Les médecins d’urgence
s’approprient la VNI, déjà connue
des réanimateurs mais aussi des
soins à domicile .
En Préhospitalier, elle permet
la sécurisation du transport et la
précocité des thérapeutiques
adaptées au patient. Les écueils
sont l’allongement des délais, et la
surveillance plus complexe. Des
dérives s’observent par défaut, -
recours à l’intubation large,
précoce et exclusive,
méconnaissance des
indications « royales » de VNI - ou
par excès - indications
insuffisamment étayées voire
devant toute dyspnée -.
En Intrahospitalier, sa place
au SAU dépend de l’articulation
avec les structures d’aval, UHCD,
et réanimation. La variabilité des
pratiques dépend de l’organisation
d’une part, des disponibilités des
lits, matériels et personnels formés
d’autre part. L'accès à la VNI aux
urgences devient incontournable
et justifie une coopération avec
les structures d’aval référentes.
PPI (pression positive
intermittente) : Au temps
inspiratoire le respirateur délivre
soit un volume fixe, soit un
volume résultant d’ un gradient de
pression . Les modes d’initiation
(trigger) et de fin (cyclage) de
l’inspiration , sont déterminés soit
par un temps, soit par un débit ou
soit par une pression . Les réglages
en débit et pression permettent
une adaptation à l’activité du
patient. L’expiration est passive
avec ou sans PEP. Les paramètres
de réglages sont ajustés pour
délivrer un Vt "raisonnable" : 6 à
10 ml / kg à une fréquence
spontanée ou 15-25 / min,
sécurisée par une fréquence
minimale.
PPC (pression positive
continue) : Ventilation spontanée
sans assistance autour d'une
pression positive, elle est réalisée
grâce à de multiples dispositifs
artisanaux ou industriels (valve de
Boussignac).
Interfaces au point : les
améliorations ergonomiques et
techniques des masques permettent
la diminution des fuites et
l’amélioration de la tolérance,
gages d’efficacité.
Indications et résultats :
OAP: La PPC diminue le
nombre d’intubation de 60%, la
mortalité de 47%, tandis-que la
VNI n’apporte pas d’amélioration
supplémentaire significative.
IRC : La PPI diminue le
nombre d’intubation et la
mortalité, quelle que soit l’origine
de la décompensation : BPCO
bien sûr, mais aussi pathologies
restrictives, pariétales -
cyphoscoliose, séquelles de
tuberculose -, et neuro-
musculaires.
IRA : la PPI peut améliorer le
pronostic, de façon inconstante
selon les études et les étiologies.
Les urgentistes doivent
maîtriser la VNI.
La PPC est la technique
nécessaire et le plus souvent
suffisante dans l'OAP.
La VNI en PPI est utile dans
les décompensations des BPCO et
des IRC d’autres origines,
probablement dès le stade pré
hospitalier.
Il existe des respirateurs bien
adaptés aux différents types de
prises en charge. Les systèmes de
PPC sont multiples et d'efficacité
clinique comparable. Les
interfaces sont d'utilisation facile.
Résumé de l’intervention du Pr Robert
Présentation complète
www.cmufc.fr
Volume contrôlé : trigger et
cyclage temporisés
Volume assisté controlé : trigger
par patient, cyclage temporisé
Pression contrôlée trigger et cyclage temporisés
Pression assisté-controlée : trigger par le patient, cyclage temporisé
Pression assistée (= aide inspiratoire) trigger et cyclage par le patient
Les plus performants pour la VNI dans l’IRA : modes en pressions : assisté-contrôlé et assisté (« aide »)
Rédaction et mise en forme D Grimon / T Desmettre