Cancer du sein Prosigna

B25 - Juillet 2016
Bon de demande
Test de signature génétique pour le pronostic du
Cancer du sein Prosigna®
PATIENTE
N° de S.S. :
Nom : ..................................................................................
Nom de naissance : ............................................................
Prénom : .............................................................................
Date de naissance : ................
Adresse : ..........................................................................
CP : Ville : ...................................................
Email : ................................................................................
PRÉLÈVEMENT
FACTURATION
Patiente*
*Joindre impérativement le chèque de règlement de 1 800€ à l’ordre du Laboratoire Biomnis.
Laboratoire préleveur / cabinet d’anatomie et cytologie pathologiques
COMPTE-RENDU HISTOLOGIQUE À TRANSMETTRE IMPÉRATIVEMENT
Type de prélèvement : Bloc tumoral inclus en parafne
Référence : .......................................................................................................................................................................
INFORMATIONS OBLIGATOIRES
Atteinte ganglionnaire :
Non 1-3 ganglion(s) atteint(s)
Taille tumorale :
≤ 2 cm > 2 cm
Département de Génétique moléculaire
Tél : [phone] • Fax : [phone]
Lundi - Vendredi : 7h15 - 17h30
Réservé
Laboratoire Biomnis
Cachet
du prescripteur
LABORATOIRE PRÉLEVEUR OU CABINET D’ANATOMIE ET CYTOLOGIE PATHOLOGIQUES
Numéro du correspondant : .........................................................................................
Nom : .................................................. Prénom : ............................................................
Adresse : .........................................................................................................................
CP : Ville : ..............................................................................................
Tél. : Fax :
Email : ..............................................................................................................................
Cachet
du prescripteur
MÉDECIN PRESCRIPTEUR
N° RPPS :
Nom : .................................................. Prénom : ............................................................
Adresse : .........................................................................................................................
CP : Ville : ..............................................................................................
Tél. : Fax :
Email : ..............................................................................................................................