fiche standardisee : tumeurs des glandes salivaires

FICHE STANDARDISEE : TUMEURS DES GLANDES
SALIVAIRES
RENSEIGNEMENTS CLINIQUES
Parésie ou paralysie faciale :  Extension oro-pharyngée: 
Fixation au plan profond ou à la peau: 
Douleur:  Tuméfaction:  Trismus: 
Adénopathies loco régionales: 
Antécédents de cancer du sein:  Antécédents d'irradiation : 
Antécédent de chirurgie des glandes salivaires:  Si oui quel diagnostic ?
Quelle localisation ?
CYTOPONTION PREALABLE
Non contributif : 
Bénin: 
Si précisé diagnostic évoqué:
Malin: 
Suspect: 
PIECE OPERATOIRE
Topographie :
Parotide. Lobe superficiel:  Lobe profond:  Glande sous maxillaire:  Glande sublinguale: 
Glandes salivaires accessoires :
- palais: 
- lèvre supérieure: 
- lèvre inférieure: 
- langue: 
- plancher de la bouche:  - zone rétro molaire:  - autre :
Résection réglée : Totale:  Parotide,lobectomie superficielle:  Parotide,lobectomie profonde: 
Tumorectomie simple:  Résection fragmentée: 
EXAMEN MACROSCOPIQUE
Taille en mm
x
Si nodules multiples
Limites de la tumeur
x
Nombre :
Aspect chondroïde : 
Limites d'exérèse
Taille de :
à
mm
Contours nets :  Capsule:  Infiltration: 
Gélatineux :  Nécrose:  Hémorragie: 
Saines:  Au contact: 
EXAMEN EXTEMPORANE oui: 
Dg de malignité : oui: 
Libellé du résultat :
non: 
Tumorales :  Surface dénudée tumeur (mm2 ) :
non: 
Typage tumoral : oui: 
non: 
EXAMEN MICROSCOPIQUE
DIAGNOSTIC SELON L’ OMS:
Code ICD-O :
Code ADICAP :
Correspondant à une Tumeur Bénigne
oui : 
non: 
Correspondant à une Tumeur Maligne
oui: 
non: 

- de haut grade de malignité: 
- de bas grade de malignité:
Nombre de mitoses pour 10 champs : moins de 1 :
Ki-67 (MIB-1) % :
- de grade intermédiaire: 
- de type métastatique:
de 1 à 3 :

de 3 à 5 :
plus de 5 :
BILAN D’EXTENSION
Envahissements périnerveux :
oui:  non: 
Embols vasculaires oui:  non: 
Si limites saines
Si limites tumorales
Marge minimale en mm:
Longueur totale zone tumorale au contact des limites (en mm):
Si limites non évaluables
Préciser: fragmentation: 
Autre raison :
Stade
T
N
COMMENTAIRES LIBRES:
M
Hémorragie: 
Nécrose: