Asthme et BPCO : Place de la Nbulisation

Asthme et BPCO : Place de la Nébulisation
Roger Escamilla
Clinique des Voies Respiratoires,
Hopital LARREY, Toulouse
La nébulisation a pris une place importante dans la prise en charge de la pathologie des voies
aériennes. Son indication est indiscutable dans l’asthme aigu grave et les exacerbations des
BPCO alors que dans les formes stables, elle demeure un mode thérapeutique dont les
indications doivent rester exceptionnelles.
1- Indications de la nébulisation en aigu
Plusieurs études ont montré l’efficacité équivalente de la nébulisation à celle de la voie
veineuse ; la tolérance est également meilleure que pour la voie veineuse. Enfin, la
nébulisation représente un mode d’administration simple, facilement réalisable dès la prise en
charge du patient.
Le but du traitement est de lever un bronchospasme ; le traitement inhalés repose donc sur les
bronchodilatateurs : les béta2mimétiques et les anticholinergiques représentés par
l’ipratropium bromide.
Les béta2 -mimétiques :
Ce sont les plus puissants bronchodilatateurs et leur effet thérapeutique est rapide (5
minutes) ; ils sont habituellement relativement bien tolérés même à de fortes doses.
Deux produits sont disponibles : la terbutaline (BRICANYL) de 5 mg/2ml et le salbutamol
(VENTOLINE) existant sous différentes présentations, la forme la plus utilisée chez l’adulte
étant la 5 mg/2,5 ml. La présentation est sous forme de « dosettes » facilement utilisables par
le patient.
Les anticholinergiques
Un produit est disponible l’ipratropium bromide (Atrovent) 0,5 mg /1ml.
L’association d’anticholinergiques aux béta2-mimétiques permettrait une amélioration de la
fonction respiratoire et une réduction des taux d’hospitalisation. Leur efficacité est plus
marquée dans les cas d’obstruction sévère.
2- Traitement de l’Asthme Aigu Grave
Durant la première heure, le traitement doit comporter 3 aérosols d’un béta2-mimétique
associé à un anti-cholinergique administrés en 10 à 15 minutes chacun habituellemnt à 20
minutes d’intervalle.
L’oxygène est utilisé comme gaz vecteur (générateur pneumatique).
Le traitement associé comporte des corticoïdes : bien que la voie veineuse et orale ont un effet
comparable, la voie veineuse est la plus couramment utilisée.
Les effets du traitement doivent être évalués par l’examen clinique et la mesure du Peak Flow
après le premier aérosol puis toutes les heures. Il est ensuite prescrit 4 à 6 aérosols par jour ;
la durée globale du traitement est fonction de l’évolution clinique.
3- Exacerbations aiguës des BPCO
La nébulisation représente ici aussi une solution de choix chez ces patients ; en effet, souvent
un agitation et l’état du patient rendent difficile la prise des traitements inhalés standard.
Le schéma d’administration est identique à celui pratiqué dans l’asthme aigu grave à savoir 3
nébulisations d’un béta2-mimétique associé à l’ipratropium bromide. La nébulisation avec
l’oxygène comme gaz vecteur doit être prudente en raison du risque d’aggravation da la
PaCO2. Une corticothérapie systémique est associée au traitement nébulisé.
Il est important de se souvenir qu’aucun fluidifiant bronchique n’a d’AMM en nébulisation ;
le meilleur moyen si cet effet est recherché, se sont des nébulisations de sérum physiologique.
Fluidifier les sécrétions n’a également d’intérêt que chez les patients avec une toux efficace
et/ou doit être associé à une kinésithérapie respiratoire.
4- Indications de la nébulisation en chronique
Les indications de la nébulisation chez les patients en état stable sont peu fréquentes ; en effet,
l’apport de nouvelles thérapeutiques très efficaces, la grande variété des systèmes disponibles
pour la voie inhalée doit permettre de trouver un traitement adapté pour chaque patient.
Surtout, l’éducation thérapeutique qui fait partie de la prise en charge des patients avec une
pathologie chronique, apporte au patient l’acquisition d’une technique correcte pour la prise
de son traitement.
La nébulisation au long cours chez des patients stables peut être nécessaire quand :
-
le patient est incapable d’utiliser une autre technique (troubles neurologiques,
rhumatismes évolués, etc---)
-
la nébulisation représente le seule technique permettant d’administrer de fortes doses
de corticostéroïdes inhalés avec des effets secondaires limités : un seul corticoïde a
l’AMM dans cette indication le budesonide (PULMICORT) et encore uniquement
chez l’enfant
Les indications sont donc représentées par les asthmes instables ; le traitement comporte
habituellement 2 à 3 aérosols par jour associant PULMICORT et un béta2mimétique inhalé.
Certains sujets avec une BPCO peuvent bénéficier de nébulisation de bronchodilatateurs
associés ou avant une séance de kinésithérapie pour faciliter le drainage bronchique.
Pour en savoir plus
L’aérosolthérapie par nébulisation. B Dautzenberg, P Diot. Aux Editions margaux/orange