Contribution CCC

Association Nationale des Etudiants en Médecine de France
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Le Certificat de
Compétence clinique
aux épreuves
Classantes Nationales
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Sommaire
Sommaire .................................................................................. 0
Introduction ............................................................................ 2
Constats .................................................................................. 3
Des étudiants ayant réalisés leurs deux premiers cycles à l’étranger d’un niveau
trop faible ................................................................................................................ 3
Une évaluation clinique disparate au second cycle et absente des ECN ......... 6
Propositions ............................................................................ 8 Intégrer le Certificat de Compétence clinique (CCC) aux Épreuves Classantes
Nationales (ECN) ................................................................................................... 8
Harmoniser la réalisation et l‘évaluation du Certificat de Compétences Cliniques
(CCC) ...................................................................................................................... 9
Conclusion ............................................................................. 10
Annexe ................................................................................... 11
Sources .................................................................................. 13 1
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Introduction
Depuis quelques années maintenant, on observe une baisse notable du niveau clinique des internes en
médecine.
Ce phénomène a été dévoilé au grand jour en ce début d’année 2016 par la parution dans la presse
spécialisée d’un article, relatant le cas d’internes dont les capacités pratiques étaient tellement faibles que leurs
encadrants se sont vus dans l’obligation de les placer dans des stages spécialisés de remise à niveau.
Pour palier à cette situation, la Conférence des Doyens de Médecine et le Conseil National de l’Ordre de
Médecine abattent la carte d’une note éliminatoire lors des Epreuves Classantes Nationales.
Les jeunes praticiens, les internes et les étudiants sont formellement opposés à cette idée qui ne permettrait
en rien de juger de la capacité clinique des étudiants et qui ne les éloignerait pas d’un poste d’interne alors que
leur niveau ne leur permet pas d’assurer cette fonction.
L’ANEMF propose donc, aujourd’hui, l’alternative évidente à cet outil de coercition proposé par nos
ainés. Elle demande l’inclusion d’une évaluation Clinique dans les Epreuves Classantes Nationales.
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Constats
Des étudiants ayant réalisés leurs deux premiers cycles à
l’étranger d’un niveau trop faible
En 2014, 258 étudiants ayant suivi leur cursus médical hors France (issus de l’Union européenne (UE), pays
membres de l’Espace économique européen (EEE), Principauté d’Andorre, Confédération helvétique) se sont
présentés aux ECN. Parmi eux, 182 (131 étrangers et 51 français) ont poursuivi leur cursus en France.
Le rang moyen atteint par ces étudiants est respectivement de 7791 et 7626 alors que le rang moyen
des étudiants français ou étrangers (issus de l’UE et autre) ayant réalisé leur cursus en France est 4340.
Le niveau des étudiants à cursus étranger est donc bien inférieur à celui des étudiants au cursus
français.
De plus, une fois arrivés à l’hôpital, un problème plus important survient pour les internes issus d’un
cursus étranger.
Selon Stefan Néraal, président du syndicat représentatif parisien des internes de médecine générale (SRPIMG), « Un tiers [des étudiants issus d’un cursus européen] posent problème »2. «Ils n'ont jamais examiné un
patient. Ils sont incapables de prendre une décision. A l'hôpital on s'est tout de suite aperçu qu'on ne pouvait pas
laisser ces internes de garde parce qu'ils ne comprenaient rien. On ne pouvait pas laisser des lits à des internes qui
ne savaient pas examiner. […] Ils ont des niveaux de D2, c’est-à-dire de quatrième année de médecine. » déclare
le Pr Philippe Jaury, coordonnateur du DES de médecine générale en Île de France.3
En effet, ces étudiants n’ont, selon leur pays d’étude, reçu que peu ou pas d’enseignement clinique
et voient, pour certains, leur premier patient en débutant l’internat alors qu’ils devraient, à ce stade, avoir la
capacité de réaliser une prise en charge complète. A ce manque de connaissance clinique, vient parfois
s’ajouter les insuffisances linguistiques. Ces lacunes augmentent les difficultés cliniques exposées cidessus, et ne permettent pas l’autonomie de l’étudiant à l’hôpital.
Le seul moyen de ne pas faire prendre de risque aux patients est alors « d'exfiltrer ces internes de leur service,
pour les mettre en formation et évaluation chez plusieurs chefs de service de médecine interne qui avaient accepté
de les former […] dans un stage non-validant mais dans lequel ils sont payés. » continue le coordonnateur
parisien.3 Ces stages engendrent une surpopulation étudiante dans les services hospitaliers concernés.
Ces services ne réussissent plus à former correctement les externes et internes initialement présents.
De surcroît, cette “solution” n’est possible que sporadiquement dans les CHU et les filières ayant eu
la malchance de ne pas voir l’ensemble des postes proposés pourvus. Pour les autres, les services sont obligés
de palier péniblement aux lacunes de ces internes, à qui l’on ne peut confier aucune responsabilité.
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En outre, la rémunération de ces stages entraîne un surcoût non négligeable qui ne cesse d’augmenter.
Alors qu’ils n’étaient que 166 à se présenter aux épreuves en 2012, le nombre d’étudiants issus d’un second
cycle hors France est monté à 351 en 2015, décrivant une évolution de 199,4% en 3 ans en suivant une
croissance exponentielle.1 Si l’évolution reste la même, le millier d’étudiants (1226) sera largement
dépassé dès 2020 alors même que le nombre d’étudiants français tend à se stabiliser.
Le coût deviendra donc très rapidement impossible à assumer pour les CHU.
Nombre d'étudiants issus d'un second cycle hors France
1400
1200
1000
800
600
400
200
0
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
2019
2020
Nombre
d’étudiants
horsFrance
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
2019
2020
166
202
258
351
468
615
790
994
1226
Il faut donc trouver le moyen d’empêcher les étudiants dont le niveau que ce soit
linguistique et/ou clinique n’est pas suffisant d’accéder au troisième cycle des études
médicales.
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Enfin, Depuis l’application du processus de Bologne dans les études médicales, un étudiant ayant
validé l’équivalent d’un second cycle dans un pays de l’Union européenne (UE), un pays membre de
l’Espace économique européen (EEE), la Principauté d’Andorre ou la Confédération helvétique peut
accéder librement aux ECN et ne peut passer d’examen supplémentaire pour juger de son niveau.
Il n’existe, aujourd’hui, aucune possibilité d’évaluer les capacités hospitalières de ses
étudiants et la libre inscription aux ECN leur permet de glaner un poste d’interne dès
l’année suivante.
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Une évaluation clinique disparate au second cycle et absente des
ECN
Alors que la clinique représente la moitié du temps de formation des étudiants au second
cycle, son évaluation subit une hétérogénéité forte entre chaque terrain stage.
Pour commencer, les étudiants lors de leurs 36 mois de stage hospitalier sont notés par un
référent dont la présence et l’intérêt porté à l’apprentissage subit des fluctuations
majeures entre les services.
De plus, le contenu des carnets de stages, cadrés par les commissions stages et gardes de
chaque faculté, n’inclut pas toujours l’évaluation qualitative et quantitative complète attendue dans
l’arrêté du 8 avril 20134 cadrant le second cycle des études médicales. Certains contiennent des
port-folios très détaillés des compétences à maîtriser, alors que d’autres ne sont que de
simples recensements peu précis du savoir être de l’étudiant en stage.
Cette relégation au second plan de l’évaluation clinique durant l’externat est due en grande
partie à l’absence de valorisation des savoir être et du savoir faire cliniques dans la notation
des ECN.
Effectivement, les facultés et les étudiants, obnubilés par leur classement respectif, privilégient la
préparation théorique. Les candidats devenant des « puits de savoir livresque » plus que
de futurs praticiens.
La preuve est apportée par une étude française de 2014, menée sur 50 néo-internes. Elle montre
que « l’évaluation des étudiants au lit du malade révèle des lacunes importantes, quelques mois ou
semaines avant la prise de fonction comme interne. Certains gestes élémentaires (recherche des réflexes
ostéotendineux, d’un astérixis, d’une turgescence jugulaire) ne sont maîtrisés que par une minorité d’entre
eux » et que le niveau clinique n’est pas corrélé au classement aux ECN.
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Le niveau clinique des étudiants ayant réalisé leurs études en France est donc également
très disparate en fonction de la formation reçue.
La validation du second cycle contient pourtant une évaluation clinique finale : le Certificat de
Synthèse Clinique et Thérapeutique (CSCT) qui devient à partir de 2016 le Certificat
de Compétences Cliniques (CCC).
Cet examen, lui aussi, subit une hétérogénéité forte : une simple épreuve écrite dans
certaine faculté où les étudiants n’ont alors aucun contrôle pratique de fin de cycle ; une série
d’examens cliniques ailleurs permettant d’évaluer les compétences sur plusieurs appareils.
Même lorsqu’il est clinique et que son évaluation est bien cadrée, il n’est pas rare que les étudiants
voient leur notation revue à la hausse si leur niveau n’est pas suffisant pour leur permettre d’accéder,
tout de même aux ECN qui, pour rappel, ne les sanctionnera que sur leurs connaissance livresque.
Certains étudiants se retrouve donc interne sans avoir jamais reçu d’enseignement
approfondi au lit du malade ni de contrôle de leurs compétences cliniques.
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Propositions
Intégrer le Certificat de Compétence clinique (CCC) aux Épreuves
Classantes Nationales (ECN)
L’ajout de la validation du CCC comme épreuve non-classante des ECN permettrait le
réinvestissement, lors deux premiers cycles, des facultés et des étudiants dans
l’apprentissage clinique, fondement de l’exercice de médecin actuellement totalement délaissé.
De plus, ce complément constituerait une barrière à l’intégration dans le troisième cycle
d’étudiants n’ayant pas le niveau clinique et/ou linguistique nécessaire, leur évitant l’échec
scolaire et l’accroissement de leurs lacunes.
Enfin, il permettrait une évaluation complète du niveau des étudiants ayant un fait un
cursus étranger intégrant l’internat en France.
La condition sine qua non à cette intégration passe par le gommage des disparités actuelles afin que
quelque soit le lieu de passage de l’étudiant la note qu’il obtiendra est une valeur similaire. Pour y
arriver, un cadrage national précis du mode de réalisation et d’évaluation du Certidicat de
Compétence Clinique doit être mis en place
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Harmoniser la réalisation et l‘évaluation du Certificat de
Compétences Cliniques (CCC)
L’obtention du Certificat de Compétence Clinique ne pourra s’obtenir qu’à partir d’épreuves
pratiques pouvant se dérouler selon trois modalités :
•
Par la simulation à l’université sur un cas, en présence d’un jury : le patient pouvant
être joué par un acteur, un patient formateur, un professeur... Cela donnerait la possibilité de
passer sur des cas différents afin d’éviter les biais liés au patients.
•
Par un passage pendant les stages de la D4, sur un patient : la notation serait réalisée
par l’équipe pédagogique avec possibilité de demander l’avis de l’équipe paramédicale au
sujet des compétences d’ordre relationnel.
•
Par un passage dans un service qui n’est pas le stage de l’étudiant : le milieu
inconnu donnant un aspect plus réel. La notation serait également réalisée par l’équipe
pédagogique du service. Cette modalité peut faire l’objet de passage dans différents services
permettant de limiter les biais relationnels avec l’équipe du stage actuel.
Les étudiants issus d’un second cycle hors France réaliseront leur passage dans l’Université ou le
Centre Hospitalo-Universitaire dépendant de leur lieu de passage des épreuves
écrites.
Afin d’obtenir l’uniformité la plus complète, une grille d’évaluation commune à l’ensemble
des centres d’épreuves doit être réalisée. Elle devra juger l’ensemble des compétences
cliniques qu’un étudiant doit acquérir durant son deuxième cycle selon l’article 5 de l’arrêté du 8 avril
20134: Clinicien, Communicateur, Acteur de Santé Publique, Scientifique, Responsable ethique et
déontologique, Réflexif, Coopérateur.
Une grille regroupant l’ensemble de ses conditions est proposée en annexe de ce
document.
Enfin, l’épreuve devra contenir un nombre suffisant de passages sur des cas divers pour que
la capacité globale clinique de l’étudiant soit évaluée.
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Conclusion
L’accroissement du nombre d’étudiants entrant dans le troisième cycle sans le niveau clinique
nécessaire est du à deux phénomènes très différents.
D’une part, celui lié à la forte disparité de l’évaluation clinique reçu aux étudiants ayant réalisé leurs
premier et deuxième cycle en France. A cela, s’ajoute l’absence d’une évaluation pratique finale
homogène sur l’ensemble du territoire qui pourrait attester avec sécurité de l’apprentissage réel de
futur interne.
D’autre part, celui lié aux étudiants issus de premiers cycles hors France, dont les compétences sont
variables et dont le niveau est plus faible que celui des étudiants de cycles français. Il n’est possible de
s’apercevoir de leur niveau clinique réel qu’au commencement de leur troisième cycle alors que
quelque soit leur classement, ils ont pu obtenir un poste d’interne.
Il faut donc filtrer, à la charnière entre le second et le troisième cycle, les étudiants n’ayant pas la
capacité d’assurer la prise en charge d’un patient quelques mois plus tard en devenant interne.
Le moyen évident est donc de compléter les Epreuves Classantes nationales par une
évaluation clinique déjà connue de tous : Le Certificat de Compétence Clinique.
Il faudra pour cela passer par l’harmonisation de cet examen au niveau du territoire.
Et pourquoi pas à l’avenir, faire de cette épreuve, une évaluation classante des étudiants en
médecine.
Pour L’ANEMF,
Rémi PATRICE
Vice Président chargé des Etudes Médicales
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Annexe
Grille d’Evaluation Certificat de compétences cliniques
Déroulé de la consultation
Actions à réaliser
Toquer à la porte de la chambre
Présentation
Présentation
Etre identifié par le patient
Arriver les mains nettoyées (hygiène)
Questions pertinentes
Interrogatoire
Questions orientées
Hiérarchisation des questions
Empathie
Temps de parole du patient respecté
Repérer une urgence
Antécédents
Langage adapté
Inspection
Examen clinique
Palpation
Percution
Auscultation
Manoeuvre
Hiérarchisation des examens
Examens pertinents
Exhaustivité
Recherche de signes de gravité
Formulation pour soi
Suivi, prise en charge
Formulation au patient
Hypothèse(s)
Hiérarchisées
Annonce de diagnostique grave
Prise en compte du dossier (atcd)
Examen(s) complémentaire(s) Pertinent(s)
Hiérarchisés
Evaluation du bénéfice/risque
Explication au patient
Recueil de consentement
Choix d'un traitement
Traitement(s)
Hierarchisé
Evaluation du bénéfice/risque
Connaissance du médicament
Traitement d'urgence
Explication au patient
Education thérapeutique du patient
Remise en cause des pratiques (debrief)
Gestion de l'urgence
En cas d'urgence
Travail en équipe
Compétence(s) Evaluation
B
B
B
B-C
A-B-D
A-B-D
A-B-D
E
A-B
A
A-D
B
A-B
A-B
A-B
A-B
A-B
A-D
A-D
A-D
A-D
A-D
A-B
A-C-D
A-B-E
F
A-D
A-D
A-F
B
E
A-D
A-D
A-C-F
A-C-D
A-(C)
B
B-C
A-F
A-F
G
Oui / Non
Oui / Non
/5
Oui / Non
/5
/5
/5
/5
/5
Oui / Non
/5
/5
/5
/5
/5
/5
/5
/5
/5
/5
/5
/5
/5
/5
/5
/5
/5
/5
/5
/5
Oui / Non
Oui / Non
/5
/5
/5
Oui / Non
/5
/5
/5
/5
/5
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Suivi, prise en charge (SUITE)
Gestion de la famille et proches
Surveillance du patient
Après la consultation
Prévention
Tenue du dossier médical
Lettre d'adressage
Acharnementdes
thérapeutique
Réévaluation
pratiques en fonction
de
l'évolutiondes
de l'état
du patient
Réévaluation
pratiques
en fonction
de l'évolution des pratiques
Cadre médico-légal
Synthèse de l'observation adaptée au collègue
Général
Travail d'équipe/coordination
des compétences des autres
Relation avec les professionels Notion
professionnels de santé
Savoir être de l'étudiant
Conseil(s) reçu(s) accepté(s)
Relation avec le patient
Empathie
Climat de confiance
Participation
du patient au processus
de soin
Savoir être de l'étudiant
Communication avec la famille
Gestion de l'incertitude
Processus de soin
Savoir ce qui est à chercher
Savoir rechercher
Prise en charge adaptée
Rationnalité
Interprétation
Hygiène
Vérification des sources
Maîtrise de l'outil informatique
Autre
Développement professionel continu
Présentation de cas
Concordance
Auto-évaluation
Conscience des erreurs
Maturité de l'évaluation
Les 7 compétences du 2nd cycle
Clinicien
Communicateur
Acteur de santé publique
Scientifique
Responsable éthique et déontologique
Réflexif
Coopérateur
B-E
A-C-F
C
A-B-C
B-E
A-C-E
A-D-E-F
A-D-F
A-D-E
B-G
B-G
G
B-G
B-C-E
E
B
B-E-F
B-E
A-B-E
A-D
A-D
D
A-C-D-F
A
C-E-G
A-C
D-F
B-G
A-D
B-D-G
F
E-F
F
/5
/5
/5
/5
/5
/5
/5
/5
/5
/5
/5
/5
/5
/5
/5
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/5
/5
/5
/5
/5
/5
/5
/5
/5
/5
/5
/5
/5
/5
/5
Lettre rapportée
A
B
C
D
E
F
G
12
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Sources
1
Données de l'étude « Les épreuves classantes nationales donnant accès au 3ème cycle des études
médicales – ECN », ONDPS, octobre 2015
2
Article « Les autorités hospitalo-universitaires s’alarment du nombre croissant d’internes
incompétents », Quotidien du Médecin, 14 janvier 2016.
3
Article « Scandale, ces internes qui n’ont même pas le niveau d’un externe », Egora, 28 janvier
2016.
4
Arrêté du 8 avril 2013 relatif au régime des études en vue du premier et du deuxième cycle des
études médicales
5
Etudes « Évaluation du savoir-faire en sémiologie clinique des étudiants en fin de deuxième cycle
des études médicales » par O. Steichen, S. Georgin-Lavialle, G. Grateau, B. Ranque
13