GMF St-Léonard
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SVP, veillez imprimer et remplir ce formulaire, puis nous le faire parvenir par la poste, par fax ou en mains propres, directement à la clinique. Vous serez mis sur la liste d’attente. GMF GROUPE DE MÉDECINE DE FAMILLE SAINT-LÉONARD D’ASTON 360 Béliveau, St-Léonard d’Aston J0C 1M0 (819) 399-2030 (819)399-2343 (FAX) Dr Gauthier Bastin Dr Martin Lanoue Dr Jason Massé Dr Guy Dumas Dr Richard Proulx INFORMATIONS POUR INSCRIPTION GMF NOM : __________________________________________ Adresse : __________________________________________ __________________________________________ Téléphone : __________________________ (maison) __________________________ (travail) __________________________ (cellulaire) RAMQ : _________________________ exp. ________ Date de naissance : _____________________ Prénom du père : ___________________________________________ Nom et prénom mère :___________________________________________ Conjoint : _____________________ Nom d’un répondant :_____________________ Médecin de famille : _______ oui _______ non Nom du médecin : ____________________________________________ Liste de __________________ Médicaments : __________________ __________________ Allergie(s) : Maladies : __________________ __________________ __________________ _________________ _________________ _________________ ____________________________________________________________ Maladie pulmonaire Hypertension Diabète □ □ □ Maladie cardiaque □ Troubles de mémoire □ 1
