Antibiothérapie et Nébulisation

Antibiothérapie et Nébulisation
Laurent Têtu, Marlène Murris-Espin
Service de Pneumologie et d’Allergologie, Centre de Ressources et de Compétences pour la
Mucoviscidose, Hôpital Larrey, Clinique des Voies Respiratoires, 24 chemin de Pourvouville,
31059 Toulouse, cedex 9
La prescription d’une nébulisation peut être envisagée dans 3 grandes circonstances. La
première circonstance regroupe les situations d’urgence nécessitant l’administration à un sujet
vigile de fortes doses de bronchodilatateurs. La deuxième circonstance concerne les patients
atteints d’une insuffisance respiratoire chronique obstructive sévère, asthme ou bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO). La troisième circonstance correspond aux
situations où la thérapeutique envisagée n’existe pas sous forme d’aérosol doseur ou de poudre
pour inhalation. Il s’agit essentiellement de prescriptions de rhDNase I, d’aérosols d’antibiotiques
et d’agents anti-infectieux (principalement la pentamidine).
Le principal intérêt de la nébulisation d’antibiotiques est de permettre leur délivrance
directement au site de l’infection, et de diminuer leur absorption, donc leur toxicité systémique.
L’administration par aérosol présente l’avantage d’atteindre localement des concentrations 10
fois supérieures à la CMI du germe impliqué. Les antibiotiques utilisés sont le plus souvent les
aminosides ou la colistine, et très rarement certaines bétalactamines ou la vancomycine.
La nébulisation d’antibiotiques est réservée à 2 grands cadres nosologiques : la
mucoviscidose et les dilatations de bronches (DDB) non mucoviscidosiques.
La littérature relative aux aérosols d’antibiotiques dans la mucoviscidose conclut à leur
efficacité en terme de diminution du nombres des hospitalisations, ou d’amélioration de la
fonction respiratoire. Actuellement, seul TOBI® (tobramycine) a l’AMM en France pour le
traitement au long cours des infections pulmonaires chroniques dues à Pseudomonas aeruginosa
chez les patients atteints de mucoviscidose âgés de 6 ans et plus. En cas de résistance ou
d’intolérance, essentiellement à type de bronchospasme ou d’ototoxicité, la Colimycine®
(colistine) peut représenter une alternative. L’aérosol de Colimycine® peut être entravé par la
production de mousse qui peut être amoindrie par l’utilisation de nébuliseurs pneumatiques avec
effet venturi ou ultrasoniques. La vancomycine nébulisée pourrait être intéressante dans certains
cas d’infection à staphylocoque doré résistant à la méthicilline, mais ne doit pas être utilisée en
pratique quotidienne.
On est confronté à un manque d’études cliniques dans les DDB non mucoviscidosiques.
Malgré l’absence de documentation étayée sur son efficacité, de nombreux praticiens utilisent la
nébulisation d’antibiotiques, principalement les aminosides et la Colimycine®, en traitement
chronique des patients atteints de DDB non mucoviscidosiques qui sont le plus invalidés par la
fréquence des exacerbations infectieuses, ou dont les voies aériennes sont infectées en
permanence par Pseudomonas aeruginosa. Les modalités pratiques de ces nébulisations sont très
proches de ce qui est préconisé dans la mucoviscidose.