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Lymphoproliférations post-transplantation Françoise Berger mai 2008 Lymphoproliférations des immunodéprimés OMS 2008 à paraître • Lymphoproliférations associées aux déficits immunitaires primitifs • Lymphoproliférations post-transplantation • Lymphomes associés à l ’infection par le VIH • Autres lymphoproliférations associées à des déficits immunitaires d ’origine iatrogène (OMS 2001 MTX) • (Lymphome diffus à grandes cellules B EBV+) Nombreux types déficits immunitaires primitifs ou secondaires: - immunité innée, non spécifique - immunité acquise, spécifique Î infections à répétition de différents types Î manifestations auto-immunes Î hyperplasies lymphoïdes Î cancers: études épidémio risque Kc x 10 à 200 - lymphoproliférations, souvent viro-induites (EBV, HHV8) - cancers: types particuliers ≠ Kc sein, colon, poumon… souvent induits par agents infectieux - HHV8: Kaposi - HBV, HBC: Kc foie - HPV: Kc col… - H pylori: Kc gastrique LE VIRUS D'EPSTEIN-BARR (EBV) Virus à ADN du groupe Herpes: infecte 95% population normale 2 types EBV-1 et EBV-2 infecte cell épithéliales, cell lymphoides B et T, cell NK et cell muscul lisses 2 cycles de vie: . réplicatif (ou lytique): . infection latente: production virions, mort cell-hôte sans prod virions, ni lyse cell mais induction prolifération cell continue. Protéines virales Î 3 types d'antigènes viraux Sérologie et immunocytochimie Ag de latence ou d'immortalisation EBNA (1 à 6) LMP EB nuclear Ag latent mb proteins EA/D EA/R early Ag diffus (ny, cyto) restreint (cyto) VCA LMA viral capsid Ag (ny, cyto) late mb Ag Ag du cycle lytique . Précoces . Tardifs IN VITRO, l'EBV infecte les cellules B sur mode latent: Î prolifération illimitée cell B polyclonales activées établissement lignées lymphoblastoides = "immortalisation" Expression nombre restreint de gènes viraux, codant pour: . 6 protéines nucléaires EBNA 1, 2, 3A, 3B, 3C, LP . 3 protéines membranaires LMP 1, 2A, 2B = protéines "de latence". + 2 petits ARN nucléaires EBERs 1 et 2, très abondts au cours latence. (EB small non coding RNAs) In vitro, rôle dans: prolifération/activation apoptose cellules B infectées maturation capacité présentation Ag aux cell T corrélation entre expression des gènes viraux et phénotype cell 3 types de latence: expression pathologies - latence 1 EBNA1 EBERs Burkitt - latence 2 EBNA1 LMP1 et 2 EBERs Hodgkin - latence 3 EBNA 1, 2, 3A, 3B, 3C, LP EBERs PTLD LMP1, 2A, 2B ∃ formes frontières dans certaines tumeurs EBV+ EBV: rôle des protéines virales de latence IN VITRO: • EBNA2, EBNA3A, EBNA3C, EBNALP, LMP1: rôle synergique essentiel dans l'immortalisation par induction: 1. expression continue par cell B des molécules d'activation CD23 et CD21 (CD23= facteur de croissance autocrine) 2. (dans conditions expérimentales), expression oncogène cell bcl-2, qui protège les cell B infectées de l ’apopotose Î accumulation de cellules B infectées LMP1 in vitro Î activation voie NF-KB Î hyperexpression bcl2. LMP2 in vitro Î activation voies AKT/PKC Î survie, prolifération • EBNA1 Ò activité séq enhancer des Ig Î contribution dérégul c-myc en cas de t(MYC/Ig) • BHRF1 homologies séq avec bcl2 Î rôle possible apoptose BCRF1 IL10 maturation cell B (protéines virales cycle lytique) résistance aux Tc Rôle de l'EBV IN VIVO ? PROPRIETES ONCOGENES DE L'EBV Non démontrées par les effets des protéines de latence EBNA2 et LMP immortalisation =/= transformation cell tumorale. LMP Î transformation fibroblastes rongeurs (exp de transfection) Modèles animaux: . Singes marmosets: injection EBV Î lymphoprolif B d'évolution maligne polyclonales > monoclonales . Souris SCID (déficit immunitaire combiné sévère): injection lymphocytes donneurs EBV+ Î lymphoprolif B humaines, renfermant génome EBV, polyclonales, oligoclonales ou monoclonales. Modèles d'étude lymphoproliférations des immunodéprimés L'INFECTION EBV CHEZ LE SUJET NORMAL L'EBV infecte 95% population humaine Primo-infection: le plus souvent, asymptomatique (enfance) adolescence: 50% cas Î mononucléose infectieuse Le virus infecte les cell oropharyngées (réplication) puis cell B, induisant leur prolifération, inhibée par système immunitaire. Après primo-infection: le virus persiste toute la vie dans un petit nombre cell B infectées de façon latente. Contrôle immunitaire infection EBV: . réponse humorale: IgM puis IgG contre Ag cycle lytique (VCA et EA) puis contre Ag EBNA . immunité cellulaire +++: cellules T cytotoxiques spécifiques reconnaissant certaines protéines de latence. Déficit du contrôle immunitaire T chez les immunodéprimés Î réactivation virale, parfois lymphoprolifération. RÔLE DE L'EBV dans les lymphoprolif B des immunodéprimés? L'EBV est il seulement un "passager silencieux" ? En faveur rôle actif du virus: phénotype cell B prolifératives et expression gènes viraux . expression fréquente CD23, mol adhésion, EBNA2, LMP1: phénotype identique lignées lymphoblastoides = prolifération in vitro cell B normales, induite par EBV, en l'absence de contrôle T . Souvent, différenciation plasmo, CD38+, expr faible CD20, CD23 et EBNA2: phénotype identique lymphomes B humains induits par EBV chez souris SCID. Lymphoprolif des immunodéprimés = Faillite immunosurveillance EBV - réactivation , avec élimination salivaire du virus - primo-infection. Rôle possible EBV (Nalesnik 1994): . abaissement du seuil d'activation cellules B . simple avantage de survie. Modèle lymphoproliférations B induites par l ’EBV des immunodéprimés cellule B Normale EBV activation/prolifération cellule B activée immortalisation lymphoprolifération B polyclonale lymphoprolifération B monoclonale évènements génétiques secondaires transformation sélection clonale lymphome B multi-clonal +/(≠ localisations) Infection EBV et lymphomagenèse B Suarez F et al Blood 2006; 107: 3034 Lymphoproliférations post-transplantation PTLD (post-transplant lymphoproliferative disorders) Fréquence cancers après transplantation allogénique (6%): x 100 Essentiellement carcinomes (peau, lèvre, vulve, col) Kaposi lymphoproliférations (21%) tumeurs du rein et hépatobiliaires. Risque de lymphoprolifération (≈ 2%) variable: moelle osseuse: 0,5 à 1%% rein: 1% foie: 2 à 5% coeur-poumons: 2 à 7% Facteurs pathogéniques incriminés: . stimulation antigénique de l'allogreffe . effets oncogènes directs des immunosuppresseurs . défaillance de la surveillance immunitaire +++ élément essentiel: "sur-immunosuppression" PTLD: Lymphoproliférations post-transplantation Facteurs de risque: . associations médicamenteuses (cyclosporine, OKT3) . traitement épisodes rejet multiples . retransplantations . âge, statut EBV (enfants séro-négatifs) • greffe moëlle: bon matching HLA-Dr Origine cellulaire PTLD : • transplantation d ’organes: cell du receveur > 90% cas après certaines greffes foie ou poumon: cell donneur PTLD dans le greffon • greffe moëlle: cellules du donneur PTLD = Lymphoproliférations, liées à l ’immunosuppression • souvent B (85%) et associées à l ’EBV (80%), par défaillance immunosurveillance EBV Spectre: Lésions précoces: LP polyclonales EBV-induites # MNI Î lymphomes B associés à l ’EBV • Lymphomes B non associés EBV fréquence Ò : 2% PTLD avant 1991 23% après 1991 série Pittsburg survenue plus tardive après greffe: délai médian 50 mois (EBV-) 10 mois (EBV+) • Lymphomes T (15%) dont 30% associés EBV • Hodgkin + lymphomes B faible grade, rares (L foll, MALT), non considérés comme PTLD PTLD: 4 grands tableaux cliniques . type mononucléose infectieuse: adénopathies multiples, fièvre, pharyngite sujets jeunes, précocément après transplantation (interv moyen: 9 mois) relativement bon pronostic . dysfonction greffon, greffon avec fièvre Î suspicion clinique rejet . syndrome tumoral: tumoral lésions uniques ou multiples souvent extra-gg (greffon, tube digestif, poumon, foie, cerveau) patients plus agés, plus tardivement après greffe (interv moyen: 5 ans) plus mauvais pronostic (mortalité: 71%). . forme disséminée fulminante (rare) probablement liée sur-immunosuppression majeure (greffe moëlle). défaillance multi-viscérale parfois leucémique. PTLD: Morphologie très variable Terminologies variées successivement utilisées # autres lymphomes Lymphoproliférations post-transplantation ( OMS 2008 à paraître ) 1. Lésions précoces: précoces hyperplasie plasmocytaire MNI-like 2. LP polymorphes 3. LP monomorphes (classification lymphomes des immunocompétents) • Lymphomes B: Lymphomes B diffus à grandes cell immunoblastique, centroblastique, anaplasique, plasmoblastique Burkitt Plasmocytome/ myélome Lésions plasmocytome-like •Lymphomes T: LT périphériques NOS autres types: hépatosplénique, anaplasique… 4 . Hodgkin classique et LP Hodgkin-like PTLD: Origine cellulaire Timms et al, Lancet 2003: mutations VH et switch 13 cas PTLD EBV+ Schéma Kuppers 2 cas: cell naïves préfoll (non mutées) PTLD polym et LBGC clonales, précoces dont 1 régressive 7 cas: GC tardif ou post-GC LBGC clonaux précoces ou tardifs, décès 3 cas gènes IgH mutés « stériles » non fonctionnels (abs ch lourde) comme ds M Hodgkin survie/ EBV 2 cas: cell B mémoire PTLD polym & LBGC clonales, précoces dont 1 régressive PTLD: Origine cellulaire Capella et al, Hematol Oncol 2005. PTLD: mécanismes de la carcinogenèse Anomalies cytogénétiques • Caryotypes: 36 PTLD Djokic M Genes, Chrom & Cancer, 2006 • CGH (comparative genomic hybridization) Poirel H Transplantation 2005: 35 PTLD Rinaldi A, Br J Haematol 2006: 20 PTLD PTLD précoces Anomalies chrom 0-10% les plus fréquentes: + 9 +11 bon pn PTLD polym 15% +1q31 +5p +10q ……….. PTLD-LBGC 75% Reagt 8q24 cMYC mauvais pn 3q27 BCL6 18q21 BCL2 del 17p13 P53 gain 9p21 PAX5 PTLD: mécanismes de la carcinogenèse Phénoype mutateur des lymphomes des immunodéprimés (HIV et PTLD) A Duval PNAS 2004 Anomalies du système de réparation de l ’ADN (instabilité des microsatellites) fréquentes dans certaines tumeurs solides (KC colon…) très rares dans les lymphomes des sujets immunocompétents série 603 lymphomes Î 12 (2%) MSI-H (high) - aucun lymphome sujets immunocopétents - 8,1% PTLD (9/111) EBV +/- 2,3% lymphomes VIH+ Nouvelle voie de lymphomagenèse. Influence du système immunitaire sur l ’instabilité génétique? PTLD Lésions précoces: Hyperplasie plasmocytaire PTLD MNI-like Histo: • préservation partielle architecturale: sinus, follicules • parfois, hyperplasie folliculaire associée à hyperplasie plasmocytaire • MNI-like: prolif interfoll polymorphe: Iblastes, nb cell T, plasmocytes EBERs+ LMP1+ Clonalité: • habituellement polyclonal, parfois oligoclonal ou petits clones B Clinique: • sujet souvent jeune: enfant ou sujet séro-négatif pour EBV • ganglions, amygdales Evolution: • régression habituelle/ baisse traitement immunosupresseur • rarement PTLD MNI-like d ’évolution fatale • parfois évolution vers PTLD polymporphe ou monomorphe EBERs Hyperplasie plasmocytaire EBV+ ganglion abdominal satellite diverticulose découverte fortuite PTLD MNI-like précoce ganglion cervical polyclonal EBERs+ F 54 ans greffée cardiaque ancienne M 26 ans greffé rénal 5 mois régression/ baisse IS PTLD: forme disséminée fulminante leucémique sang, moëlle, rate primo infection EBV LP ptes cell plasmocytoïdes CD20- EBV+ clonale M 18 ans greffe cardiaque 3 mois décès rapide PTLD polymorphes Histo: • lésions destructrices polymorphes nbx types cell: cell petites/moyennes, Iblastes, plasmocytes +/- nécrose, cell Sternberg, plages plus monomorphes ou Hodgkin-like Dg # PTLD monomorphe parfois difficile • ganglion ou extra-gg ≠ lymphomes sujets immunocompétents Immuno/Génétique: • CD20+ Ibl CD30+ nb cell EBERs+ cell Sternb CD30+ CD20+ CD15nbses cellules T • cell B souvent clonales, parfois plusieurs clones • parfois, anomalies cytogénétiques clonales Clinique: • 20% à 80% PTLD selon centres • fréquent chez enfant, après primo-infection EBV Evolution • régression après baisse traitement immunosuppresseur: variable • progression possible vers un lymphome B PTLD polymorphe ganglion axillaire CD20+ monoclonal EBERs+ EBERs M 32 ans adénopathies périph multiples greffé rénal 1 an régression/ baisse IS et anti-CD20 1 an plus tard: récidive gg inguinal Hodgkin CD20- EBERs+ foie PTLD polymorphe EBV+ clonale PCR forme disséminée gg, rate, foie M 38 ans greffé rénal 18 mois décès 5 mois Cerveau PTLD monomorphes • Classification des lymphomes des immunocompétents sauf lymphomes B faible grade (L foll , L MALT), non considérés comme PTLD • parfois difficiles à différencier PTLD polymorphes 1- PTLD monomorphes lignée B • le plus souvent de type DLBCL, différenciation plasmo fréquente • parfois Burkitt plasmoblastique tumeur plasmocytaire, souvent extra gg (tube digestif…) EBV+/myélome, rare Immuno: DLBCL: phénotype post-GC fréquent: CD20+ CD10- bcl6+/- MUM1+ EBERs+ phénotype GC 30%: CD10+ bcl6+ MUM1- svt EBERsplasmoblastique, plasmocytome/myélome: CD20- CD138+ EBERs+ Génétique: cell B le plus souvent clonales, rarement polyclonales anomalies cytogénétiques fréquentes Evolution: régression rare après baisse ttt immunosuppresseur expression CD20 inconstante Î ttt anti-CD20 +/autre TTT souvent nécessaire pas d ’influence assoc EBV et survie: Johnson 2006, Pittsburg petite série 30 cas PTLD monomorphe DLBCL CD20+ EBV+ polyclonale PCR PTLD monomorphe DLBCL CD20+ EBV+ clonale F 45 ans localisée: tumeur langue greffée rénal 2 ans régression / baisse IS + anti-CD20 M 52 ans T localisée greffon hépatique 3 ans RC après résection chirurgicale PTLD: lymphome DLBCL non associé EBV CD20+ clonal EBERsM 53 ans adénopathies multiples greffé hépatique 5 ans chimiothérapie décès NB: régresion possible sans chimio 7/17 cas série Pitsburgh, 2000 Nelson Am J Surg Path 2000; 24:375 PTLD: lymphome B plasmoblastique CD20- CD45- CD138+ EBERs+ clonal caryotype complexe avec t(8;14) M 55 ans tumeur abdominale greffé cardiaque 8 ans chimiothérapie décès PTLD: Burkitt EBV+ CD20+ CD10+ bcl2- EBERs+ clonal t (8;14) IgH-cMYC adénopathie localisées M 36 ans greffé rénal 4 ans baisse Isuppr seule, malgré Dg récidive disséminée 3e mois chimiothérapie décès PTLD monomorphes 2- PTLD monomorphes T/NK tous les types de lymphomes T/NK • le plus svt, lymphomes T périphériques, de type non spécifique • assez fréquent, lymphome T hépato-splénique • rares: LGL, ATL HTLV1+, lymphomes T/NK extra-gg de type nasal, mycosis fongoïde/Sezary, lymphome anaplasique grdes cell Association EBV: 30% cas Clinique: souvent extra-gg +/- gg: sang, moëlle, rate, foie, tube digestif mauvais pronostic PTLD: lymphome T hépatosplénique hepatosplenomegalie BM + CD3+ CD4- CD5- CD8- CD56+ TIA1+ TCR χδ + EBVisochromosome 7q rate M 32 ans greffé rénal 4 ans splénectomie chimiothérapie décès PTLD: Hodgkin classique et LP Hodgkin-like • type le moins fréquent des PTLD • souvent après greffe rénale • parfois après régression autre type PTLD phénotype B • EBV + # 100 %cas 1. Hodgkin classique habituel Dg diff: PTLD précoce ou polymorphe avec cell Sternberg cell Sternberg CD45- CD30+ CD15+/- EBERs+ 2. PTLD-Hodgkin-like cell Sternberg-like: CD45+ CD30+ CD15- CD20+ EBERs+ + cell B petites/moyennes EBV+ à considérer comme PTLDlignée polymorphe ou monomorphe PTLD: Hodgkin classique ganglion cervical CD30+ CD15+ CD20- EBERs+ LMP1+ LMP1 M 32 ans greffé rénal 4 ans chimiothérapie RC Diagnostic des PTLD Î classement des lésions Î établissement du pronostic Î indication thérapeutique La morphologie est insuffisante ++++ Nécessité évaluation: clonalité lymphocytaire assocation EBV anomalies cytogénétiques Etablissement du pronostic: - pouvoir prolifératif lésion - capacité défense hôte - stade clinique Î Analyse multiparamétrique +++ . histologique . immunologique, moléculaire Î tissu congelé . cytogénétique Î tissu frais (caryotype) . clinique (stade: imagerie, sang, moëlle) Immuno histochimie & Cytométrie en flux: CD20+... Ki67 CD20 CD10 PE PTLD Ki67 Histologie Hybridation in situ: EBERs Cytologie PCR: clonalité Ig caryotype FISH: transloc Ig-cMYC Modèle lymphoproliférations B induites par l ’EBV des immunodéprimés cellule B Normale EBV activation/prolifération cellule B activée immortalisation lymphoprolifération B polyclonale lymphoprolifération B monoclonale évènements génétiques secondaires lymphome B transformation sélection clonale multi-clonal +/(≠ localisations) Evaluation du pronostic Î INDICATION THERAPEUTIQUE 1. Réduction immunosuppression +++ (réponse = meilleur facteur pn) +/- changt IS Î Sirolimus (Rapamycine) inhib m-ToR: effet anti-tumoral 2. Immunothérapie: anticorps anti-CD20 (si CD20+ exprimé) meilleur pn 3. Autres traitements: +/- chimiothérapie chirurgie (tumeur localisée) radiothérapie (localisation cérébrale) antiviraux type Acyclovir (inactif dans infection latente) * interféron alpha, anti-IL6 perfusions leucocytes du donneur (greffe moëlle) lignées cell Tcytotoxiques du donneur EBV-spécifiques (gr moëlle) * traitement anti-viral: essais argyrine butyrate + ganciclovir Î reexpression thymidine kinase, cible TTT PTLD: PREVENTION ET DEPISTAGE PRECOCE +++ . immunosuppression minimale . surveillance clinique et biologique étroite en cas d'immunosuppression intensive (greffes cardiaques, épisodes rejet ...) . diagnostic précoce/prévention: valeur prédictive PCR charge virale EBV sérique élevée patients “à haut risque” enfant > adulte FUTUR: vaccin contre l'EBV. taux IL10 sérique?
