Questionnaire sur l`examen du coeur

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Assomption Compagnie Mutuelle d’Assurance-Vie, faisant affaire sous le nom Assomption Vie,
C.P. 160/770 rue Main, Moncton NB E1C 8L1 Tél. [phone] Téléc. 506-853-5459
Prénom : ___________________________________________________
Nom : _____________________________________________________
Numéro de police : ___________________________________________
Date de naissance (JJ/MM/AAAA) : ____/____/_______
1. Savez-vous si le patient a des antécédents en ce qui a trait aux conditions médicales suivantes?
Si vous avez répondu oui, prière d’indiquer lesquels des troubles suivants s’appliquent au client :
fièvre rhumatismale
scarlatine
hypertension artérielle
souffle cardiaque
insuffisance cardiaque
douleur thoracique
arythmie cardiaque
cardiomégalie
Si oui, prière de nous fournir les détails : _______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
2. Avez-vous détecté un souffle cardiaque au cours de votre examen?
Si oui, préciser:
a) Rythme
systolique
présystolique
diastolique
autre: ____________________
b) Degré
1/6
2/6
3/6
4/6
5/6
6/6
c) Timbre
doux
en jet de vapeur
rude
autre: ____________________
d) Avec inspiration, le souffle
disparaît
ne varie pas
autre: _____________________
e) En position couchée, le souffle
disparaît
ne varie pas
autre: _____________________
f) En position debout, le souffle
disparaît
ne varie pas
autre: _____________________
g) Durant l’exercice, le souffle
disparaît
ne varie pas
autre: _____________________
h) Symptômes
aucun
dyspnée
cyanose
oedème
arythmie cardiaque
hypertension artérielle
autre (préciser): ________________________________________
Indiquez sur le diagramme :
a) Région de l’apex à l’aide d’un ``X``
b) le point d’intensité maximale à l’aide d’un ``O``
c) la zone du souffle à l’aide d’un `` ``
d) le sens de la transmission à l’aide d’un `` ⇒``
3. Prière de nous fournir les renseignements suivants. Si ceci est sans objet, veuillez indiquer s/o.
Examen
Date
Résultats (prière de nous fournir une copie, si disponible)
ECG
_______________
______________________________________________________
Échocardiogramme
_______________
______________________________________________________
Autre (préciser) : ______________________
_______________
______________________________________________________
4. Quel est votre diagnostic? __________________________________________________________________________________________
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_________________________________________
Nom du médecin traitant (en lettres moulées)
____________________________________________
Signature du médecin traitant
_______________________________
Date (JJ/MM/AAAA)
Questionnaire sur l’examen du coeur
Oui
Non
Oui
Non
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