GMF St-Léonard

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SVP, veillez imprimer et remplir ce formulaire, puis nous le faire parvenir par la poste, par fax ou
en mains propres, directement à la clinique. Vous serez mis sur la liste d’attente.
Dr Gauthier Bastin Dr Guy Dumas
Dr Martin Lanoue Dr Richard Proulx
Dr Jason Massé
INFORMATIONS POUR INSCRIPTION GMF
NOM : __________________________________________
Adresse : __________________________________________
__________________________________________
Téléphone : __________________________ (maison)
__________________________ (travail)
__________________________ (cellulaire)
RAMQ : _________________________ exp. ________
Date de naissance : _____________________
Prénom du père : ___________________________________________
Nom et prénom mère :___________________________________________
Conjoint : _____________________
Nom d’un répondant :_____________________
Médecin de famille : _______ oui _______ non
Nom du médecin : ____________________________________________
Liste de __________________ __________________ _________________
Médicaments : __________________ __________________ _________________
__________________ __________________ _________________
Allergie(s) : ____________________________________________________________
Maladies : Maladie pulmonaire □ Maladie cardiaque □
Hypertension □ Troubles de mémoire □
Diabète □
GMF
GROUPE DE MÉDECINE DE FAMILLE
SAINT-LÉONARD D’ASTON
360 Béliveau, St-Léonard d’Aston J0C 1M0
[phone] [phone] (FAX)