Lettre 2007

La lettre du cercle
La lettre n°12
Août 2007
Cercle de Médecine d'Urgence de Franche Comté
La réunion du 23 mai à
Besançon avait pour thème la
VNI aux urgences.
Groupe coordonnateur :
Sylvain GIBEY (Dole) Abdo
KHOURY (Besançon),
Alain LACHAMBRE (Belfort),
Philippe VALERO (Besançon
L’invité était le
Pr Dominique ROBERT,
Chef du service de Réanimation
médicale et d'assistance
respiratoire de l'Hôpital de la
Croix-Rousse de Lyon
Cette soirée était marquée
par la présentation de la
première étude prospective
du Cercle en Franche-Comté
(83 patients inclus).
La réunion de fin d’année a eu
Les Projets
lieu le 22 juin
 Mise à jour des travaux
antérieurs. (ex : informatisation des
services d’urgence. AVC….)
Merci à Betty et HenriPaul pour leur
accueil chaleureux à Montigny les
Arsures

le cercle atteint sa
dimension régionale en 20062007 trouvant un nouvel élan en
Haute Saône. La fréquentation des
réunions se confirme, avec 40
personnes en moyenne, autour
d’intervenants scientifiques
remarquables : Françoise
Bayoumeu/Sabine Verdi, Laurent
Obert, Gilles Capellier, Dominique
Robert. Le buffet au Cercle Suisse
favorise les échanges informels.

Les publications
progressent: Le site est à jour et
la lettre trimestrielle satisfait. Un
premier travail prospectif a été
réalisé. Dévoués au bien commun,
les référents s’affirment comme
promoteurs et acteurs motivés ;
qu’ils soient félicités, remerciés et
encouragés.
Le Pr Robert a présenté
d'une façon experte et
accessible l'intérêt, les
modalités et les limites de la
VNI aux urgences..
Toutes les infos sont
en ligne sur www.cmufc.fr

Le soutien de Fabienne
VERNON (Wyeth*) progresse avec
l’impression de La Lettre dans un
format de qualité.
Carnet rose :
Le Cercle se réjouit des
naissances
(Rachel Dellis, Soisic Lecroc)
www.cmufc.fr
 Publier des protocoles
régionaux et des outils sur le site
(ex : réanimation du nouveau-né,
amputation…)
 Logo à trouver (contact :
Henri Paul VINIT), rénovation du
site (D Grimon).
 Etude régionale annuelle :
Poursuite du travail sur l’insuffisance
respiratoire aigue, aspects
diagnostiques, thérapeutiques
….+++
 Constitution en Collège et
projets de statuts. En clair : pas
d’«usine a gaz ! », mais démarche
pragmatique autour d’objectifs
clairs.
 Journée de médecine
d’urgence régionale en 2010 :
Ambition de réunir les acteurs
médicaux et paramédicaux de
l’urgence, du pré-hospitalier et de
l’intra hospitalier ;
D’ici fin 2007, Pose de la
« première pierre » du collège et
première concertation sur la
journée régionale.
Agenda et Programme 2007-2008 du Cercle
Mercredi 10 octobre 2007
Mercredi 9 janvier 2008
Patients hémophiles aux urgences
Accouchement en pré-hospitalier
Coordination : Henri Paul Vinit (Belfort)
Coordination : Estelle De Villepoix (Lons)
Mercredi 26 mars 2008
Mercredi 21 mai 2008
Intoxications aux fumées d’incendie
ACR et chaîne de survie intra-hospitalière
Coordination : Christophe Lambert (Besançon)
Coordination : Fabienne Coquet (Dôle)
Vendredi 20 juin 2008 à Arbois : Après-midi ludique et synthèse à Montigny les Arsures
Les groupes de travail pour chaque thème restent à constituer ; rapprochez vous rapidement de chaque
coordonnateur pour vous y inscrire
Les médecins d’urgence
s’approprient la VNI, déjà connue
des réanimateurs mais aussi des
soins à domicile .
En Préhospitalier, elle permet
la sécurisation du transport et la
précocité des thérapeutiques
adaptées au patient. Les écueils
sont l’allongement des délais, et la
surveillance plus complexe. Des
dérives s’observent par défaut, recours à l’intubation large,
précoce et exclusive,
méconnaissance des
indications « royales » de VNI - ou
par excès - indications
insuffisamment étayées voire
devant toute dyspnée -.
En Intrahospitalier, sa place
au SAU dépend de l’articulation
avec les structures d’aval, UHCD,
et réanimation. La variabilité des
pratiques dépend de l’organisation
d’une part, des disponibilités des
lits, matériels et personnels formés
d’autre part. L'accès à la VNI aux
urgences devient incontournable
et justifie une coopération avec
les structures d’aval référentes.
PPI (pression positive
intermittente) : Au temps
inspiratoire le respirateur délivre
soit un volume fixe, soit un
volume résultant d’ un gradient de
pression . Les modes d’initiation
(trigger) et de fin (cyclage) de
l’inspiration , sont déterminés soit
par un temps, soit par un débit ou
soit par une pression . Les réglages
en débit et pression permettent
une adaptation à l’activité du
patient. L’expiration est passive
avec ou sans PEP. Les paramètres
de réglages sont ajustés pour
Indications et résultats :
OAP: La PPC diminue le
nombre d’intubation de 60%, la
mortalité de 47%, tandis-que la
VNI n’apporte pas d’amélioration
supplémentaire significative.
IRC : La PPI diminue le
nombre d’intubation et la
mortalité, quelle que soit l’origine
de la décompensation : BPCO
bien sûr, mais aussi pathologies
restrictives, pariétales cyphoscoliose, séquelles de
tuberculose -, et neuromusculaires.
IRA : la PPI peut améliorer le
pronostic, de façon inconstante
selon les études et les étiologies.
délivrer un Vt "raisonnable" : 6 à
10 ml / kg à une fréquence
spontanée ou 15-25 / min,
sécurisée par une fréquence
minimale.
PPC (pression positive
continue) : Ventilation spontanée
sans assistance autour d'une
pression positive, elle est réalisée
grâce à de multiples dispositifs
artisanaux ou industriels (valve de
Boussignac).
Interfaces au point : les
améliorations ergonomiques et
techniques des masques permettent
la diminution des fuites et
l’amélioration de la tolérance,
gages d’efficacité.
Les urgentistes doivent
maîtriser la VNI.
La PPC est la technique
nécessaire et le plus souvent
suffisante dans l'OAP.
La VNI en PPI est utile dans
les décompensations des BPCO et
des IRC d’autres origines,
probablement dès le stade pré
hospitalier.
Il existe des respirateurs bien
adaptés aux différents types de
prises en charge. Les systèmes de
PPC sont multiples et d'efficacité
clinique comparable. Les
interfaces sont d'utilisation facile.
Résumé de l’intervention du Pr Robert
Présentation complète
www.cmufc.fr
LONS
Stéphanie DARCOT
Référents du cercle
VESOUL/LURE/LUXEUIL
Jean-Robert LONGHI
DOLE
Sylvain GIBEY
CHAMPAGNOLE
Daniel GRANDCHAVIN
BESANCON
Daniel GRIMON
BELFORT/MONTBELIARD
Bénédicte VALAT
MOREZ
Olivier LAMBLIN
St CLAUDE
C. ALLERS / S. BELKHELFA
PONTARLIER
SoisicLECROC
GRAY
Jean STEFFANN
Rédaction et mise en forme D Grimon / T Desmettre
Débit régulé
Pression régulée
Volume contrôlé : trigger et
Pression contrôlée
trigger et cyclage temporisés
cyclage temporisés
Pression assisté-controlée : trigger par le patient, cyclage temporisé
Volume assisté controlé : trigger
Pression assistée (= aide inspiratoire) trigger et cyclage par le patient
par patient, cyclage temporisé
 Les plus performants pour la VNI dans l’IRA : modes en pressions : assisté-contrôlé et assisté (« aide »)