Rapport de stage clinique au Chili

Rapport de stage clinique
au Chili
Hôpital Eduardo Pereira
Médecine Interne : pneumologie
Vers
une
nouvelle pratique
en France ?
Florent CHANAU
DCEM2 Toulouse Purpan
Juillet 2013
SOMMAIRE
Partir en stage :
– IFMSA
– Choix du pays
– Choix de la spécialité
Decouverte de l'hopital :
– Locaux
– Organisation du service
– Contexte
Le stage
– Rôle
– Pédagogie
– Expérience
Découverte de la culture hospitalière chilienne
Découverte du Système de Santé Chilien
Découverte de la culture chilienne
Partir en stage
Cette partie n'est pas destinée à répondre à la question « Pourquoi partir en stage ? »,
l'intégralité de ce document essaye de répondre à cette question.
Ici, je présente les différents moyens de partir en stage, et plus précisément celui pour lequel j'ai
opté.
A Toulouse, nous avons plusieurs possibilités pour partir en stage à l'étranger :
– tout seul : à nous de trouver l'hôpital, la faculté, le logement...
– par la faculté : cette dernière signe régulièrement des conventions avec des universités du
monde entier notamment dans le but de réaliser des échanges. La liste des conventions
signées est disponible. Cela facilite la prise de contact et les émarches.
– Par l'IFMSA (International Federation of Medical Students' Associations) : organisation
internationale des associations d'étudiants en médecine. Ayant choisi cette solution, je vais
détailler cette organisation plus en détail.
L'IFMSA (International Federation of Medical Students' Associations)
C'est une organisation internationale qui regroupe près de 100 pays par le biais des associations
nationales d'étudiants en médecine de ces pays, soit l'Association Nationale des Etudiants en
Médecine de France (ANEMF) pour nous.
L'ANEMF regroupe les associations locales d'étudiants en médecine, soit l'Association Corporative
des Etudiants en Médecine de Toulouse (ACEMT).
L'IFMSA possède différents pôles dénommés « Standing Commitees » :
– Public Health – SCOPH (Santé Publique)
– Medical Education – SCOME (Etudes Médicales)
– Human Rights and Peace – SCORP (Droits de l'Homme et Paix)
– Reproductive Health including HIV/AIDS – SCORA (Reproduction et VIH)
– Professional Exchange – SCOPE (Echange Clinique)
– Research Exchange – SCORE (Echange de Recherche)
Le pôle nous intéressant est SCOPE, destiné aux échanges cliniques.
Grâce au maillage décrit plus haut (L'ANEMF regroupant toutes les ACEMT de France, et
l'IFMSA regroupant les ANEMF de nombreux pays), l'IFMSA permet de proposer un large choix
de pays et de services hospitaliers afin de réaliser un échange clinique. Ceci avec des démarches
facilitées.
Dans chaque ville où un comité local est en place, un étudiant en charge des échanges cliniques
(LEO : Local Exchange Officer) démarche tout au long de l'année des chefs de service afin
d'ouvrir un maximum de terrains de stage pouvant accueillir des étudiants étrangers.
Ainsi, le système d'échange étant basé sur la bilatéralité (pour un étudiants qui part, un étudiant
vient), plus nous pourrons accueillir d'étudiants étrangers, et plus d'étudiants Toulousains
pourront partir.
Grâce à la bilatéralité, les étudiants entrant dans le programme d'échange peuvent accueillir un
étudiant étranger. Dans le cas contraire une participation financière est demandée afin de
pouvoir offrir une chambre U durant le mois de l'échange. Le LEO s'occupe donc aussi de trouver
les logements pour les Incommings (IC : étudiants qui viennent en stage).
Ainsi, pour nous, Outgoings (OG : étudiants partant en stage), les démarches administratives se
résument à constituer un dossier, et effectuer des démarches sur informatique à différents
moments de l'année.
Néanmoins, on ne peut être sûr du pays, de la ville, ou de la spécialité où nous effectuerons notre
stage. Nous faisons des choix, qui peuvent être respectés ou pas.
Il y a aussi très peu de chances que nous soyons avec d'autres français. Ceci était un plus à mes
yeux car l'échange n'en est que privilégié.
Choix du pays
« Pourquoi as-tu choisi le Chili ? » a été une question redondante de mon échange. Ceci m'a
donc permis d'y réfléchir plusieurs fois.
Tout d'abord pour la géographie : 4300 kilomètres de long pour 450 km de large au maximum !
Ceci implique donc des variations climatiques importantes sur tout le territoire, des paysages
extrêmement variés. L'idée de voyage, dépaysement, autre monde est bien présente !
Aller au Chili c'est aussi aller en Amérique du Sud, et par la même occasion, découvrir d'autres
pays.
C'est aussi pour la langue, l'apprentissage de l'espagnol en LV2 facilitant énormément la
compréhension au cours du stage. L'intérêt est aussi de pratiquer une nouvelle langue étrangère
autre que l'anglais qui nous est appris durant nos études.
Un autre point important de ce choix a été l'histoire de ce pays afin de mieux la connaitre,
notamment la dictature de Pinochet.
Et de part cette histoire, découvrir la culture qui découle, se rendre compte par soi même de
l'impact de cet épisode sur la population actuelle.
Et grâce à cela réfléchir sur l'histoire, la culture de son propre pays.
Et en tant qu'étudiant en médecine, découvrir l'organisation des soins, du système de soins sur ce
territoire aussi vaste ! Mais aussi la pédagogie, l’organisation des études et le rôle des étudiants à
l’hôpital.
Choix de la spécialité
Pas si simple que cela ! En effet l'offre est importante et plusieurs points de vue se font face :
– choisir une spécialité que l'on a travaillé mais où l'on a pas pu être en stage
– choisir une spécialité de l'année supérieure pour prendre de l'avance
– choisir une spécialité inaccessible dans notre ville (non incompatible avec les points
précédents).
Finalement j'ai choisi de demander des services dans lesquels je n'ai pas eu la chance de passer
cette année, mais que j'ai pu étudier et où il me semblait avoir des difficultés de compréhension.
La réponse finale a été pneumologie.
Le Stage
Découverte de l'hôpital http://www.hep.cl/
Mon stage s'est déroulé à l'Hôpital
Eduardo Pereira dans la ville de
Valparaiso, à 120 kilomètres de
Santiago, sur la côte.
Les locaux
Premier contraste ! Habitué au CHU, l'hôpital de Valparaiso paraît petit : 4 étages, 2 ailes.
Difficile de ne pas imaginer alors que ce stage pourrait s'apparenter à un stage dans un hôpital
de périphérie mais ceci sans préjuger de la qualité du stage.
A l'intérieur on peut aussi noter des différences : carrelage ou plancher au sol, plafonds très hauts.
L'impression qui en ressort n'est pas un hôpital antique comme l'avait annoncé la LEO, mais
plutôt un bâtiment qui n'était pas destiné, lors de sa construction à être un hôpital. Cela dit, rien
de choquant.
Le premier choc a été la découverte du service : pas de chambre individuelle mais des salles
communes, avec 8 patients par salle. Et sans rien pour procurer un semblant d'intimité (comme
les rideaux que l'on peut observer dans nos chambres doubles).
Hommes et femmes sont donc séparés : un aile homme et une aile femme.
Les chambres individuelles sont réservées aux patients isolés ou à ceux qui peuvent se le payer.
C'est ce point qui m'a le plus marqué, car des plus différents de notre pratique !
Pour revenir sur l'isolement, il y a dans une salle, 2 box en verre pour isoler des patients, mais
dans la salle... Cela donnait un peu l'impression d'expérimentations.
Enfin, les deux ailes du 2eme étage forment le service de « médecine interne » où se déroulait le
stage. Et dans ce service de médecine interne se trouvent plusieurs salles, chacune sous la
responsabilité d'un médecin d'une spécialité différente.
Ainsi, il y a une salle plutôt « Cardiologie », une plutôt « Infectiologie », une « Pneumologie »...
Mais les patients de ces chambres peuvent présenter des pathologies sans aucun rapport avec la
pneumologie. Et être suivis par d'autres médecins que le responsable de la salle.
Enfin, dans l'hôpital, il y avait un secrétariat de la faculté ainsi que des salles pour faire des cours.
Organisation du service
Comme vu plus haut le service regroupait plusieurs spécialités.
Ainsi chaque matin, à 7h30 avait lieu une réunion des entrées : les internes présentaient les cas
des patients rentrés la veille. Ce moment été aussi destiné à poser des questions sur des cas
difficiles.
Cette réunion durait une heure.
Après avait lieu une réunion de spécialité. Chaque jour une spécialité différente était abordée.
Ainsi, lorsque les médecins avaient une difficulté de prise en charge, ils pouvaient demander aux
spécialistes de l'organe en question. Cela pourrait s'apparenter à une réunion de concertation
pluridisciplinaire.
A chaque jour sa spécialité :
– lundi : gastroentérologie
– mardi : cardiologie
– jeudi : pneumologie
– vendredi : médecine interne
Le jeudi, après cette réunion se tenait, juste avec le professeur responsable, une visioconférence de
tuberculose.
En effet, l'HEP est le centre de tuberculose de la région avec Santiago. Ainsi le professeur
Valenzuela avait de nombreux cas. Et chaque semaine, il pouvait discuter de ses patients, et de
ceux de ses confrères.
Ceci de façon plus « simple » que dans nos instituts de télémédecine : via un ordinateur et une
webcam intégrée.
A chacune de ces visioconférences avait lieu un point sur une recherche ou un point de cours...
Après chaque grande réunion (qui avaient lieu dans un amphithéâtre), nous revenions dans le
service pour nous occuper des patients.
L'amphitéâtre où ont lieu les réunions.
Des points de recherche, de cours sont aussi abordés
lors de ces réunions.
Contexte
Bien que Valparaiso soit une ville universitaire et qu’il y ait 2 hôpitaux, il n’y a pas de Centre
Hospitalier et Universitaire regroupant l'Hôpital Eduardo Pereira et l'Hôpital Carlos Van Buren.
De plus, dans les années 70, un tremblement de terre a détruit la maternité de Valparaiso qui a
été déplacée à l’hôpital Van Buren.
Afin d’accueillir ces patients, l’activité de chirurgie a été déplacée à l'hôpital Eduardo Pereira, les
services de médecine de l’HEP devant leur faire une place.
Ainsi, il n’y a pas de chirurgie à l'hôpital CVB !
De même, les urgences se situent au CVB et sont ensuite transférées au HEP.
Mais chaque hôpital fonctionne séparément...
Enfin, au fil des discussions il m’a semblé comprendre que les fonds n’étaient pas répartis
identiquement. Et au cours du stage, le service de médecine a du laisser une salle à la chirurgie.
Cette situation ne laisse pas de marbre le chef de service de médecine interne.
Dans le service
Rôle
Petit point sur les études de médecine au Chili :
Elles durent 7 ans.
Durant les 4 premières années les étudiants travaillent les matières fondamentales, et la
sémiologie pour tous les appareils (ce qui serait l’équivalent de nos trois premières années). Mais
en plus ils étudient la physioopathologie des maladies de tous les organes : ils abordent donc tous
les modules de la préparation aux ECN.
En 4eme année, ils ont des stages de sémiologie à l’hôpital.
Puis à partir de la 5eme année, ils sont tous les jours en stage à l’hôpital (de 7h30 à 17h), et ont à
étudier le traitement, la prise en charge des malades (ils ne peuvent pas prescrire, et sont sous la
surveillance d’un becado, mais ont beaucoup plus de champ d’action que des externes).
Et ce jusqu’à la 7eme année.
De plus ils doivent aussi aller aux urgences.
Cela se rapproche alors plus de notre externat.
Les étudiants sont alors appelés « internos »... Vous pouvez imaginer la confusion.
A la fin de ces 7 années, les diplômés sont alors médecins généralistes.
S’ils le désirent, ils peuvent faire un internat. Pour cela ils ont 2 possibilités :
– passer un concours pour bénéficier des quelques places ouvertes pour réaliser cet internat
gratuitement
– payer de leur poche pour réaliser cet internat.
Ils peuvent le réaliser directement après avoir été diplômé, ou des années plus tard (pas de
limite) après avoir exercé en médecin généraliste le temps de se rendre compte de ce qui les
intéresse.
Bien souvent les internes, ou « becados » de leur dénomination chilienne, travaillent en plus de
l’hôpital où ils ne doivent rester que jusqu’à 17h, ou 20h si ils sont « de garde ».
Enfin, ces études sont chères : l’équivalent de 6000€ l’année dans une faculté publique !
Retournons au stage :
Il est possible de définir deux parties :
– les deux premières semaines j’ai suivi le Docteur Valenzuela
– les deux dernières j’étais « attaché » à une salle.
Lors des deux premières, le docteur Valenzuela n’ayant pas de salle attribuée, et s’occupant
surtout des cas de tuberculose, nous voyions les patients dans les chambres isolées, et dans
différentes salles. Je suivais donc sa visite.
Puis une fois qu’il avait terminé je passais dans différentes salles où il y avait des patients
intéressants à examiner (toutes spécialités confondues), dont les cas avaient été discutés en
réunions.
Un jour, un cas de tuberculose a été présenté à la réunion des entrées. Et le docteur Valenzuela
n’étant pas là, on m’a proposé de voir cette patiente. J’ai donc pu réaliser l’observation, réfléchir
aux traitements etc... Puis au retour du docteur, présentation du cas, et suivi de l’évolution. En
somme le travail d’un externe.
Durant les deux dernières semaines, j’ai été attaché à une salle à dominance respiratoire puisque
le responsable était le docteur Fernandez, pneumologue.
Dans cette salle, 1 patient en isolement était suivi par le docteur Valenzuela, un jeune homme
chez qui une tuberculose avait été diagnostiquée et qui avait une forte fièvre alors que le
traitement été débuté.
Dans chaque salle il y a un médecin, un « becado » (interne) et un ou plusieurs « internos »
(externe).
Comme vu plus haut los internos sont en 5eme année. Ainsi, après m’avoir demandé en quelle
année j’étais et ce que je faisais à l’hôpital, mon stage s’est plus orienté vers un stage de
sémiologie qu’autre chose : je venais voir les patients mais pas besoin d’écrire les observations.
Néanmoins, entre les réunions, l’examen des patients de l’externe et certains de l’interne la
matinée était bien remplie. Et le fait d’examiner les patients permettait ensuite d’en discuter
avec l’interne et l’externe, de suivre leur évolution et de se documenter sur les pathologies.
Donc de ne pas être passif non plus !
Pédagogie
Dès le premier jour nous avons discuté de cela avec le docteur Valenzuela.
Il m’a demandé comment se passaient les études en France, quel était notre rôle à l’hôpital.
Il m’a aussi dit que c’était la première fois qu’il avait un étudiant en stage. Habituellement il
s’occupe des becados.
Il m’a aussi demandé mes attentes.
Ainsi le docteur m’a dit qu’il pensait que cela serait intéressant que je puisse voir un maximum de
patients différents, et que je profite de mon passage dans cet hôpital pour voir des pathologies,
ou des stades d’évolution que je ne verrai certainement pas en France.
Dès cet entretien le médecin m’a posé des questions sur la tuberculose et le tabac en France,
notamment l’incidence.
Durant le stage, lorsque j’avais des questions, je pouvais les poser. Mais le docteur ne répondait
pas forcément à toutes (ou me posait des questions supplémentaires). Je devais alors chercher les
réponses par moi même. Et ensuite, nous en discutions durant la semaine.
Cela m’a permis de travailler ces points, de mieux les intégrer. Mais aussi de plus m’impliquer en
stage, et de plus réfléchir sur certains cas.
Ceci s’est révélé très intéressant comme pédagogie !
Lors de ma deuxième partie de stage j’ai pu observer les relations entre étudiants, internes et
médecins. Là encore la différence est visible.
Certes les étudiants sont peu nombreux et cela facilite cette relation qui parait « privilégiée » : les
médecins et les internes apparaissent réellement comme des tuteurs pour les étudiants.
Ainsi, internes et médecins n’hésitent pas à donner leur numéro de téléphone aux externes leur
précisant qu’en cas de soucis ils peuvent les appeler.
Cela est peut-être aussi du au fait que les externes semblent avoir plus de responsabilité qu’en
France : ils sont un maximum responsable de leur patient : l’interne signe les ordonnances et
prescriptions mais la prise en charge du patient est assurée un maximum par l’externe.
Enfin, l’interne et le médecin, posent des questions, nous ont demandé de nous renseigner sur des
pathologies afin d’en discuter.
Les étudiants ont aussi des exposés à faire face aux professeurs. Et les internes les aident en les
faisant répéter avec tout le monde et en critiquant (positivement et négativement) leur travail.
Les professeurs réalisent aussi quelques points de cours aux étudiants présents en stage et leur
font aussi des examens notés.
Tout cela renforce l’implication, l’intérêt, et la volonté de perfectionnement durant le stage.
Néanmoins le fait d’avoir « seulement » à examiner les patients m’a paru comme un « retour en
arrière » après un an d’externat.
Découverte de la culture hospitalière chilienne.
Ceci s’observe sur différents points.
Tout d’abord, les salles communes : la place pour le secret médical est quasi nulle !
Cela rend l’examen plus compliqué : difficile de poser toutes les questions, impression que tout le
monde écoute... Mais une fois que l’on s’est mis en tête que cela est normal pour eux, alors tout
devient beaucoup plus simple.
Les dossiers des patients sont aussi dans la salle, sur une table, permettant d'y travailler.
Ainsi, cela permet de voir évoluer en permanence les patients puisque nous restons dans la salle.
Si le patient tousse, on le sait, on peut voir les expectorations etc.
Le suivi du patient m’a paru donc plus constant, plus palpable. Et cela m’a beaucoup plu.
La relation médecin patient semble aussi plus présente qu’en France où une porte sépare le
médecin du patient « en permanence ».
Enfin, les patients vivant ensemble, des relations se créent, une vie, une organisation aussi. Par
exemple, un patient rangeait tous les plateaux repas après chaque repas. Les patients discutent
enter eux, de tout de rien, de leur maladie.
Et lors d’une sortie ils se disent tous au revoir. Ceci est vraiment une nouvelle expérience.
Ensuite, c’est une succession de petites différences, liées à l’organisation de l’hôpital ou à
l’épidémiologie de certaines maladies.
Sur l’organisation : ce ne sont pas les étudiants qui réalisent les ECG, mais ils font un bon pour que
les infirmières le réalisent.
Pour avoir un avis, il faut aussi faire un bon « d’interconsulta » pour demander à un médecin
d’un autre service de passer voir un patient. Ainsi des patients peuvent rester hospitalisés plusieurs
jours seulement pour un avis, ou dans l'attente du commentaire d'une imagerie.
Au bloc opératoire, les tenues ne sont pas à usage unique mais en tissu, stérilisé entre chaque
opération et donc réutilisé.
Sur l’épidémiologie : la tuberculose étant fréquente (incidence de 12%) on réalise une basilloscopie
à tout patient toussant depuis plus de 2 semaines.
Les cancers de l'estomac sont aussi fréquents. Pourtant la pesée des patients n'est pas
quotidienne.
Dernière anecdote, vers la fin du stage, l'état d'un patient s'aggravait. L'interne et l'externe ont
donc cherché des infectiologues pour réadapter son traitement antibiotique. Mais c'est un
cardiologue que nous avons croisé en premier. Ce dernier s'est inquiété du cas, et après l'exposé
de l'histoire de la maladie a tenu un discours qui s'est conclu par (globalement) : ce patient ne
pourra très certainement pas s'améliorer. Depuis sa première hospitalisation il s'aggrave. Si c'était
mon patient, j'annoncerai à la famille que l'issue sera très certainement défavorable.
Alors, l'interne et l'externe sont retournés à la salle attendre la venue de la famille du patient.
Tout ce récit pour quoi ? Car c'était la première fois que j'assistais à une « consultation
d'annonce » et que la façon dont la décision a été prise, plus le fait que cette consultation soit
faite au milieu du couloir m'ont marqué.
Découverte du système de santé
De ce que j’en ai compris, il y a une caisse publique : la FONASA pour tout travailleur.
Et une caisse privée pour ceux qui peuvent se la payer l’ISAPRE.
Dans chacune il y a différents statuts entrainant des différences de remboursements.
Ensuite il y a des caisses spécifiques pour différentes professions.
Enfin, il y a la possibilité de prendre des assurances ou mutuelles pour combler ces différences de
remboursements.
Cela se rapproche donc de notre système.
Toutefois, cette situation se fait sentir dans la prise en charge : les patients l’abordent des fois. Ils
peuvent ainsi refuser des soins.
Les médecins aussi ont à l’esprit cela. Il est arrivé que pendant la visite le médecin se pose la
question pour prévoir un examen, la suite de la prise en charge.
Concernant l’organisation des soins par exemple, il y a les hôpitaux, mais aussi des dispensaires
pour les consultations (« consultorio »). Ainsi il y a peu de médecins en cabinet.
De même il semblerait qu’il n’y ait pas d’infirmières libérales.
Il y a aussi des « posta », centres de premiers secours où un médecin est présent.
Enfin, selon les dires des étudiants, médecins, patients, il semblerait que les moyens entre
structures privées et publiques soient vraiment différents. Avec des fonds peu importants pour le
public, et donc du matériel de bien meilleure qualité pour le privé.
La rumeur voudrait aussi que les cliniques en relation avec des facultés privées achètent des
professeurs pour qu’ils ne fassent pas cours aux facultés publiques... Mais je n’ai rien vu
personnellement.
Découverte de la culture chilienne
Ce point faisait aussi partie de l’échange pour tous les étudiants étrangers rencontrés.
Cela a été facilité grâce au programme social organisé par les LEO de Valparaiso et Viña del Mar
qui ont organisé une sortie à Santiago et nous ont conseillé de nombreuses sortie.
Nous pouvions aussi participer au programme social du groupe de Santiago mais cela était
difficile de par les 2 heures de route qui nous séparaient de la capitale.
Etant en cours et examens durant une partie de notre stage il fut difficile aux LEO de nous
accompagner à chaque fois.
Nous avons donc pu découvrir la vie du fameux poète, Pablo Neruda, puisque une de ses 3
maisons se situe à Valparaiso.
Paysages, danse, musique, accents, traditions... Nombreux sont les aspects de la culture que nous
avons pu découvrir.
Mais un point qui me paraissait important était l’histoire et de voir l’impact que cela peut avoir.
Ainsi, depuis la colonisation par les conquistadors, on peut se rendre compte que les chiliens sont
attachés à leur histoire et en sont fier.
Ainsi il y a un drapeau du Chili à chaque coin de rue.
La dictature de Pinochet, mêlée à l’hyperlibéralisme présent entraine une jeunesse intéressée par
les questions de politique et qui croit réellement à un changement, à un idéal de société très
différent de ce qu’il connaissent actuellement.
L’éducation étant payante (et chère !) ils n’hésitent pas à se mobiliser sur ce point là, mais par
cette occasion sur d’autres sujets de société.
Enfin, on peut se rendre compte que les artistes comme Victor Jara, Violeta Parra... ont porté des
messages forts qui résonnent encore et que désormais ils font partie du patrimoine culturel du
Chili.
Conclusion
Tout au long de ce mois j'ai pris énormément de plaisir à aller en stage. Partir m'a permis de
vivre des expériences tout à fait nouvelles.
De voir des cas que je n'aurai certainement jamais vu en France. De découvrir d'autres manières
de penser, de s'organiser.
J'ai aussi eu la chance de passer des journées entières à l'hôpital, ce que je ne peux faire durant
l'année. Et cela avec moins de responsabilités.
Les bénéfices du stage semblent décuplés.
Si toutes les situations n'ont pas été simples, elles ont toutes permis de m'apprendre quelque
chose de nouveau.
De plus, faire son stage à l'étranger valorise l'hôpital, les étudiants, le personnel que l'on
rencontre. Et nombreuses sont les personnes sympathiques souhaitant vous faire partager leurs
expériences, leur connaissance, vous expliquer le fonctionnement du service...
Enfin, partir permet d'avoir du recul, d'aiguiser son sens critique et de réfléchir par rapport à
notre pratique et notre condition en France.
Ainsi, faire son stage à l'étranger c'est améliorer sa pratique en France.
Deux vues de l'hôpital Eduardo Pereira