Présentation de Dr Pierre Lauzon Survol du service de médecine

Présentation de Dr Pierre Lauzon
Survol du service de médecine des toxicomanies du CHUM
Cette clinique offre une gamme de services liés aux problèmes de toxicomanie incluant le
traitement de gens souffrant d’hépatite C, une aide médicale pour cesser la consommation
abusive d’alcool, médicaments, ou drogues de rue en milieu hospitalier ou ambulatoire.
Ce faisant, elle prend également en charge les problèmes médicaux et/ou psychiatriques
associés. On y offre également un traitement de substitution (méthadone ou suboxone)
pour la dépendance aux opiacés. La clinique répond aux demandes de consultations des
médecins de la communauté et des centres de réadaptation pour les patients qui ont des
comportements aberrants avec la médication. Elle fait également des consultations pour
le traitement de la douleur chez les personnes toxicomanes, une population souvent
oubliée. Ces personnes présentent des défis particuliers au niveau de la gestion de la
médication.
Données populationnelles
Source : S’abstenir de faire du mal : répondre à la crise liée aux médicaments d’ordonnance au Canada.
CCLT 2013
- Le Canada est le deuxième consommateur mondial d’opiacés sur ordonnance.
- Le nombre de doses d’opiacés consommées a triplé de 2002 à 2010.
- En Ontario, 56% des 1095 personnes décédées de surdoses d’opiacés (1991-2004)
avaient reçu une prescription moins de quatre semaines avant leur décès. Il s’agit de 85
décès par an.
- En Ontario, le nombre de décès liés aux opiacés a doublé de 1991 à 2004.
- La première source d’exposition aux opiacés pour les jeunes est la pharmacie familiale.
- Le rapport note un accès déficient des traitements adaptés en temps utile. Les
traitements de physiothérapie, d’ergothérapie, de reconditionnement physique ne sont pas
remboursés par l’assurance maladie. Toutes sortes de thérapies qui pourraient être
utilisées avant que la douleur ne devienne chronique, ne le sont pas pour cette raison.
- Au Québec, les opiacés de prescription sont plus utilisés que l’héroïne comme drogue
d’abus.
- Récemment à Montréal, il y a eu 14 cas d’intoxications sévères par les opiacés, dont
neuf décès entre le 14 et 30 mai (Le Devoir, 30 mai 2014)
- La plus grande disponibilité de la médication qui est un plus pour les patients qui en ont
besoin, a eu des effets indésirables au niveau de la communauté, plus d’intoxications,
plus de visites aux urgences.
Effets indésirables communs des analgésiques opiacés
Les constats de la clinique sont que les effets indésirables ne sont souvent pas
suffisamment évalués et traités par le prescripteur. Il existe des cas d’hyperalgésie
induite, c'est-à-dire que plus on augmente la dose, plus la douleur augmente. Dans ce cas,
il faut réduire la médication ou carrément changer d’approche. Un des éléments qui est
très rarement évaluées par les médecins de la communauté concerne les effets
secondaires sexuels de ces médicaments. Beaucoup de patients relativement jeunes qui
devraient être actifs sexuellement, ne le sont pas. Il arrive que certains médicaments
engendrent d’importants effets secondaires hormonaux, en particulier chez les hommes,
ce qui peut entraîner des conséquences à long terme, dont l’ostéoporose. Il y a aussi la
question des interactions médicamenteuses. La plupart des patients ont des
pharmacothérapies complexes, parfois avec 15 – 20 médicaments différents qui
interagissent, augmentant les risques pour le patient, spécialement chez les plus âgées. On
constate notamment beaucoup d’effets au niveau cognitif (mémoire et concentration) et
cela affecte leur capacité à s’occuper d’eux-mêmes. Il y a aussi des problèmes de sécurité
publique avec les opiacés; doit-on laisser quelqu’un qui prend des opiacés conduire un
train, un camion-remorque? Ce sont des questions qui se posent car certaines personnes
prenant des opiacés occupent des emplois « sensibles » et les employeurs doivent se
prononcer et développer des politiques à cet effet.
Liste d’effets indésirables :
 Sédation: ↓ activité, ↓ interactions sociales, ↓ sorties, gain de poids,
déconditionnement physique.
 Symptômes dépressifs.
 Tolérance. Symptômes de sevrage, douleur entre les doses.
 Insomnie: symptômes de sevrage nocturnes, apnée centrale du sommeil
 Constipation. Rétention urinaire. Nausées.
 Hyperalgésie induite
 Diminution de la testostérone chez les hommes: ↓ libido, dysfonction érectile,
fatigue, perte de masse musculaire, perte de masse osseuse, gynécomastie.
 Arrêt des menstruations.
 Interactions médicamenteuses
 Intoxications
 Chez les plus âgés (es): confusion, chute
 Grossesse: diminution du poids à la naissance, sevrage néonatal
 Sécurité publique: conduite de véhicule (personnel ou commercial), accidents de
travail, utilisation de machinerie, d’outils
Comportements aberrants (à risque) avec la médication
Les patients que l’on voit à notre clinique ont des difficultés avec leur médication
analgésique. Cela veut dire que nous sommes beaucoup exposés à ce type de
comportement. Notre travail est d’essayer d’aider ces personnes à reprendre le contrôle
sur leur médication, parfois cesser l’usage de drogue, d’alcool, qui peut avoir des effets
indésirables avec leur médication. La majorité des patients sont capables de gérer leur
médication mais il y en a qui ont beaucoup de difficulté, en particulier ceux qui ont des
antécédents de perte de contrôle avec des drogues ou l’alcool. Parmi les comportements
aberrants on note :
 Hyper-sédation intentionnelle/ sensation d’intoxication (avec ajout ou non
d’alcool)
 Renouvellement devancé de prescriptions
 Augmentation des doses à l’insu du médecin
 Accident routier ou autre
 Médication perdue ou volée
 Plus d’un prescripteur/pharmacien
 Usage pour autre raison que la douleur (anxiété, insomnie)
 Association avec alcool ou autres médicaments ou drogues
 Rendez-vous manqués
 Accumulation de médication. Visites à l’urgence.
Approches médicales pour minimiser les risques
 Pharmacien unique pour toute la médication
 Quantité limitée remise à la fois
 Limiter le nombre de prescripteurs : il ne s’agit pas que du prescripteur d’opiacés
mais aussi de tous les autres afin de minimiser les interactions médicamenteuses,
et particulièrement avec les benzodiazépines.
 Interroger pour savoir s’il y a des personnes avec problème d’abus/dépendance
dans l’entourage : une partie de la médication pourrait être utilisée par d’autres
personnes.
 Support social
 Troubles cognitifs : certaines personnes ont beaucoup de problèmes à gérer leur
médication à cause de problèmes de mémoire ou d’impulsivité. Ils ont davantage
besoin de leur pharmacien, de différents modes de dispensation qui vont réduire
les risques d’intoxication.
Les tâches cliniques auprès des patients vulnérables :
Ces patients ont le droit d’être traités comme les autres. Ce n’est pas parce qu’ils ont des
difficultés qu’il faut les abandonner mais il faut avoir une meilleure prise en charge de
l’ensemble des problèmes de santé. Il faut :
 Faire une évaluation exhaustive
 Adresser les effets indésirables
 Réviser l’ensemble de la médication: la liste est souvent impressionnante
 Penser sécurité (conduite de véhicule)
 Si nécessaire obtenir l’opinion de collègues et autres professionnels. Partager le
suivi.
 Référer en centre de réadaptation en toxicomanie
 Prise en charge de l’ensemble des problèmes de santé