sommeil, donner tranquillisants, sédatifs ou hypnotiques
prescrits).
- Préparation médicale (il faut que le patient soit euthyroïdien (fonctionnement normal
et régulier de la glande thyroïde quelque soit son volume) avant l‘intervention sinon
risque de crise thyréotoxique avec libération massive d’hormones pendant
l’opération), le traitement médical est prescrit parfois plusieurs mois avant
l’intervention (antithyroïdiens de synthèse comme le Néomercazole ou de l’iode
minéral comme la solution de Lugol fort et un bêta bloquant comme l’Avlocardyl)
- Préparation locale et générale :
o La veille : douche complète à l’antiseptique non iodé, dépilation, rasage région
et arrêt antithyroïdiens de synthèse.
o Le jour : laisser patient à jeun à partir de minuit, prémédication, toilette
minutieuse de la région cervicale, habiller le patient et envelopper ses cheveux,
enlever les bijoux, lunettes, prothèses, vérifier constantes, préparer dossier
administratif (dosser médical complet, dossier pré anesthésique, dossier de
soins, dossier transfusionnel, examens biologiques et complémentaires,
étiquettes du patient)
SI post opératoires :
L’opéré doit revenir bien réveillé, les perfusions sont maintenues quelques heures.
Dès le retour du bloc :
- installation en position ½ assise, toujours soutenir la tête (tension des sutures et
douleurs dues à l’hyperextension pendant l’intervention), chambre calme, ½
obscurité.
- Surveillance paramètres : pouls, tension (dépistage crise thyréotoxique entre la 6e et
24e heure, risque hémorragique), température (risque crise thyréotoxique), FR (risque
récurrentiel), coloration des téguments.
- Surveillance générale : rejet de la salive (essuyer, aspirer) car le malade ne peut pas la
déglutir ; drainage du redon (aspect, quantité 50 à 100 ml pour 48 heures et retrait du
redon le 2e ou 3e jour).
- Pansement : vérifier si il y a des saignements, palpation douche, surveiller un
gonflement, voir sur les côtés du cou.
- Le soir : prise de boisson autorisée, s’il n’y a pas de trouble de la déglutition, prévoir
une alimentation hachée pour le lendemain.
- Les agrafes seront desserrées le 2e jour.
- Un examen ORL est obligatoire avant la sortie.
- Normalement, pas de reprise de thérapeutique mais prescription d’hormonothérapie à
vie si la thyroïdectomie est totale (Levothyrox)
- La sortie du patient a lieu le 4e ou 5e jour après l’intervention.
2
17/04/2017
Crise aigüe thyréotoxique :
Syndrome d’hyperactivité métabolique, dû à une surcharge massive en hormones
thyroïdiennes. Si préparation mal faite, complication grave qui doit être traitée en urgence
(20% de décès). Débute entre 6 et 24e heures après l’intervention.
Signes : hyperthermie, agitation intense, déshydratation majeure par une diarrhée,
vomissements, polypnée, transpiration +++, trouble du rythme avec tachycardie ou
insuffisance cardiaque.
Rôle IDE : surveiller température et refroidir le malade avec une vessie de glace, donner
antipyrétiques sur PM, repos au lit, calmer le patient et appliquer prescription si besoin,
réhydrater avec G5 4 à 5L par 24h + électrolytes sur PM, oxygénation par voie nasale et
donner bêta bloquants par IV ou per os, donner corticoïdes et antithyroïdiens de synthèse sur
PM à forte dose (pour que la crise cesse)
Rappels :
Signes hypoglycémie :
Palpitation avec tachycardie, pâleurs, sueurs, tremblements, sensation de faim intense,
poussée d’HTA, asthénie, anxiété, irritabilité, agitation, confusion, agressivité, difficulté de
concentration, céphalées, troubles visuels et auditifs.
FF hypo ou hyperglycémie :
Alimentation, insuline mal dosée, mauvais point de ponction de l’insuline (lipodystrophie)
3
17/04/2017