Qu`attend le chirurgien de l`imagerie dans le bilan préopératoire d

. S éminaire SNFGE 2010
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Qu’attend le chirurgien
de l’imagerie
dans le bilan préopératoire
d’un cancer du rectum ?
What does the surgeon may expect
from the preoperative radiological
staging of rectal cancer?
Léon Maggiori (1), Magaly Zappa (2),
Frédéric Bretagnol (1), Yves Panis (1)
1
Service de chirurgie colorectale,
Pôle des maladies de l’appareil
digestif (PMAD),
Hôpital Beaujon (AP-HP),
100, boulevard du Général Leclerc,
92118 Clichy, France
2
Service de radiologie,
Hôpital Beaujon (AP-HP),
100, boulevard du Général Leclerc,
92118 Clichy, France
e-mail : <[email protected]>
Résumé
La prise est charge du cancer du rectum est complexe, de nombreuses
options thérapeutiques étant disponibles, tant sur le plan médical que
chirurgical. Le bilan d’imagerie préopératoire est constitué de deux
examens d’imagerie : l’échoendoscopie rectale (EER) et l’IRM pelvienne.
Ces deux examens, complémentaires l’un de l’autre, sont fondamentaux
pour le chirurgien, car ils vont permettre de recueillir les informations
nécessaires à l’élaboration de l’ensemble de la stratégie thérapeutique.
L’EER est l’examen de première ligne dans tout cancer du rectum et va
permettre de préciser la taille, le siège, le stade T et le stade N de la tumeur.
Elle sera complétée par l’IRM pelvienne, particulièrement utile en cas de
doute sur la localisation de la tumeur, de tumeur sténosante ou d’atteinte
d’un organe de voisinage, et qui permettra, de plus, de préciser la marge
prévisible de résection circonférentielle. L’ensemble de ces informations
va guider l’indication d’une radiochimiothérapie néoadjuvante et d’une
exérèse transanale, en alternative à la proctectomie avec exérèse totale
du mésorectum. De plus, ces examens vont permettre de prévoir au mieux
les possibilités de préservation sphinctérienne. Enfin, après traitement
néoadjuvant, la réalisation d’une deuxième IRM pelvienne permettra
d’évaluer la réponse tumorale à la radiochimiothérapie.
n Mots clés : cancer du rectum, écho-endoscopie rectale, IRM pelvienne,
radio-chimiothérapie néoadjuvante, résection transanale, réponse tumorale
doi: 10.1684/hpg.2010.0477
Abstract
HEPATO GASTRO
et Oncologie digestive
n
Tirés à part : Y. Panis
Therapeutic choices for rectal cancer are complex with many available
medical and surgical options. Endoluminal ultrasonography and pelvic
MRI are the key components of preoperative radiological local staging.
Both are useful to surgeons, leading to essential information to
elaborate therapeutic strategies. Endoluminal ultrasonography is the
first step of local screening of all rectal cancers. It will allow a precise
evaluation of the size, localization and TNM staging of the tumor. Pelvic
MRI will complete this screening with the measurement of circumferential resection margin. Indication for neoadjuvant radiochemotherapy,
possibilities of transanal excision (as an alternative for proctectomy
with complete mesorectal excision), and possibilities of sphincter-saving
HEPATO-GASTRO et Oncologie digestive
vol. 17 no 5, septembre-octobre 2010
383
procedure will be assessed by this complete local screening. Furthermore, after neoadjuvant radiochemotherapy, a second pelvic MRI will
allow to evaluate tumoral response.
n
Key words: rectal cancer, endoluminal ultrasonography, pelvic MRI, neoadjuvant
radiochemotherapy, transanal excision, tumoral response
a prise en charge du cancer du rectum est complexe
et repose sur l’équilibre de deux impératifs : la qualité
du traitement oncologique et la préservation du résultat
fonctionnel. De nombreuses options thérapeutiques sont
disponibles, tant sur le plan médical (traitement néoadjuvant ou chirurgie d’emblée, traitement adjuvant ou simple
surveillance) que chirurgical (proctectomie avec exérèse du
mésorectum ou résection locale transanale, conservation
sphinctérienne ou amputation abdominopérinéale). Cette
prise en charge a fait l’objet de recommandations pour la
pratique clinique (RPC) en 2005, qui mettent largement
l’accent sur l’importance du bilan d’imagerie dans l’évaluation préopératoire de l’extension locorégionale du cancer du
rectum, afin de guider au mieux le choix des traitements
médicaux et des techniques chirurgicales [1]. Deux examens
performants sont disponibles : l’échoendoscopie rectale
(EER) et l’IRM pelvienne, qui vont toutes deux permettre de
recueillir un grand nombre d’informations : siège de la
tumeur, taille de la tumeur, stade TNM (Tumor Nodes
Metastasis) marges prévisibles de résection circonférentielle
et distale, et, le cas échéant, réponse au traitement néoadjuvant. Ces informations fondamentales vont répondre
à une série de questions pratiques, guidant ainsi l’ensemble
de la prise en charge : faut-il réaliser un traitement néoadjuvant ? Peut-on réaliser une exérèse transanale ? L’exérèse
complète est-elle possible ? Peut-on réaliser une conservation sphinctérienne ?
Depuis les RPC de 2005, ces deux examens doivent, dans
l’idéal, faire partie du bilan préthérapeutique de tout cancer
du rectum. Comme nous allons le voir, en cas de tumeur
non infiltrante (petite tumeur T1, voire T2), on peut se passer de réaliser une IRM, mais l’échoendoscopie est alors
indispensable. En revanche, en cas de tumeur infiltrante
(T3 et/ou N +), la non-réalisation de ces deux examens en
préthérapeutique nous paraît être une perte de chance
pour le patient.
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L
“
L’IRM et l’échoendoscopie rectale
sont les deux examens clés
du bilan d’extension locorégional
”
Faut-il réaliser
un traitement néoadjuvant ?
La décision de la réalisation d’un traitement néoadjuvant
repose sur la détermination du degré d’infiltration de la
384
paroi rectale (stade T de la classification TNM) et de l’atteinte
ganglionnaire (stade N). En effet, cette détermination va
permettre de classer les patients en deux groupes :
– un groupe à faible risque de récidive locale, pour lequel
la réalisation d’un traitement néoadjuvant n’aura pas
d’intérêt sur le plan oncologique et exposera les malades
à une surmorbidité liée à la toxicité du traitement ;
– un groupe à haut risque de récidive, pour lequel le
traitement adjuvant prendra tout son intérêt.
L’essai hollandais étudiant le bénéfice de la radiothérapie
néoadjuvante [2, 3] a identifié les patients à risque comme
étant ceux atteints d’un cancer T3-T4 et/ou N + du bas et
du moyen rectum. Plus récemment, deux essais randomisés
ont démontré la supériorité du traitement par radiochimiothérapie par rapport à la radiothérapie seule, en montrant
une diminution significative du taux de récidives locales
[4, 5] (figure 1). Cette radiochimiothérapie n’est pas
indiquée pour les tumeurs du haut rectum (en raison du
risque important d’entérite radique), sauf en cas de tumeur
T4 avec extension aux organes de voisinage. En 2010, les
recommandations sont donc de réaliser un traitement par
radiochimiothérapie pour les cancers T3/T4 et/ou N + du
bas et du moyen rectum [1] (figure 2).
Ainsi, pour décider de l’intérêt d’un traitement néoadjuvant, trois informations sont indispensables : le siège exact
de la tumeur (haut rectum versus bas et moyen rectum),
l’existence d’une infiltration dans le mésorectum (stades
T1-T2 versus stades T3-T4) et l’existence d’une atteinte
ganglionnaire (stade N +).
Le siège de la tumeur est précisé en premier lieu par le
toucher rectal qui permet d’avoir accès aux tumeurs du
bas et du moyen rectum. Si la tumeur n’est pas accessible
au toucher, sa position va être précisée sur les coupes sagittales de l’IRM pelvienne, qui permettront de localiser la
tumeur au-dessus du cul-de-sac de Douglas (haut rectum)
ou en dessous (moyen et bas rectum). Sur ces mêmes
coupes, un autre repère est constitué par le sacrum, une
tumeur du haut rectum étant situé au niveau de S3 ou
plus haut (figure 3). Il n’existe cependant pas de consensus
formel sur ces repères. Il est également possible de mesurer
la distance entre le pôle inférieur de la tumeur et les
releveurs de l’anus.
Les performances comparées de l’EER et de l’IRM pour la
stadification T du cancer du rectum ont fait l’objet de plusieurs études et méta-analyses [6, 7], qui ont démontré que
L’EER est supérieure à l’IRM pour distinguer une tumeur non
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Bilan préopératoire d’un cancer du rectum
cas de doute sur la localisation de la tumeur, de tumeur
sténosante ou d’atteinte d’un organe de voisinage.
0,15
0,20
A
“
L’échoendoscopie est l’examen
de première ligne dans toute
lésion du rectum
Radiothérapie
0
2
4
6
10
8
Durée (années)
B
0,25
Radiothérapie
Radiochimiothérapie
0,20
0,15
0,10
0,05
0
1
2
3
4
5
6
7
8
”
Peut-on réaliser une exérèse locale ?
0,00
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0,05
0,10
Pas de Tt
9
10 11 12
Durée (années)
Figure 1. Probilité de récidive locale après exérèse totale du
mésorectum avec ou sans traitement néoadjuvant.
A : Probabilité de récidive locale après radiothérapie seule ou
absence de traitement néoadjuvant pour cancer du rectum.
(d’après [3]). Tt : traitement ; B : Probabilité de récidive locale
après radiothérapie seule ou radiochimiothérapie pour cancer
du rectum (d’après [4]).
localement avancée d’une tumeur avec extension dans le
mésorectum (T2 vs T3). L’IRM est moins sensible et sousclasse plus de T3 débutants en T2. À l’inverse, l’IRM s’avère
extrêmement performante pour le diagnostic d’atteinte
d’organe de voisinage (T4), en particulier de la vésicule
séminale, avec une sensibilité proche de 100 % [8, 9].
De plus, l’IRM reste le seul examen performant en cas de
tumeur sténosante, non accessible à l’examen par EER.
Enfin, concernant le stade N (atteinte ganglionnaire), les
deux examens ont des résultats décevants et aucun n’est
supérieur à l’autre, avec des sensibilités de 67 % pour
l’EER et de 66 % pour l’IRM [7, 10]. Cependant, l’IRM
permet de chercher les adénopathies hors du mésorectum
(iliaques internes en particulier) beaucoup mieux que
l’échoendoscopie (figure 4).
À la lumière de ces données, l’EER apparaît comme
l’examen de première intention dans l’exploration de tout
cancer du rectum. Pour la décision de réalisation d’un
traitement néoadjuvant, elle sera complétée par l’IRM en
L’exérèse locale a été proposée comme une alternative
au traitement radical par proctectomie avec exérèse du
mésorectum dans le but de diminuer la morbimortalité
postopératoire et les séquelles fonctionnelles liées à cette
intervention. Cependant, ce type de traitement ne
s’adresse qu’à la tumeur primitive et ne permet pas de
réaliser de curage ganglionnaire. Toute la difficulté de la
sélection des patients pouvant avoir une exérèse locale
réside dans l’évaluation du risque d’atteinte ganglionnaire.
Les travaux de Nascimbeni et al. en 2002 [11], confirmés
par de nombreuses autres études, ont montré que ce risque
était étroitement corrélé au degré d’extension pariétale.
En divisant la sous-muqueuse rectale en trois tiers – tiers
superficiel : T1sm1 ; tiers moyen : T1sm2 ; tiers profond :
T1sm3 –, le risque d’atteinte ganglionnaire apparaît
comme trop important (23 %) à partir d’un envahissement
du tiers profond (T1sm3). La distinction entre T1sm2 et
T1sm3 n’étant fiable que sur l’analyse histologique de la
pièce opératoire, les RPC de 2005 proposent la réalisation
d’une exérèse locale pour les tumeurs jugées Tis et T1N0 de
moins de 3 centimètres de diamètre, avec réalisation dans
un second temps d’une proctectomie complémentaire en
cas de facteurs de mauvais pronostic à l’examen histologique de la pièce opératoire [12] : tumeur T1sm3 ou T2,
marges envahies, embols vasculaires, atteinte ganglionnaire, contingent colloïde et engainement nerveux.
“
En divisant la sous-muqueuse rectale
en trois tiers, le risque d’atteinte
ganglionnaire apparaît comme trop important
(23 %) à partir d’un envahissement du tiers
profond (T1sm3)
”
La décision de la réalisation d’une exérèse transanale en
alternative au traitement radical va donc nécessiter
plusieurs informations capitales sur le bilan d’imagerie
préopératoire : la taille de la tumeur, son siège exact
(en particulier si la tumeur n’est pas sentie au toucher rectal)
et son caractère Tis-T1/N0.
Dans cette situation, l’EER apparaît comme l’examen le
plus informatif, puisque le plus performant pour distinguer
les tumeurs T1 des tumeurs T2 (sensibilité 94 % et
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Cancer du rectum
Écho-endoscopie rectale et IRM pelvienne
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Bas ou moyen rectum
T1-T2 NO
Haut rectum
T4
T3-T4 et/ou N+
Chirurgie
Toute tumeur sauf T4
Radiochimiothérapie
Chirurgie
IRM post-thérapeutique
Chirurgie
Figure 2. Stratégie devant un cancer du rectum.
Figure 3. IRM pelvienne, coupe sagittale en pondération T2.
Cancer circonférentiel du moyen rectum (flèche rouge),
avec visualisation du cul de sac péritonéal.
386
Figure 4. IRM pelvienne, coupe axiale en pondération T2.
Adénopathie tumorale hypogastrique droite (flèche rouge).
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Bilan préopératoire d’un cancer du rectum
spécificité 86 %), l’IRM n’apportant pas d’information
supplémentaire [7].
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L’exérèse complète est-elle possible ?
Les RPC de 2005 considèrent comme incomplète (résection
R1) une proctectomie avec exérèse du mésorectum avec
une marge de sécurité circonférentielle inférieure ou égale
à 1 mm [13]. Toute la difficulté pour obtenir cette marge de
sécurité circonférentielle réside dans le fait que le plan de
dissection du mésorectum est un plan fixe (dissection dite
« extrafasciale », en dehors du fascia recti) qui laisse très
peu de place à l’extension latérale de la résection. Ces
résections au-delà du mésorectum, si elles sont possibles
sur le plan technique, doivent cependant être prévues lors
du bilan d’imagerie préopératoire, afin de guider au mieux
le geste chirurgical.
L’évaluation de la marge prévisible de sécurité circonférentielle n’est pas possible avec l’EER, car cet examen ne permet
pas de visualiser le fascia recti. En revanche, l’IRM est un excellent examen pour la prédiction de cette marge de sécurité,
avec une efficacité supérieure à 90 % [14, 15] (figure 5).
Les tumeurs jugées initialement non résécables ou avec un
risque élevé de résection R1 sont, par définition, une
indication à un traitement néoadjuvant par radiochimiothérapie. Dans les RPC de 2005, la radiochimiothérapie
préopératoire était indiquée pour toute tumeur du bas ou
moyen rectum avec marge circonférentielle mésorectale inférieure à 1 millimètre. En effet, ce traitement peut permettre
d’observer une réponse histologique (« downstaging ») [4, 5]
permettant d’obtenir une résection complète de tumeurs
jugées initialement inextirpables. Néanmoins, le bénéfice
récemment prouvé de la radiochimiothérapie préopératoire
sur la radiothérapie seule a largement diminué l’intérêt de ce
débat, puisque toute tumeur infiltrante (T3 ou T4) doit avoir
une radiochimiothérapie, que la marge soit inférieure à 1 mm
ou pas. Ainsi, le plus intéressant aujourd’hui est d’évaluer
l’extension locale après traitement par radiochimiothérapie,
et ce principalement pour les tumeurs jugées initialement difficilement résécables. C’est ici que la réalisation d’une IRM
avant et après traitement néoadjuvant prend tout son sens
(figure 2). En effet, après traitement, elle évalue correctement
l’extension pariétale dans 75 % des cas [16], avec toutefois
25 % de tumeurs dont l’extension est sous-estimée (évaluées
T3 sur l’IRM mais jugées T4 après examen histologique) (figures 6A et 6B). De plus, sur des critères morphologiques, elle
permet d’affirmer la présence d’une marge de sécurité suffisante avec une sensibilité proche de 100 %, au détriment
cependant d’une spécificité de 35 %, le facteur limitant principal étant la persistance dans la fibrose d’îlots résiduels de
cellules tumorales dont la taille est inférieure à la résolution
spatiale de l’IRM.
Dans 10 à 25 % des cas [5, 17], la réponse tumorale peut
être complète. De plus, il a été montré qu’il existait une
corrélation entre la réponse tumorale et la réponse
ganglionnaire et que le risque d’atteinte ganglionnaire en
cas de réponse tumorale complète était très faible, de
l’ordre de 6 % [18]. Ces deux notions ont amené certains
auteurs à ne plus proposer chez ces patients de traitement
radical mais une simple surveillance, avec des résultats
oncologiques encourageants [17]. Cependant, la limite
majeure de cette politique est l’aptitude à affirmer, devant
une réponse clinique complète, le caractère complet de la
réponse histologique. En effet, dans cette situation, l’EER et
l’IRM sont mises en défaut avec une valeur prédictive
positive de respectivement 50 et 54 % seulement. Le PETscan pourrait ici trouver sa place, mais est encore en cours
d’évaluation. Pour ces raisons, certains auteurs proposent
une exérèse locale de la cicatrice tumorale [19], afin d’obtenir une analyse histologique et de proposer un traitement
chirurgical complémentaire en cas de persistance tumorale.
“
L’IRM pelvienne doit être réalisée
dans l’idéal avant et après traitement
néoadjuvant par radiochimiothérapie,
surtout en cas de tumeur jugée difficilement
résécable
12,10 mm
”
Peut-on conserver le sphincter ?
Figure 5. IRM pelvienne, coupe axiale en pondération T2.
Tumeur latérale droite avec mesure de la marge de résection
circonférentielle à 12 mm.
Il est maintenant largement démontré qu’une marge digestive distale de 1 centimètre est nécessaire et suffisante sur le
plan carcinologique. Cette notion a permis de faire réserver
les indications de l’amputation abdominopérinéale (AAP)
pour les tumeurs du très bas rectum au profit de la résection
intersphinctérienne. L’équipe de Bordeaux a rapporté les
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A
B
Figure 6. IRM pelvienne, coupes axiales en pondération T2.
A) avant traitement néoadjuvant, absence de marge de résection circonférentielle, possible envahissement utérin (T4 ou T3 avec
absence de marge de sécurité) ; B) après traitement néoadjuvant, diminution de la tumeur avec marge de résection circonférentielle supérieure à 2 mm (T3 avec marge de sécurité, flèche rouge).
résultats à long terme de cette technique, avec un taux de
récidive locale de 2 % correspondant aux taux observés
pour les tumeurs plus haut situées [20]. Actuellement,
l’AAP doit donc être uniquement réservée aux tumeurs
envahissant le plancher pelvien pour lesquelles une marge
distale d’au moins un centimètre ne peut être obtenue.
“
L’amputation abdominopérinéale doit
être uniquement réservée aux tumeurs
envahissant le plancher pelvien pour lesquelles
une marge distale d’au moins un centimètre
ne peut être obtenue
”
Conflit d’intérêt : aucun.
n
n
Si la distance entre le pôle inférieur de la tumeur et la marge
anale est mesurable lors du toucher rectal, l’IRM peut permettre de trouver un envahissement du sphincter externe
ou de son extension, le faisceau puborectal du releveur de
l’anus. Cependant, dans cette situation, la décision définitive entre une AAP et une chirurgie conservatrice ne peut
être prise qu’au bloc opératoire après avoir mobilisé le
rectum. Le chirurgien ne considère donc pas les examens
d’imagerie comme essentiels pour l’évaluation des possibilités de conservation sphinctérienne, l’évaluation par
toucher rectal restant capitale, notamment au bloc opératoire sous anesthésie générale.
En conclusion, le bilan d’imagerie préopératoire du cancer
du rectum occupe une place fondamentale dans sa prise en
charge. Les deux moyens d’imagerie disponibles, l’échoendoscopie rectale et l’IRM pelvienne, apparaissent comme
complémentaires l’un de l’autre et tout aussi primordiaux.
388
Ce bilan d’imagerie, s’il comporte les informations essentielles à son interprétation, va permettre de guider la
réalisation des traitements néoadjuvants et d’adapter au
mieux les techniques chirurgicales.
n
T ake home messages
n
n L’IRM pelvienne et l’échoendoscopie rectale sont les deux
examens clés du bilan d’extension locorégionale préthérapeutique du cancer du rectum
n La
décision de réalisation ou non d’un traitement néoadjuvant (radiochimiothérapie) est prise sur les données
de ces deux examens qui ne sont pas concurrents mais
complémentaires.
n L’échoendoscopie est l’examen clé pour la décision
d’exérèse locale.
n En cas de tumeur T3, T4 et/ou N +, l’IRM pelvienne
permet d’étudier au mieux la marge circonférentielle
mésorectale et l’atteinte des organes de voisinage.
n Aucun
examen d’imagerie ne permet à l’heure actuelle
d’affirmer avec fiabilité une réponse tumorale complète
après radiochimiothérapie.
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vol. 17 no 5, septembre-octobre 2010
Bilan préopératoire d’un cancer du rectum
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