article commente dossier - aerosoltherapie par

Novembre 2008 ; N°19
Editeur / GERI-Communication
4 voie romaine - Bât. G - 33610 Canéjan
[email protected]
http://www.geri-communication.com
ARTICLE COMMENTE
NSCLC Meta-Analyses Collaborative Group. Chemotherapy in addition to supportive care impro-
ves survival in advanced non–small-cell lung cancer: a systematic review and meta-analysis of indi-
vidual patient. Data from 16 randomized controlled trials. J Clin Oncol 2008;26:4617-25.
Article discuté en Web’RCP - 16 octobre 2008.
Vernejoux JM, Bakhatar A, Jouhadi H, Taytard A, Touboul JL.
Cet article a pour objectif la mise à jour de la méta-analyse sur données individuelles de 1995 réalisée à
partir d’essais randomisés contrôlés comparant une chimiothérapie (CT) de première ligne et les meilleurs
soins de support (BSC) chez des patients traités pour un cancer non à petites cellules (CNPC) inopérable
pour évaluer les nouvelles associations et déterminer l’effet de la chimiothérapie.
DOSSIER - AEROSOLTHERAPIE PAR NEBULISATION
P. Diot, A. Taytard.

CONTINUITE DU TRAITEMENT
Assistance Respiratoire - Oxygénothérapie - Ventilation Assistée - Aérosolthérapie - Apnées du Sommeil (PPC)
Nutrition - Perfusion - Insulinothérapie

Vernejoux JM1, Bakhatar A2, Jouhadi H3, Taytard A4, Touboul JL5.
1. Pneumologie, CHU Bordeaux - 2. Pneumologie, CHU Casablanca - 3. Oncologie / Radiothérapie, CHU Casablanca - 4. Pneumolo-
gie, CHU Bordeaux - 5. Pneumologie, CH Chalon-sur-Saône.
NSCLC Meta-Analyses Collaborative Group. Chemotherapy in addition to supportive care improves survival in
advanced non–small-cell lung cancer: a systematic review and meta-analysis of individual patient. Data from 16
randomized controlled trials. J Clin Oncol 2008;26:4617-25.
Objectif de l’article
Mise à jour de la méta-analyse sur données individuelles de 1995 réalisée à partir d’essais randomisés contrôlés compa-
rant une chimiothérapie (CT) de première ligne et les meilleurs soins de support (BSC) chez des patients traités pour un
cancer non à petites cellules (CNPC) inopérable pour évaluer les nouvelles associations et déterminer l’effet de la chimio-
thérapie.
Notes De La Rédaction
Mise à jour de la méta-analyse de 1995 portant sur une population limitée de stades IV (36 %) et apportant nalement peu
d’informations sur les nouvelles associations de chimiothérapie.
Biais potentiels
- Forte proportion des études déjà présentes en 1995 ; études supplémentaires comportant soit de nouveaux médicaments en
monothérapie (4 essais) soit des associations de médicaments plus anciennes (4 essais).
- Dénition des meilleurs soins de support variable selon les études.
- Forte proportion (34 %) de stades I-IIIA et forte proportion de stades non précisés (30 %).
Pas d’analyse de la qualité de vie ou du coût médico-économique.
Retrouvez l’ensemble de l’article commenté sur :
http://www.respir.com/doc/abonne/bibliographie/default.asp?Abstract=Nsclc2008_1
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Systèmes de nébulisation
Générateurs d’aérosol
Ils sont actuellement de 3 types :
t les générateurs pneumatiques où la préparation
médicamenteuse est nébulisée sous l’effet d’un gaz comprimé.
Le gaz propulseur peut être stocké sous pression (bouteille ou
prise murale) ou produit par un compresseur.
La pression et le débit d’alimentation de la cuve de nébulisation
doivent être respectés an de ne pas modier la taille des
particules.
Quand la pression et le débit de service de la cuve de
nébulisation sont assurés par un gaz comprimé, il s’agit sauf
prescription contraire d’air comprimé.
L’oxygène médical ne peut être considéré comme un simple
gaz propulseur. Il est utilisé sur prescription spécique, après
avoir vérié l’absence d’incompatibilité avec le produit
nébulisé et l’absence de contre-indication à l’oxygénothérapie
à haut débit.
t les générateurs ultrasoniques où la préparation
médicamenteuse est nébulisée sous l’effet d’ultrasons. Les
générateurs sont munis d’une simple ou d’une double cuve.
Ils peuvent être équipés d’un réglage de la puissance de
nébulisation. Ils ne sont pas compatibles avec toutes les
formes médicamenteuses.
t les nébulisateurs électroniques à tamis : débit élevé
permettant de raccourcir la durée des séances ; compatibles
avec toutes les formes médicamenteuses.
Pour les indications bronchiques ou pulmonaires on préfèrera
un embout buccal, sauf cas particulier.
Systèmes de nébulisation
Ils sont classés en trois catégories selon le lieu de dépôt
souhaité des principes actifs dans les voies respiratoires
hautes et basses :
t les dispositifs pour dépôt dans la sphère ORL produisant un
aérosol de grosses particules dont la masse est majoritairement
contenue dans des particules de plus de 5 µm de diamètre,
t les dispositifs pour dépôt trachéo-bronchique produisant
un aérosol dont la masse est majoritairement contenue dans
des particules de 2 à 6 µm de diamètre,
t les dispositifs pour dépôt pulmonaire profond produisant
un aérosol dont la masse est majoritairement contenue dans
des particules de 0,5 à 3 µm de diamètre.
Produits nébulisés
t Les produits nébulisés peuvent être :
- un médicament ayant l’AMM par cette voie pour la
nébulisation,
- un produit reconnu efcace par cette voie
d’administration, que son action soit principalement
pharmacologique ou physique (eau).
t Il est déconseillé de nébuliser :
- des produits huileux susceptibles de provoquer une
pneumopathie lipidique,
- de l’eau pure et des préparations hypotoniques, notamment
de l’eau distillée,
- des préparations ayant des additifs potentiellement
dangereux (tels les sultes).
t La préparation nébulisée doit toujours utiliser des
liquides stériles.
DOSSIER : Aérosolthérapie par Nébulisation
Diot P1, Taytard A2.
1. Pneumologie, CHU Tours - 2. Pneumologie, CHU Bordeaux.
- Le Dossier «Aérosolthérapie par Nébulisation» incluant l’ensemble de ses liens hypertextes est également disponible en
version HTML :
http://www.respir.com/doc/abonne/base/AerosoltherapieNebulisation.asp

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t Les notices des médicaments destinés à la nébulisation
précisent :
- la nature physique du principe actif (solution, suspension
ou émulsion),
- sa sensibilité éventuelle au chauffage,
- la stabilité de la préparation éventuellement diluée,
- sa compatibilité éventuelle avec d’autres principes actifs
dans une même cuve de nébulisation,
- la totalité des excipients,
- son pH,
- son osmolarité,
- les types de systèmes de nébulisation présentant des
incompatibilités,
- les caractéristiques précises des systèmes de nébulisation
recommandés.
Osmolarité des solutions utilisées en
nébulisation
Indépendamment de leur action pharmacologique, les solutions
nébulisées ont des propriétés physico-chimiques pouvant
avoir des effets secondaires sur les bronches : les solutions
non iso-osmolaires peuvent induire un bronchospasme.
t La plupart des bronchodilatateurs sont iso-osmolaires
(terbutaline, bromure d’ipratropium).
t certaines solutions sont très hyper-osmolaires (mesna,
netilmicine, acétylcystéine).
t certaines solutions sont très hypo-osmolaires (goménol,
cromoglycate de sodium).
Il faut rappeler que beaucoup de médicaments utilisés n’ont
pas d’autorisation de mise sur le marché (AMM) pour la voie
nébulisée.
Ces observations incitent à la prudence dans l’utilisation de ces
solutions, en particulier lorsqu’il s’agit de malades présentant
une hyper-réactivité bronchique.
Indications
Le choix du système de nébulisation dépend de :
- recommandations existantes concernant la forme
galénique à nébuliser (ex : budésonide),
- l’indication médicale : ORL, bronchique ou pulmonaire,
- volume à nébuliser : la nébulisation d’une préparation ne
doit pas excéder 10 minutes chez l’enfant et 20 minutes chez
l’adulte, sauf indication contraire, pour un volume de 4-5
mL,
- patient et sa capacité d’adaptation au système de
nébulisation,
- critères économiques liés au système de nébulisation ou
au médicament.
Pathologies concernées
t Maladie asthmatique et hyper-réactivité bronchique dans
le cadre d’autres bronchopathies :
- traitement continu anti-inammatoire de l’asthme
permanent léger : cromoglycate, en particulier chez le
nourrisson selon les recommandations de l’AMM,
- traitement continu anti-inammatoire de l’asthme
persistant de l’enfant après échec des autres traitements :
budésonide selon les recommandations de l’AMM,
- traitement symptomatique des asthmes aigus sévères selon
les recommandations de l’AMM, et des asthmes rebelles
au traitement classique : terbutaline, salbutamol, bromure
d’ipratropium.
t Mucoviscidose
- uidication des sécrétions bronchiques chez les
patients de plus de 5 ans ayant une CVF > 40 % atteints de
mucoviscidose : rh-DNase selon les recommandations de
l’AMM, suivi d’une séance de drainage bronchique,
- antibiothérapie selon des protocoles standardisés
(aminosides, colimycine) pour les infections chroniques à
Pseudomonas en complément ou en alternance avec la voie
systémique,
- bronchodilatateurs en cas d’hyper-réactivité bronchique
selon les mêmes principes que les BPCO.
t BPCO
- uidications des sécrétions bronchiques au cours des
exacerbations de BPCO après échec des autres traitements,
- bronchodilatation dans les formes graves de BPCO après
échec d’un traitement bien conduit par aérosol-doseur ou
dispositifs multidoseurs à poudre : bromure d’ipratropium,
terbutaline, salbutamol. La reconduite du traitement au-
delà d’un mois n’est justiée dans cette indication que si
l’on apporte la preuve d’un bénéce après une première
prescription.
t Pneumocystose
- Prévention primaire ou secondaire après intolérance ou
échec d’un traitement par sulfaméthoxazole-triméthoprime :
Pentacarinat selon les indications de l’AMM.