Cas Clinique

Cas Clinique
Hémipelvectomie avec Plastie
de Rotation du Fémur proximal
pour Tumeur Maligne.
Dr. D.EVENO . Dr A.PENIT. Dr M.DA COSTA . Pr.F.GOUIN
(La Tourmaline – Saint Herblain – CHU Nantes)
Mme C. AS., 26 ans
2 sœurs et des parents très présents notamment sa mère,
Après le baccalauréat, elle a préparé le concours CAPES pour être professeur de SVT au collège.
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Sur le plan médical, pas d’ATCD particuliers
Signes fonctionnels:
> douleur de la hanche droite suivi par rhumatologue en ville.
> Errance diagnostique de 1 an et demi.
2011 :
Diagnostic de chondrosarcome de fémur
supérieur confirmé après 2 biopsies par le
Pr Gouin (Service Orthopédie CHU Nantes)
Chondrosarcome de la tête fémorale droite
avec effraction dans l’articulation.
Bilan d’extension négatif
Prise en charge oncologique
> Pas de radiothérapie ni de chimiothérapie
16/08/2011 : Chirurgie tumorale :
résection de chondrosarcome de tête
fémorale droite avec résection extraarticulaire.
1er temps : tumorectomie :
trochantérotomie fine, section de la diaphyse
fémorale à 120mm du sommet du gros
trochanter, ostéotomie périacétabulaire, des
marges R0.
16/08/2011 : 2è temps :
reconstruction
par prothèse massive : logement dans
l’ischion d’un anneau de Burst Schneider 44,
mise en place prothèse Mets (pièce
épiphysaire de 68 et pièce diaphysaire de 45),
tige diamètre 10 150 dans diaphyse fémorale
étroite avec anneau de jonction revêtu
d’hydroxyapatite. Ensemble scellé au
Rifobacine. Puis mise en place tête en inox.
Suite à l’opération, elle passe 6 mois en SSR
Locomoteur au CHU Nantes puis poursuit ses
études de CAPES, avec réussite au concours
en 2012.
Elle marche d’abord avec une canne puis sans
canne. Déménage à Compiègne où elle est
mutée professionnellement, dans un
appartement au 1er étage sans ascenseur.
Elle est autonome.
Bilan de suivi par le Pr Gouin, tous les 6 mois
avec radio et IRM.
Suivi
04/2014 : douleurs du bassin modérées lors de la consultation de suivi
IRM : volumineuse lésion qui refoule sans envahir les éléments pelviens,
jusqu’au pied de la sacro-iliaque, doute sur un sciatique inclus dans la lésion.
TDM : Pas de métastases par ailleurs.
12/2014 : annonce diagnostique d’une récidive de son chondrosarcome sur l’os
iliaque au niveau de l’arrière fond de la greffe avec extension pelvienne,
extension en postérieur dans la grande échancrure sciatique au contact du nerf
sciatique qui semble englobé.
30/12/2015 : Reprise chirurgicale de
chondrosarcome de fémur supérieur
droit
- La tumeur est décollée du reste des éléments
(nerf obturateur, tronc lombosacré, nerf fémoral,
vaisseaux fémoraux, artère iliaque interne).
Il est confirmé un envahissement du nerf
sciatique qui est entouré de nodules tumoraux et
impossible à disséquer sans rentrer dans la
tumeur.
Une poche de 2 cm sur 3 au contact de la
jonction bague prothétique et os et extraite et
l’anatomopathologie confirme qu’il s’agit d’un
tissu de chondrosarcome.
Tout la zone articulaire est entourée de tumeur.
- La procédure est interrompue.
08/01/2015 : amputation inter ilio
abdominale.
Ligature du tronc lombosacré et de la racine S1.
Coupe un petit peu en dehors de la symphyse
pubienne en antérieure et coupe postérieure qui
passe partiellement dans l’aileron sacré et dans la
crête iliaque postérieure. Section fémorale
distale dans le culot de ciment. La pièce est
enlevée monobloc, il n’y a pas eu d’effraction
tumorale dans ce temps.
08/01/2015 : 2ème temps opératoire avec
reconstruction : réascension et
retournement du segment jambier. Le fémur
est fixé avec une plaque LCP titane avec 3 vis
diaphysaire, 3 vis dans le reste de la crête
iliaque et une grande vis qui part en
transversal dans le sacrum. 40° de flexion du
genou transposé. Amputation du pied pour
appareillage du moignon ultérieurement.
Tumeur osseuse maligne primitive :
Le retournement de pied
Historique :
• (1930) imaginée par Borggreve > séquelles de tuberculose du
genou.
• (1950) reprise par Van Ness > certaines hypoplasies congénitales
du fémur.
• (1982) Kotzet et Salzer > ostéosarcomes de l’enfant .
P
R
I
N
C
I
P
E
Période Post op au CHU
- Gestion de la Douleur , de la Cicatrisation
(TPN et greffe),
infectieux
et du Risque
Transfert à La Tourmaline HTC
- 24/03/2015
Sur le plan cutané
Sur le plan vésico sphinctérien
La sonde urinaire a été retirée > bonne reprise des mictions spontanées : volumes mictionnels
satisfaisants (entre 300 et 500cc, 3 à 4 fois/ jour). Bladder scann : pas de résidus post-mictionnels.
Elimination fécale satisfaisante, à surveiller sous morphiniques à forte dose.
L'Oxycontin a été diminué : 40 mg matin et soir
Sur le plan fonctionnel
•
Tous ses transferts seule
•
Se déplace seule en fauteuil roulant
confort en position semi assise
•
La flexion du genou positionné à hauteur
de hanche est quasi nulle en passif.
FRM :
• inclinaison de l'assise à 130°+ mousse triangulaire pour
rectifier l'angle
avec un coussin à air
• mousse pour éviter l'appui direct du moignon
• mousse sur le repose jambe gauche
• rallongement des freins
Travail rééducatif pré prothétique
Prothèse provisoire/ moulage
29/04/2015
Travail rééducatif avec la prothèse
11/05/2015
Travail rééducatif avec la prothèse
27/05/2015
Ergothérapie
Jeune fille de 13 ans, d’origine comorienne a
bénéficié d’une plastie de retournement
après hémi-pelvectomie pour ostéosarcome de
l’os coxal à La Réunion par le Pr Gouin .Dr Ruzic
En rééducation:
Difficultés rencontrées:
•
Déficit moteur du moignon malgré la
préservation de la commande motrice
(moignon ballant)
•
Fragilité du montage sacré imposant une
prise lombaire pour la prothèse.
A noter:
•
Préservation totale des fonctions
sphinctériennes (en dehors d’une
déviation du jet mictionnel par asymétrie
vulvaire)
•
Absence de douleur radiculaire
6 M PO
14M PO
Problématiques
• La position assise est-elle envisageable (flexion sur table à 40° en
passif)
> conséquences sur transport, élimination fécale et urinaire, vie
quotidienne
• Si NON, une nouvelle chirurgie est elle envisageable?
• Quel Type d’ appareillage Prothétique?
Objectif Thérapeutique de Mme C. : reprise de son activité de
Professeur de SVT en septembre 2015. Projet soutenu par la famille.