Formation - Ent Paris 13

Ventilation Non Invasive
(VNI)
Frédéric Adnet
SAMU 93, Hôpital Avicenne, Bobigny
VNI en pression négative
1850-1900 premieres ventilations
assitées en pression négative
 Poumons d’acier
 Cuirasse d’acier

Poumon d’acier (1865)
Cuirasse d’acier
Premiers respirateurs
mécaniques
Expérience de ventilation non
invasive en pression positive en
1893 par Fell
Quinze patients victimes d’une overdose aux opiacés ont été ventilés avec succès, à l’aide
d’un masque facial connecté à un soufflet. La valve est commandée par le médecin, fermée
à l’inspiration puis ouverte à l’expiration
VNI à pression positive



Techniques de ventilation ne nécessitant pas de
prothèse endotrachéle
Du bouche-à-bouche à la BiPAP
Eviter la morbidité et la mortalité reliées à la
ventilation mécanique
–
–
–
–
Durée de séjour en réanimation
Pneumopathies acquises sous ventilation
Complications infectieuses (sinusites nosocomiales, inhalation)
Mortalité
Avantages théoriques

Évite l ’intubation endotrachéale

Sevrage rapide




N ’ajoute pas de résistances aux flux d ’air (sonde
d’intubation équivalent à 6-10 cm d’H2O d’aide
inspiratoire)
Evite les complications secondaires à la sédation
Améliore le confort des patients nécessitant une
assistance ventilatoire
Evite une évolution fatale si l’intubation est refusée
Le principal risque de la VNI
est le retard à l’intubation
EFFICACITE DE LA VNI
Lightowler, J. V et al. BMJ 2003;326:185
Critère: décès, intubation, intolérance
Principes
 Remplacer
la pression atmosphérique
par une pression supérieure.
 Pression
générée par la compression
d ’un débit d ’air dans un cul-de-sac.
valve de surpression
Masque étanche
Débit de
gaz
Pression
Générateur de débit
Respirateur
 Venturi
 Boussignac

Venturi
Dispositif de VS-PEP (Vital
Flow 100Vital signsTM) à haut débit et
FIO2
Variable (de 35 à 100%) ;
circuit prémonté à
patient unique.
Valve de Boussignac
O2
Valve virtuelle crée
par un régime turbulent
PATIENT
AIR EXPIRE
O2
Boussignac
Exp i ra tion
Ai
O2
r
Dispositif de VS-PEP Boussignac-VygonTM ;
La grande souplesse d’utilisation de ce dispositif en fait un outil
intéressant en médecine d’urgence, en particulier préhospitalière.
Respirateur


Ventilateur lourd de
transport à turbine (T’BirdSEBACTM)
circuit de ventilation
double branche
Différents modes ventilatoires en
VNI

Même mode qu ’en VI
–
–
–
–
VS-PEP (pression expiratoire positive)
CPAP (continuous positive airway pressure)
AI (aide inspiratoire)
VAC (volume assité contrôlé


Volumétrique (réglage du volume courant)
Barométrique (réglage du niveau de pression)
– BiPAP (AI + PEP)
Ventilation spontanée
Normal SV
E
0
I
E
I
E
I
E
I
E
I
E
0
0
-5
I
Acute respiratory distress
Mouth
pressure
E
I
E
I
E
I
E
I
E
I
E
I
Alveolar
Press.
Pleural
Press.
Effets ventilatoires

Diminue le travail respiratoire
– Diminution des pressions négatives dans les VA
– Diminution de la PEP intrinsèque
– AI : génère un débit sans mobilisation des
muscles

Augmente le recrutement alvéolaire

Augmente la compliance pulmonaire
Effets hémodynamiques





 de la pré-précharge VD et VG
 de la post-charge VG
 de la PTM du VG
Compétition ventriculo-ventriculaire par
augmentation des résistances à l ’éjection
du VD
Augmentation résistance pulmonairs par
distention alvéolaire
Interface

“ masque idéal ” compromis entre :
– Étanchéité
– faible espace mort
– bonne tolérance
– installation et fixation facile
– poids faible
– coût économique modéré.
Masques de VNI
Autres types de masques
Fixation

Le problème de la fixation des interfaces au visage du
patient est a une importance majeure.
– Limiter au maximum les fuites,
– Le masque doit pouvoir s’enlever rapidement
– Prévenir les lésions cutanées au niveau des zones de pression.

utilisation de pansement colloïdaux au niveau de l’arête nasale, et/ou des
pommettes, de compresses glissées sous les harnais
– harnais “ araignée ” en caoutchoux souple, à patient unique
Facteurs de succès
Mode d ’administration
 Réglages ventilatoires
 Choix de l ’interface
 Entraînement du personnel
 Disponibilité du personnel soignant

Critères associés à un échec de la
VNI

Décompensation BPCO
– Initiale

pH< 7,25, FR > 35, GCS<11, pneumopathie, co-morbidité, sédentarité
– Réévaluation à 2 heures


pH<7,25, FR > 35, GCS<11
IRA hypoxémique
– Initiale

Age>40 ans, FR>38, pneumopathie communaitaire, sepsis, IRA postopératoire
– Réévaluation à la première heure

PaO2/FiO2 < 200 mmHg
Conférence Consensus SFAR, SPLF et la SRLF. Octobre 2006
Contre indications

Arrêt cardiaque

Défaillance d’organe autre que respiratoire :
–
Encéphalopathie sévère, trauma crânien grave, tétraplégie
–
Saignement digestif haut sévère
–
Instabilité hémodynamique, choc ou arythmie cardiaque sévère

Obstruction des voies aériennes supérieures

Impossibilité de coopération/agitation du patient

Environnement inadapté, expertise insuffisante de l’équipe

Intubation imminente, épuisement respiratoire

Coma (sauf hypercapnique)

Sepsis sévère

Pneumothorax non drainé
Conférence Consensus SFAR, SPLF et la SRLF. Octobre 2006
Inconvénients de la VNI
Effets indésirables de la VNI

Tolérance des interfaces
– Inconfort
– Nécrose des narines
– Érythème, ulcération cutanée
– Conjonctivites (fuites)
– Allergies cutanées

Débit ou pressions
– Distension gastrique
– Sécheresse des VAS
– Otalgies, distension pulmonaire, pneumothorax
Conférence Consensus SFAR, SPLF et la SRLF. Octobre 2006

Augmentation de la charge de travail infirmier
– Controversée
– 26 minutes /8 premières heures vs. VInvasive
– Semble lié à l ’expérience des soignants
Formation, motivation et rôles
spécifiques des équipes

La motivation et la formation de l’équipe soignante sont
les déterminants du succès de la VNI
– Formation continue annuelle.
– Les rôles de chacun doivent être precisés.
– Implication des médecins importante
– Réévaluation régulière des procédures.
– Présence médicale est nécessaire lors de la mise en route de la
première séance.
– Il paraît logique que la réalisation des séances repose sur le
personnel paramédical.
Réglages de la VNI

CPAP (VS-PEP)

– 5 cm H2O
– 10 cm H2O
– 15 cm H2O
BiPAP (AI/PEP)
–
–
–
–

10/5
15/5
20/5
20/10
Cible: Vt = 6-8 mL/kg
FiO2 = 70%
Cross AM Emerg Med J 2003;20:531-534
Indications
Décompensation des BPCO
Premier effet bénéfique démontré
 Brochard (1995) (VSAI)

– Diminue le taux d’intubation
– Diminue mortalité

Celikel (1998) (VSAI-PEP)
– Diminue taux d’intubation
– Mortalité identique

Plant (2000)
– Diminue taux d’intubation
– Diminue la mortalité
Mode d’emploi pour les
BPCO (niveau 2)

La VNI (mode VS-AI-PEP) est recommandée
dans les décompensations de BPCO avec
acidose respiratoire et pH < 7,35.

La VS-PEP ne doit pas être utilisée.
Conférence Consensus SFAR, SPLF et la SRLF. Octobre 2006
OAP
Probablement l ’indication la plus fréquente
en Médecine d ’Urgence
 Mortalité de la ventilation mécanique = 36%
 Effet de la VNI (VS-PEP, VSAI, BiPAP)

–
–
–
–
Recrutement alvéolaire
Diminue le travail inspiratoire
Diminue PA et FC
Amélioration de l’index cardiaque, du VES
Conséquences de l’OAP
.  compliance pulmonaire
.  résistances bronchiques
.  diffusion d ’O2
. Effet shunt
O2
x
Altération de la
mécanique ventilatoire
 travail respiratoire
Hypoxémie
 PIT à l’inspiration
Débit sanguin, muscles respiratoires
(mL/100 gr/L de débit cardiaque)
Conséquences de la Détresse
Respiratoire
20 -
15 -
10 -
5 -
0 -
repos
défaillance respiratoire
Traitement de l’OAP
Vasodilatateurs veineux:
.  RV;  PTDV;  Wcard
. Redistribution du flux
sanguin coronaire
Vasodilatateurs artériels:
.  VES;  DC
Position
assise
Inotropes
positifs
Diurétiques
Etudes sur l’OAP

Bersten (1991)
– Mode : VS-PEP
– améliore :


FR, pH, PaO2/FiO2

Taux d ’intubation (0% vs. 35% ; p < 0,005)
Mehta (1997)
– VS-PEP (10 cm H2O) vs. VSAI + PEP (15 cm H2O/5
cm H20 )
– PaCO2 et pH s’améliorent plus rapidement sous
VSAI + PEP
– Plus d’IDM sous VSAI + PEP (71 % vs. 31 %)

Masip (2000)
– Mode VSAI-PEP

VNI diminue :
– Le recours à l’intubation (5% vs. 33% p< 0,05)
– Améliore plus rapidement la gazométrie
– Diminue la FR

L’Her (1998) (VS-PEP)
– Rétrospective, non contrôlée
– Amélioration des paramètres ventilatoires (pH,
PaCO2, PaO2; FR)
Méta-analyse mortalité

20 études
randomisées
Petar JV. Lancet 2006;367:1155-63
VNI en préhospitalier
• OAP
• Préhospitalier
• 60 patients par groupe
•Tendance sur la mortalité
Plaisance P. Eur Heart J 2007;28:2895-2901
Mode d’emploi pour l’OAP
(niveau 2)


La VNI ne se conçoit qu’en association au traitement
médical optimal et ne doit pas retarder la prise en
charge spécifique d’un syndrome coronarien aigu.
Elle doit être instauré sur le mode VS-PEP ou VS-AIPEP (niveau 1) :
– en cas de signes cliniques de détresse respiratoire, sans
attendre le résultat des gaz du sang.
– en cas d’hypercapnie avec PaCO2> 45 mmHg
– en cas de non-réponse au traitement médical.
Conférence Consensus SFAR, SPLF et la SRLF. Octobre 2006
Indications niveau 1
 Décompensation
 OAP
de BPCO
cardiogénique
Conférence Consensus SFAR, SPLF et la SRLF. Octobre 2006
Indication niveau 2*









IRA hypoxémique de l’immunodéprimé
Post-opératoire de chirurgie thoracique et abdominale
Stratégie de sevrage de la ventilation invasive chez les
BPCO
Prévention d’une IRA post extubation
Traumatisme thoracique fermé isolé
Décompensation de maladies neuromusculaires
chroniques et autres IRC restrictives
Mucoviscidose décompensée
Forme apnéisante de la bronchiolite aiguë
Laryngo-trachéomalacie
Conférence Consensus SFAR, SPLF et la SRLF. Octobre 2006
Pas d’indication
Pneumopathie hypoxémiante
 SDRA
 Traitement de l’IRA post-extubation
 Maladies neuromusculaires aiguë
réversibles

Conférence Consensus SFAR, SPLF et la SRLF. Octobre 2006
On ne sait pas
Asthme Aigu Grave
 Syndrome d’obésité-hypoventilation
 Bronchiolite aiguë du nourrisson

Conférence Consensus SFAR, SPLF et la SRLF. Octobre 2006
Conclusion
La VNI fait aujourd’hui partie intégrante
de l’arsenal thérapeutique de l’urgentiste
pour la prise en charge des détresses
respiratoires de l’adulte