Occlusion intestinale aiguë par trichobézoard à double localisation

J Radiol 2010;91:301-3
© Éditions Françaises de Radiologie, Paris, 2010
Édité par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
lettre
digestif
Occlusion intestinale aiguë par trichobézoard
à double localisation gastrique et jéjunale :
aspect tomodensitométrique
R Boufettal (1), SR Jai (1), F Chehab (1), D Khaiz (1), R Cherkab (2), H Barrou (2) et A Bouzidi (1)
Key words: Trichobezoar. Gastric obstruction. Jejunal obstruction.
CT.
e trichobézoard est la présence inhabituelle de cheveux sous forme de
masse solide dans le tube digestif,
plus souvent au niveau de l’estomac.
Plusieurs formes topographiques ont été
décrites telles que le trichobézoard gastrique
isolé ou avec une extension vers le duodénum ou l’intestin grêle définie par le
syndrome de Rapunzel (1, 2). Une double
localisation gastrique et intestinale a été
exceptionnellement rapportée dans la littérature (3). Nous rapportons un cas de
trichobezoard avec double localisation
gastrique et jéjunale chez une patiente de
15 ans, révélé par un syndrome occlusif.
L’intérêt de cet article est d’insister sur le
caractère urgent de la prise en charge
dans cette situation et de montrer le rôle
de l’exploration préopératoire par la to-
L
(1) Service de Chirurgie générale III, CHU Ibn Rochd,
Casablanca, Maroc. (2) Service de Réanimation chirurgicale, CHU Ibn Rochd, Casablanca, Maroc.
Correspondance : R BoufettalImmeuble 9, Appartement 21, Résidence Chrarda, Rue Chrarda, Bourgogne,
Casablanca, Maroc.
E-mail : [email protected]
Fig. 1 :
Mots-clés : Trichobézoard. Occlusion gastrique. Occlusion jéjunale.
Tomodensitométrie.
modensitométrie abdominale et de l’exploration peropératoire par l’examen de
tout le tractus gastro-intestinal en cas de
trichobezoard.
Observation
Une adolescente de 15 ans était admise en
urgence pour un syndrome occlusif haut,
d’apparition progressive, associé à une altération de l’état général et à un amaigrissement de 10 kg en huit mois. L’examen
clinique de l’abdomen révélait une masse
épigastrique s’étendant en dessous de
l’ombilic, mobile, ferme, à contours réguliers, mesurant environ 20 cm de grand
axe. La tomodensitométrie (TDM) abdominale révélait une volumineuse formation occupant tout l’estomac jusqu’au
pylore. Cette formation est hypodense par
rapport au contenu gastrique, hétérogène, non rehaussée après injection de
PDC et renfermant des bulles d’air
(fig. 1). La fibroscopie digestive mettait
TDM abdominale en coupe axiale montrant un énorme trichobezoard occupant la totalité de l’estomac (flèche).
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Fig. 2 :
en évidence un énorme trichobézoard
gastrique dont l’extraction était impossible
à la pince à biopsie ou à l’anse diathermique. La reprise de l’interrogatoire
montrait que la patiente souffrait d’une
trichophagie depuis la petite enfance. Au
cours de son hospitalisation, elle présentait des crises convulsives. Elle fut transférée au service de réanimation. Le bilan
biologique révéla une hyponatrémie sévère
à 110 meq/L associée à une insuffisance
rénale très avancée avec une urée à 38
mmol/l et une créatinine à 473 μmol/l.
Après correction des troubles hydroélectrolytiques, une laparotomie était effectuée. Celle-ci confirmait la distension
gastrique et permettait par gastrotomie
l’extraction d’un volumineux trichobezoard mesurant 36 cm de grand axe occupant la totalité de l’estomac (fig. 2).
L’exploration du reste de la cavité péritonéale permettait de noter une distension
des premières anses jéjunales en amont
d’un obstacle complet au niveau de la
troisième anse. Une entérotomie transversale sur l’extrémité distale de cette anse
Énorme trichobezoard gastrique (G) et trichobezoard jéjunal (J), après extraction.
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Fig. 3 :
Occlusion intestinale aiguë par trichobézoard à double
localisation gastrique et jéjunale : aspect TDM
TDM abdominale en coupe axiale montrant un bézoard (flèche) dans une anse grêle.
permettait l’extraction d’un deuxième
trichobezoard mesurant 12 × 4 cm (fig. 2).
La relecture attentive de la TDM abdominale, guidée par les constatations
chirurgicales, montrait effectivement
l’existence d’un obstacle grêlique avec
distension des anses d’amont (fig. 3). Les
suites opératoires étaient marquées par
l’installation d’une fistule gastrique externe
et d’une parotidite. Cette dernière était
compliquée d’une méningite pour laquelle
la patiente fût transférée au service de
réanimation mais l’évolution était défavorable et la patiente décéda dans un tableau de choc septique.
Discussion
Le trichobezoard est une masse solide,
formée de cheveux, survenant dans 90 %
des cas chez la jeune fille de moins de
30 ans, atteinte de trichotillomanie (4). Sa
localisation est principalement gastrique
avec, dans certains cas une extension duodénale ou jéjunale proximale définissant
le syndrome de Rapunzel (1, 5). Plus rarement, il peut exister une localisation
double, à la fois gastrique et intestinale,
comme dans le cas de notre patiente.
Sur le plan clinique, les formes asymptomatiques sont les plus fréquentes.
Ailleurs, la symptomatologie clinique est
polymorphe, en fonction du stade de
l’évolution du trichobezoard. Dans la majorité des cas, il s’agit de signes en rapport
avec l’atteinte gastrique (4). Dans de rares
cas, la révélation du trichobezoard se fait
à l’occasion de complications comme une
occlusion mécanique gastrique ou grêlique
(3, 4). L’occlusion grêlique par trichobezoard est très rare, rencontrée dans
10 % des cas seulement (1). Notre patiente
avait présenté une double localisation du
trichobezoard avec une double occlusion,
gastrique et jéjunale ayant été compliquée
de convulsions d’origine métabolique.
Le diagnostic repose sur la fibroscopie oesogastroduodénale qui reste l’examen de
choix. Elle permet la visualisation de cheveux enchevêtrés, pathognomonique du
trichobezoard. Elle peut, parfois avoir un
intérêt thérapeutique en permettant l’extraction endoscopique de petits trichobézoards (4). La TDM avec opacification du
tube digestif a un intérêt moindre dans le
diagnostic de trichobézoard gastrique.
Cependant, la TDM garde une place prépondérante dans le diagnostic préopératoire des occlusions du grêle associées à un
trichobézoard avec une bonne sensibilité
et spécificité (3, 6). Sur cet examen, le trichobézoard est visualisé sous forme d’une
masse intraluminale mobile, hétérogène
avec souvent en son sein de petites collections de baryte provenant d’un transit antérieur (2, 3, 6). Cependant la TDM ne
permet pas de différencier le trichobézoard des autres bezoards notamment le
phytobézoard. La nature du bézoard sera
identifiée grâce à l’anamnèse, la fibroscopie digestive et l’exploration chirurgicale
(2-4, 6).
L’analyse tomodensitométrique permet
d’apprécier les signes de souffrance de
l’intestin grêle et la topographie exacte de
l’obstacle. Cette analyse permet d’aider le
chirurgien dans sa décision thérapeutique
R Boufettal et al.
et sa voie d’abord (6). L’analyse de la
TDM nécessite une lecture attentive à la
recherche d’une deuxième localisation du
trichobezoard. Hoover, et al. (7) ont rapporté le cas d’une double localisation
gastro-jéjunale d’un trichobezoard. La
patiente a été reprise pour occlusion grêlique puisque le trichobézoard jéjunal n’a
pas été mis en évidence au cours de la première intervention et la relecture de la
TDM initiale a montré que ce trichobézoard existait mais était non obstructif et
était passé inaperçu. Dans notre observation,
le trichobezoard jéjunal était également
passé inaperçu à l’analyse préopératoire
de la TDM, et c’est l’exploration chirurgicale de toute la cavité péritonéale qui nous
a permis de le mettre en évidence et de
l’extraire dans le même temps opératoire.
Le diagnostic différentiel se pose avec le
feces sign qui se présente à la TDM comme
une image de granité d’allure stercorale
au sein de la lumière de l’intestin grêle.
Cependant, le feces sign est souvent plus
long qu’un bézoard et occupe plusieurs
segments digestifs (6, 8).
Le traitement repose sur la fragmentation
chimique si cela est possible et plus souvent
sur la chirurgie (4). Billaud, et al. (6) dans
une série de 12 patients avec occlusion intestinale associée à un bézoard, ont rapporté que les chirurgiens ont réussi à fragmenter manuellement le bézoard pour
l’évacuer jusqu’à la valvule iléo-cæcale
dans 6 cas sur 8 opérés, les deux autres
opérés ont nécessité une entérotomie pour
faire l’extraction alors que quatre patients
non opérés avaient bénéficié juste d’un
traitement médical avec une bonne évolution. Le traitement doit être complété par
une prise en charge psychiatrique.
Conclusion
Les trichobézoards sont rares. Leur diagnostic est certes facilement posé par la
fibroscopie digestive haute, mais une
exploration radiologique préopératoire
basée essentiellement sur la TDM est nécessaire pour mettre en évidence d’autres
localisations intestinales, facilitant ainsi
leur prise en charge thérapeutique. Le
traitement de choix est la chirurgie qui
doit être instaurée en urgence pour éviter
les complications de l’occlusion. Cependant, cette conduite à tenir ne doit pourtant pas occulter l’éventuelle prise en
charge psychiatrique des patients.
J Radiol 2010;91
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R Boufettal et al.
Occlusion intestinale aiguë par trichobézoard à double
localisation gastrique et jéjunale : aspect TDM
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