le compte-rendu de l`AGE du 23/02/15

Assemblee Generale sur la Loi de Sante
Lors de cette Assemblée, était présents un membre du bureau de l’ANEMF, 2 membres du bureau de l’ANEPF, le
bureau de l’AIMGL (Association des Internes de Médecine Générale du Limousin), la présidente de GJIREL
(Généralistes Jeunes Installés Remplaçants Limousin).
L’objectif de cette AG est de définir si les externes de Limoges doivent rejoindre la manifestation nationale des
internes, médecins généralistes et spécialistes.
La loi de sante : d’où vient-elle ?
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Septembre 2013 : présentation de la « Stratégie Nationale de Santé », grande feuille de route pour les
politiques de santé.
Juin 2014 : une première version de la loi circule, les discussions démarrent.
Octobre 2014 : présentation officielle de la version « finale » de la loi, le vote est prévu pour janvier 2015.
Ce qui change : retrait de l’article transférant la mission formation au CHU, retrait de la ligne concernant la
place des ARS dans la formation.
Depuis :
o Beaucoup de travail en coulisses pour modifier des dispositions.
o Le Ministère prend des engagements en off… mais ne les concrétise pas en public !
o La grève des médecins provoque un bouleversement du calendrier : la loi sera examinée au
Parlement en mars 2015 et non plus en janvier, comme cela devait être le cas initialement.
o A 2 mois du débat parlementaire, rien n’est acté : le texte peut et doit encore bouger.
La loi de sante : un « fourre-tout » ?
(en rouge, les points de la loi qui portent débat selon l’ANEMF)
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Prévention
o Parcours d’éducation à la santé.
o Information sur la qualité nutritionnelle.
o Mise en place des salles de shoot.
Organisation des soins
o Création d’un « Service Territorial de Santé au Public » (STSP).
o Généralisation du tiers-payant.
o Nouveaux critères d’accréditation pour le « Service Public Hospitalier ».
Innovation
o Création de nouveaux métiers et transfert de compétences.
o Encadrement de l’intérim médical.
o Création d’un statut de « PH remplaçant ».
Démocratie sanitaire
o Création d’une convention médicale régionale.
o Réforme du droit des patients (représentation, action de groupe, …).
o « Open data » en santé : régulation des données liées à la santé.
o Création d’un « Conseil Supérieur des Professions Médicales », avec les étudiants.
Une opposition totale : pourquoi ?
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Que veulent les médecins ?
Plusieurs syndicats, qui portent des revendications différentes.
o Médecins libéraux : opposition à la loi de santé + demande de revalorisation du tarif de
consultation.
o Cliniques : perte de leur agrément « Service Public Hospitalier » et des financements associés.
Elles devront s’engager à respecter les mêmes contraintes que les établissements publics, entre
autre : permanence des soins, délai de prise en charge « raisonnable », accès à des soins de qualité,
transmission de leurs comptes d’exploitation aux ARS.
Les établissements hospitaliers privés auront deux solutions : soit ils appliquent strictement ces
mesures, soit ils vont subir le retrait de l’autorisation de certaines de leurs activités (urgences,
cancérologie, etc) ou le refus de leurs demandes en cas de réorganisation, transfert, accréditation du
fait de leur refus de contractualisation.
o SOS Médecins : disparition organisée par la loi.
 Et les jeunes ?
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L’ISNI (internes) et l’ISNCCA (chefs de clinique) déclenchent la grève fin janvier et appelle à
manifester le 15 mars.
L’ISNAR-IMG (internes de médecine générale) rejoint le mouvement lancé par l’ISNI et emmène
avec elle les jeunes généralistes installés/remplaçants.
L’ANEMF acte son opposition à la loi début février : l’objectif est d’obtenir le report du vote et la
réécriture partielle de la loi.
Faire une loi de Santé est nécessaire mais il faut :
o Faire retirer des articles clairement néfastes pour nous.
o Faire rajouter de nouvelles dispositions en direction des futurs médecins.
CE QUI POSE PROBLEME
Le tiers-payant généralisé
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Le principe
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Le patient n’avance pas les frais de la consultation.
Le médecin est remboursé a posteriori, d’une part par l’Assurance Maladie, et d’autre part par
les organismes complémentaires + une franchise (1€).
Les conséquences
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Le médecin doit récupérer sa rémunération de 3 « sources » différentes.
 Avec la mise en place d’un organisme concentrateur : qui le gère ? L’assurance Maladie ? Les
mutuelles ?
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 Récupération de la franchise impossible.
Le médecin est remboursé à posteriori.
 Risque de non-versement pour les dossiers « hors-cadres » (7% en centres de santé).
 Dépendance financière vis-à-vis de l’organisme payeur.
Si le médecin prescrit trop, il pourrait subir des sanctions financières (non-paiement) par
l’organisme payeur. L’ANEMF veut que le médecin reste libre dans son exercice.
Le patient ne paye plus sa consultation médicale.
 Désengagement à bas bruit de la Sécurité Sociale ?
Au fur et à mesure, l’Assurance Maladie pourrait moins rembourser le patient, au détriment
des mutuelles. Le patient n’étant plus remboursé directement par ces organismes, n’en serait
ainsi pas informer. Risque de mutualisation du système de santé.
 Montée en puissance des organismes complémentaires ?
Aujourd’hui, il existe des réseaux de soins, des mutuelles qui passent des contrats avec
certains médecins. Risque que les mutuelles, si elles assurent le remboursement, décident de
ne rembourser que certains actes, dans un esprit de rentabilité.
Renoncements aux soins pour raisons financières : quelle réponse ? – Position de l’ANEMF
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Reculer sur l’idée d’un tiers-payant généralisé, trop complexe techniquement et lourd de
conséquences.
Etendre le dispositif d’avance de frais aux populations les plus précaires.
Simplifier la gestion des systèmes de tiers-payant déjà en place.
Etudiant : « Il est clair que la gestion du Tiers payant généralisé par des mutuelles ou l’assurance maladie n’est pas
vraiment envisageable, mais le TPG était gérer par un service tiers qui serait structuré et réfléchi, est-ce que l’ANEMF
reviendrait sur ses positions ? »
ANEMF : « Une solution comme tu la propose, personne n’a été capable de la présentait. On a rendez-vous au
ministère jeudi, mais il est très peu probable qu’ils aient trouvé un système sans risque dans la gestion des dépenses
de soins. »
Etudiant : « Le problème selon moi, c’est que sans la mise en place du TPG, les médecins pourront encore refuser des
patients, par peur de ne pas être payer. Et dans notre système actuel, ce n’est pas vraiment pensable que le médecin
regarde encore les moyens financiers du patient pour décider si il va le suivre ou non. »
ANEMF : « Si certains médecins refusent le tiers-payant actuellement, c’est qu’il existe une surcharge administrative
énorme à posteriori pour pouvoir être payé. Et ce que veut l’ANEMF, c’est justement diminuer cette masse
administrative pour permettre un accès plus facile au Tiers-payant, sans le généraliser pour autant. »
Etudiant : « Et j’ai également entendu parler de la création plateformes territoriales de secrétariat, cofinancé par les
médecins et l’assurance maladie, piloté par l’URPS, et qui pourrez aider à diminuer la surcharge administrative,
notamment celle créer par le TPG. Et vous n’en avez pas parlé. »
ANEMF : « En fait, ça c’est une proposition de l’ANEMF, et n’est pas présent dans le projet de loi. »
Etudiant : « Il ne faut pas oublier que les renoncements aux soins ne concernent pas la médecine générale en
majorité, mais surtout les soins dentaires et les soins optique. »
Etudiant : « Le Tiers-Payant généralisé est-elle pour toutes les spécialités ou uniquement la médecine générale ? »
ANEMF : « C’est pour toutes les spécialités. »
Etudiant : « Est-ce qu’on estime le nombre d’actes qui va augmenter avec la mise en place du TPG Est-ce que ça
entrainerai vraiment une surconsommation de soins ? »
ANEMF : « Les études montrent que la première année, la consommation n’augmente pas énormément, mais que par
la suite, cela augmente car les gens n’ayant pas accès au soin y accèdent désormais. Mais cela reste des études, et on
ne peut pas exactement savoir l’impact qu’aura la mise en place du TPG sur la consommation des soins.
Service Territorial de sante au public
Le concept de « Service Territorial de Santé »
Vision descendante de l’organisation des soins.
 Après concertation, l’ARS définit les projets de santé.
 Les professionnels « adhèrent » à un projet territorial.
L’ARS possède tous les leviers pour contrôler l’action des professionnels au
plus petit niveau.
 ARS : « bras armé » du ministère en région.
 Réflexion de gestion, pas de terrain.
Les missions des ARS : un enjeu majeur.
 Création récente (HPST, 2009).
 Le concept d’ARS a montré ses limites :
o Réflexion soin > formation pour la formation des internes.
o Relai en région d’une politique nationale déconnectée du terrain.
POSITION de l’ANEMF
 Les ARS sont des animateurs du territoire, pas des gestionnaires : l’initiative vient des professionnels de
santé.
 Les ARS ne décident pas : elles coordonnent les décisions des professionnels.
Etudiant : « Ce qui tu décris comme solution, c’est ce qu’il se fait actuellement, c’est-à-dire que ce sont des équipes de
soins qui proposent de parler en tant qu’initiatives à l’ARS des projets qu’ils souhaitent mettre en place au vue de
leurs propres consultations. La position de l’ANEMF est donc un statuquo à ce niveau-là.
ANEMF : « En ce moment, ce qu’il se fait : ce sont des problèmes avec un projet médical et demandent des
financements. L’ANEMF voit cela au-delà : l’ARS va analyser ce qu’il ne va pas et les professionnels vont venir
construire leur projet sur ces problématiques. »
Conventionnement régional
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Définition de la convention médicale : organiser les liens entre l’Assurance-Maladie et les médecins.
o A l’heure actuelle, la convention est nationale.
La loi prévoit une possibilité de convention régionale.
o Les ARS peuvent élaborer leurs propres conventions.
o Elles imposent leurs propres priorités.
A l’heure actuelle, système assez « limité » : la convention régionale doit respecter le cadre de la convention
nationale.
Système limité, mais…
o Incohérent : la convention symbolise le système de solidarité nationale.
o Inutile : les ARS disposent déjà des moyens pour financer leurs priorités régionales.
o Dangereux : si la convention est régionale, la cotisation au système d’assurance-maladie le
deviendra un jour ?
Payer une cotisation différente à l’assurance médicale en fonction de la région dans laquelle on
habite est à l’encontre d’une solidarité nationale.
POSITION de l’ANEMF
 Opposition ferme à la régionalisation de la convention médicale.
TRANSFERT DE COMPETENCES
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La loi met en place un système de transfert de compétences incontrôlable.
o L’Etat décide des compétences qui sont transférées et crée des professions intermédiaires par décret.
POSITION de l’ANEMF
 Aucun transfert de compétences sans accord de tous les professionnels, et sans décision claire sur la
rémunération, la responsabilité et la formation.
Etudiant : « Aujourd’hui, les infirmières ont-elles le droit de faire tous les vaccins ? »
ANEMF : « Certains vaccins peuvent être réalisés par des infirmières, mais d’autres sont obligatoirement fait par des
médecins. »
Etudiant : « Est-ce qu’on devra tout de même passer par le médecin pour avoir une prescription vaccinale ou le
pharmacien pourra lui-même de son plein gré décider de prescrire ? »
ANEMF : « Une prescription par le médecin resterai indispensable, mais le patient n’aurait pas à retourner chez son
médecin traitant pour recevoir ce vaccin particulier. »
Etudiant : « Est-ce que la vaccination par les pharmaciens est vraiment la solution ? Et si les patients qui ne se
vaccinent pas n’est pas plus dû à un refus ou à un oubli de leur part ? »
ANEPF : « J’aimerai préciser un peu la position qui a été pris au sein de l’ANEPF, afin que vous soyez informé le mieux
possible. L’ANEPF est favorable à la vaccination par les pharmaciens, mais sous conditions de formation, par
volontariat des pharmaciens. Ceci afin d’alléger les médecins sur un geste mineur. Bien évidemment, les patients à
risque, type nourrissons, personnes âgées ou immunodéprimés devront obligatoirement se faire vacciner par un
médecin. »
Etudiant : « Et vous n’avez pas peur que la vaccination par les pharmaciens déclinent le suivi du patient ? »
ANEMF : « Non, pas vraiment, car la prescription viendrait à l’origine d’un médecin. La vaccination par les
pharmaciens serait avant tout pour éviter une deuxième consultation dédiée uniquement à l’acte vaccinale. »
GJIREL : « Je suis la présidente de GJIREL (Généralistes Jeunes Installés Remplaçants Limousin), et j’aimerai exposer
mon point de vue par rapport à la vaccination par les pharmaciens. Il faut savoir qu’en 4 ans de médecine générale, je
n’ai jamais reconvoquer quelqu’un simplement pour un acte vaccinale. A chaque fois, on anticipe la prescription dans
un cadre d’anticipation et de suivi de patient. Certes, certains médecins peuvent en abuser, mais cela concerne
vraiment une très grande minorité. En soi, un vaccin ça prend 1 minute. Donc ça ne va pas nous faire gagner du
temps, mais en faire perdre aux pharmaciens.
Et à chaque vaccination, on revérifie les constantes. Et un patient ayant l’air apte à le recevoir peut avoir une tension
trop faible ou de la fatigue qui fait qu’on reporte la vaccination. Je ne vois pas les pharmaciens faire cela dans leurs
officines. »
Etudiant : « Et pourquoi on ne pourrait pas déléguer la délivrance du vaccin au médecin ? »
Ce que veut l’ANEMF
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La réécriture de la loi et le vote à l’assemblée ne s’espace que d’un mois. C’est beaucoup trop court selon
toutes les structures jeunes.
 REPORT DU VOTE DE LA LOI
Une manifestation est ainsi prévue le 15 mars à Paris, et il s’agit d’une manifestation nationale où seront présents
la majorité des syndicats médicaux.
Reste la décision de l’ANEMF : rejoignons-nous les internes le 15 mars prochain à Paris
alors que nous avons des revendications différentes ?
En effet, certains syndicats souhaitent un retrait total de la Loi de Santé, alors que l’ANEMF se positionne plutôt
pour une modification de la loi. Si la loi de santé est retirée, une nouvelle ne pourra être créée avant les
prochaines présidentielles, et certains points de cette loi ne sont pas à jeter.
Mais ne devons-nous pas mener un même combat contre la loi de santé, et ne pas nous diviser ?
Débat
AIMGL : « Tous les syndicats d’internes et de médecins seniors se regroupent à Paris. Et il me semble important que
l’ANEMF se joigne à nous pour avoir un poids supplémentaire. »
Etudiant : « Est-ce que les internes, vous avez des revendications plus particulières ou ça se rapprochent de celles de
l’ANEMF ? »
AIMGL : « Les deux syndicats d’internes, ISNI et ISNAR, ont des revendications assez proches. L’ISNAR souhaite le
retrait de l’article 18 (TPG) et la réécriture de 4-5 articles. L’ISNI demande le retrait de 5 articles. »
Etudiant : « Est-ce que le temps de travail des internes est un motif de revendication qui entre en compte dans votre
manifestation ? »
AIMGL : « Non, ça fait partie des revendications que l’on aura lors de la réforme du 3ème cycle. Le 15 mars, c’est
simplement la Loi de Santé. »
GJIREL : « Notre syndicat national, REAGIR, a rejoint le mouvement du 15 mars essentiellement contre la mise en
place du TPG et la prise de pouvoir de l’ARS. Votre présence à nos côtés n’est pas négligeable de par votre nombre et
peut permettre le retrait de la loi. »
Etudiant : « Au niveau des syndicats séniors, quels est la position ? »
GJIREL : « Tous les syndicats seniors demandent depuis le début le retrait de la loi. Seul MG était pour le TPG avant de
se rétracter et de revendiquer le retrait de la loi. »
ANEMF : « La grande question de vous rejoindre ou pas, c’est que l’ANEMF souhaite plus une modification de la loi
qu’au retrait. Tout n’est pas à jeter selon nous dans la Loi de Santé, et si elle est retirée, aucune Loi de Santé ne sera
refaite avant le prochain mandat. »
Etudiant : « Si on se mobilise avec les internes le 15 mars prochain, comment le ministère va-t-il savoir nos
revendications ? »
ANEMF : « C’est tout le problème du débat. Après, c’est au Bureau National de faire en sorte de se faire entendre. »
Etudiant : « D’un point de vue stratégique, est-ce qu’il ne faudrait pas se focaliser sur le TPG, qui pourrait déplaire à
la population, mais sur d’autres points comme la prise de pouvoir de l’ARS ? »
ANEMF : « Etant donné que le TPG est le gros point qui pose débat pour l’ensemble des syndicats médicaux, on était
obligé de rejoindre leur voix pour se faire entendre. »
ACEMPL : « Si on vous a réuni ce soir, c’est pour savoir si vous êtes prêt à manifester auprès des internes à Paris le 15
mars prochain. Et si vous avez d’autres propositions de manifestations, en local ou en national. »
Etudiant : « Est-ce que vous avez évoqué l’idée de bus pour monter à Paris ? Parce qu’un trajet Limoges-Paris ce n’est
pas donné. »
ACEMPL : « Si vous souhaitez vous mobilisez, on essaiera de tout mettre en place pour le transport. Le 15 mars, c’est
à Paris. »
Etudiant : « Et on ne pourrait pas proposer une manifestation à Limoges en plus de celle de Paris ?
ACEMPL : « Non, car si on fait cela, les gens resterai à Limoges et le poids sur Paris serait négligeable. »
Etudiant : « Justement, sur la mobilisation de Paris, qu’ont-décidé les facs de médecine de Paris ? Car c’est eux qui
vont faire le nombre, et non les quelques dizaines de Limoges qui se déplaceront. »
ANEMF : « Au niveau des facs parisiennes, leur AG n’a pas encore eu lieu. On ne peut donc pas dire si elles vont se
mobiliser ou pas. Mais les quelques dizaines des villes éloignées feront beaucoup de bruit également. »
Etudiant : « Comme on sait que ça va être difficile de déplacer des gens sur Paris, pour les actions locales, vaut-il
mieux les organiser avant ou après le 15 mars ? »
ANEMF : « Dans l’idée, ce serait préférable de le faire avant, mais ça risque d’être très chaud étant donné que le vote
décisionnel de l’ANEMF a lieu le 27 février prochain. Et en fonction de ce que proposera le ministère proposera après
cette manifestation, on pourra redéfinir des actions locales. »
Quelles manifestations pour les externes de Limoges ?
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