SALLE DE RÉVEIL (Face A) DT9097 Année Date Mois Heure Jour Nom de l’établissement Infirmière qui reçoit l’usager Système nerveux central HEURE Normal H H H Rien à signaler H H H souffrant éveillé éveillable endormi profond agité Système nerveux périphérique Normal Rien à signaler sensibilité motricité Système respiratoire Vent. normale NORMES DE VENTILATION Vent. déprimée Malade ventilé Malade intubé oxygène % CRITÈRES D’EXTUBATION humidité succion trachéale Système cardio-vasculaire SaO2 240 220 CO2 expiré 200 T.A. M.S. GAUCHE Débit cardiaque M.I. 180 Résistance vasc. périph. 160 Brassard 120 N. Inv. 100 Canule 80 Demi-assise Pouls • 60 Dorsale T.V.C. 40 t (°C) 20 Latérale 0 Trendel. { Cardioscope Position : Position Fistule A.V. (+, –) Système digestif siphon gastrique aspiration irrigation vomissements + nausées Système urinaire Irrigation vésicale Diurèse AH-237B DT9097 (rév. 04-10) DROITE GAUCHE 140 T.A. DROITE Total SALLE DE RÉVEIL (Face A) THÉRAPIE LIQUIDIENNE (Face B) Nom de l’usager N° de dossier Bilan à l’arrivée Sang mL Urine mL Pertes insensibles mL APPORT LIQUIDIEN PER-OP : Sang APPORT LIQUIDIEN SUBSÉQUENT : mL Solutés mL Total mL PERTES : mL Total Heure Total Bilan au départ : S.R. mL S.R. + S.O. mL mL Total mL MÉDICATION ET NOTES ÉVOLUTIVES Heure Signature Signature Prescriptions de l’anesthésiste MÉDICATION : analgésique SUPPORT VENTILATOIRE : O2 SUPPORT CIRCULATOIRE : Solutés de remplacement Fistule A.V. MONITORAGE : moniteur t (°C) EXAMENS DE CONTRÔLE : R.-X pulm. Autres : anti-nauséeux , taux d’humidité , T.V.C. intubé , Swan Ganz , Canule artérielle , médication sous pompe à débit , Hb Ht , Glycémie , respirateur modalité de ventilation , diurèse , gazomètre art. , moniteur cardiaque , SaO2 , capnométrie , Na K Cl Signature de l’anesthésiste Départ autorisé pour : soins intermédiaires radiologie soins intensifs radiothérapie unités de soins urgence unité de chirurgie d’un jour domicile Anesthésiste Heure Infirmière AH-237B DT9097 (rév. 04-10) THÉRAPIE LIQUIDIENNE (Face B) N° de permis