Bilan pré-thérapeutique - Chirurgie
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Bilan pré-thérapeutique des cancers du rectum SEMINAIRE NATIONAL DU DESC DE CHIRURGIE VISCERALE ET DIGESTIVE Paris Vendredi 31 mai 2013 JJ Tuech Introduction • Trt cancer rectal = exérèse chirurgicale – – – – – Proctectomie avec exérèse du mésorectum Résection étendue Résection limitée Chirurgie impossible, chirurgie inutile (méta) Conservation sphincter / AAP • objectifs du bilan pré-thérapeutique – extension locorégionale – Extension à distance – adapter la stratégie thérapeutique au patient et à sa tumeur objectifs du bilan pré-thérapeutique • l’extension de l’adénocarcinome rectal se fait dans la paroi rectale puis dans le mésorectum • L’extension ganglionnaire se fait dans le mésorectum puis le long des axes mésentériques inférieurs ou plus rarement iliaques internes • L’extension métastatique: foie, poumon (+frq colon) • • • • • Tis ou T1sm1 (gg=0): tumorectomie T1sm2-3 ->T2N0: chirurgie TME (RLR < 2%) T3 ou N+ (RLR 10% chir seule)=> Rx Chimio préopératoire métastases marge distale Circumferential margin Distal margin • • • • 5 cm rule: 1985 2 cm consensus : 1997 Peroperative margin ≥ 1cm : 2005 Distal négative margin: 2011 Does a subcentimeter distal resection margin adversely influence oncologic outcomes in patients with rectal cancer undergoing restorative proctectomy? Kiran RP . DCR 2011 ;54:157-63 RLR > 1cm : 4.3% RLR < 1 cm: 4.4% RLR > 5mm: 6.4% RLR < 5mm: 4.1% < 1 mm : 80% de RL > 1 mm : 10% de RL objectifs du bilan pré-thérapeutique • Objectif est de préciser – le degré d’envahissement de la tumeur dans la paroi rectale, le mésorectum voire les organes de voisinage (T) – l’extension ganglionnaire dans le mésorectum (N) – la marge circonférentielle (MCR) – la distance entre le pôle inférieur de la lésion et l’appareil sphinctérien – Extension métastatique • Les objectifs dépendent de la taille et de la localisation du cancer – petite tumeur du bas rectum: exérèse locale ? » Extension dans la sous muqueuse – cancer invasif: extension dans le mésorectum? • choix du traitement pré-opératoire Explorations • Toucher rectal – Systématique avant radiothérapie – Localisation tumeur ++ – hauteur • TR passif:hauteur / marge anale • TR actif hauteur / sphincter Toucher rectal •Fixité toucher bidigital chez la femme •Taille •Type: 1 (ulcéré, bourgeonnant, infiltrant) 2 3 évaluation sphinctérienne •Tonus •Contraction volontaire Temps essentiel: consigné dans le dossier (schéma daté) Explorations • • • • Rectoscopie tube rigide (pole sup) Coloscopie totale Echoendoscopie-Echographie endorectale Imagerie par résonance magnétique Explorations • Echoendoscopie – Examen le plus précis pour le T (degré d’invasion pariétale) • précision diagnostique évaluée à 87,5% pour l’extension pariétale – Ganglions (moins précis que pour le T) • suspicion de métastase – juxta tumoraux – hypo-échogène – taille » si > 5 mm: 50 à 70% de N+ » Si < 4 mm : 20% de N+ • précision diagnostique évaluée à 76% pour l’extension ganglionnaire Classification TNM (u) Harewood GC Am J Gastroenterol 2005;100:808-16 Echographie Endo Rectale • 7,5 MHz • 5 couches (interface, muqueuse, sous-muqueuse, musculeuse, graisse) • usTNM * : – uT1 : 2 premières couches – uT2 : envahissement couche hyperéchogène médiane – respect couche hyperéchogène périphérique – uT3 : dépasse la couche hyperéchogène périphérique et envahissement de la graisse péri-rectale – uT4 : organes de voisinage * Hildebrandt, Dis. Colon Rectum 1985 T1 T2 T3 T4 N 15 MHz Classification TNM Tumeur limitée à la muqueuse et à la sous-muqueuse Tumeur atteignant la musculeuse sans la dépasser Tumeur atteignant la graisse péri-rectale Atteinte d’un organe pelvien ADP ayant les caractères EER de malignité • Echo endoscopie indispensable si – – – – Stades T1-T2 Petite tumeur doute sur T3a-T3b PTH bilatérale • Limites – Opérateur dépendant – surestime les tumeurs T1 et T2 dans 15 % (infiltrat inflammatoire péritumoral) – sténose – Fascia recti non visible – CRM Imagerie par résonance magnétique MA performance IRM: Eisar alSukhni Ann Surg Oncol 2012;19;2212-2223 • précision diagnostique évaluée à 76% pour l’extension pariétale • précision diagnostique évaluée à 69% pour l’extension ganglionnaire • 5 mm qui donne une sensibilité à 81 % avec une spécificité à 68 % • ganglion suspect si contours irréguliers ou signal hétérogène Siège de la tumeur Hauteur sur le rectum Sagittale T2 1/3 sup S1 1/3 moyen S2 1/3 inf S3 S4 vertèbres sacrées Siège de la tumeur Hauteur sur le rectum Sagittale T2 1/3 sup > 7cm 1/3 moyen 2- 7 cm 1/3 inf < 2cm Distance pôle inf T/ bord sup. du muscle pubo-rectal ( ~ jonction ano-rectale ) Imagerie par résonance magnétique • Informations anatomiques – Fascia recti et mésorectum Imagerie par résonance magnétique • Informations anatomiques Localisation du cul de sac de Douglas Imagerie par résonance magnétique fiable pour la mesure de la marge circonférentielle de résection T3 : marge > 10 mm mesure de la marge : zone tumorale la plus proche du fascia recti T3: Anapat: marge 3mm Imagerie par résonance magnétique • Importance majeure pour trier les patients à risque de récidive • Limite liée à la résolution spatiale: il est difficile de mesurer 1mm • Lancet (Beets-tan 2001): Avoir 5 mm en IRM pour avoir 100% de chance d’avoir 1mm lors de la chirurgie • Tumeur à 1mm du fascia recti = probable atteinte du fascia (résection R1) Imagerie par résonance magnétique • Mesure par rapport à la musculeuse – Extramural spread – T3 faible • T3a < 1 mm, T3b 1 à 5 mm Imagerie par résonance magnétique • Mesure par rapport à la musculeuse – Extramural spread – T3 fort • T3c > 5 – 15 mm • T3d > 15mm Traitement néo-adjuvant Quel cancer traiter ? Tous les T3 ? Mauvais T3 Marge IRM < 1 mm Antérieur ou circulaire Bon T3 Marge IRM > 1 mm Postérieur intérêt d’augmenter la marge marge suffisante Cas particulier des cancers du bas rectum • Questions: atteinte du sphincter interne et marge Cas particulier des cancers du bas rectum • Infiltration sphinctérienne – Performances diagnostiques – Urban Radiology 2000 spec. 100% – Holzer Surgery 2003 • 40 patients Cancer du bas rectum – 11 (28%) infiltration du sphincter interne – 2 (5%) infiltration du sphincter interne et externe 1 faux positif de l’IRM Aucun faux négatif Pourquoi faire un bilan • Pronostic – Risque de RLR, métastases – TNM • Conservation sphinctérienne • Traitement néo-adjuvant • Résultat fonctionnel En pratique • Pour tous les cancers du rectum – Examen clinique – Toucher rectal • Cancer / fonctionnel – TDM TAP – Coloscopie totale En pratique: siège de la tumeur • Tumeur du haut rectum – Question: atteinte organe de voisinage? • Chimio ou Rxchimio • Bonne localisation de la tumeur IRM • Tumeur du bas rectum – – – – Question: conservation sphinctérienne Atteinte du SI (EE,IRM) Marge distale (IRM) Marge latérale ??? Radiothérapie pour les T2 ? TR ++ EE IRM En pratique: petite tumeur • Petite tumeur – Question tumorectomie? • • • • • • échoendoscopie : uTis ou T1N0 diamètre < 3cm (accord) exérèse monobloc complète prenant toute l’épaisseur de la paroi rectale pièce épinglée Suture de la zone d’exérèse? Niveau Nécessite sonde haute fréquence > 12 MHz n % Sm 1 0/64 0 Sm 2 8/82 10 Sm 3 9/36 25 Petits cancers place de l’exérèse trans-anale • Surveillance – T1 SM1 – bien différencié – sans embols • TME complémentaire – T1 SM3 ou T2 – exérèse incomplète – embols + • T1 SM2 discussion en RCP • TME complémentaire : quand? – TME de rattrapage (délai récidive 20 mois) • 55% vs 94% survie Baron DCR 95 • 56% vs 75% survie Madbouly DCR 05 – TME immédiate : < 1 mois • Contrôle local & survie identique Hahnloser D. DCR 05 En pratique: traitement néoadjuvant ? • Chirurgie d’emblée – u T 1-2 N0 et pour certains T3a-b • radiochimiothérapie – u T 3-4 N+ CRM EE IRM Evaluation trt néoadjuvant • Évaluation plus difficile car fibrose et inflammation difficile a différencier de la tumeur (précision IRM 78%) • 3 possibilités – Régression – Pas de modification – Aggravation (phénomènes fibro-inflammatoire – Rx) • A demander le plus a distance possible de la fin des rayons Conclusion • Évaluation extension locale et a distance – TR, Coloscopie, TDM TAP – EE : différencier T2 et T3 – IRM : CRM et extension dans le mésorectum • Ce bilan permet la discussion en RCP d’oncologie pour une prise en charge adaptée
