Loi de Santé: Synthèse

Loi de Santé: Synthèse
Où on en est :
➢
➢
➢
➢
Les premières versions de la loi ont commencé à circuler en juin 2014
Passage au parlement initialement prévu en décembre, repoussé en avril
Mise en place de 4 groupes de travail, censés réécrire la loi
Des dizaines de points qui restent en discussion, sur lesquels rien n'a évolué
La loi de santé, un «fourre-tout»?
En traitant des sujets très larges et en multipliant les mesures isolées, le projet de MST est construit
comme une superposition de dispositions plus que comme une réforme structurée du système de
soins.
Elle est construite en 4 grands chapitres consacrés :
➢ La prévention (éducation à la sexualité, salles de shoot, alcoolisme et jeunesse etc)
➢ L'organisation des soins (STSP et TPG)
➢ L'innovation (DMP, professions intermédiaires, PH remplaçant)
➢ La Démocratie sanitaire (place des patients, des professionnels de santé, de la convention
médicale etc)
Les conséquences :
➢ une addition de mesures très ponctuelles, sur lesquelles on peut débattre quasiment une
par une.
➢ difficulté de se positionner par rapport à une loi très large : tout n'est pas à jeter, et
l'ensemble à de bons aspects.
Une opposition totale, pourquoi ?
En accumulant les petites mesures, elle a réuni contre elle l'ensemble de ceux qui étaient concernés
par au moins l'une de ces mesures. C'est ainsi que le mouvement s'est construit, par une
accumulation d'oppositions sectorielles.
Au niveau des syndicats professionnels, les revendications sont très éparses :
➢ médecins libéraux : s'opposent à la loi dans son ensemble (surtout TPG, STSP et la
régionalisation de la convention). Ils ont également ajouté une revendication tarifaire
(passer de la consultation de 23 à 25 euros).
➢ Les cliniques : s'opposent à la refonte du label «Service Public Hospitalier»
➢ SOS médecins : s'opposent à la mise en œuvre d'une réforme de permanence des soins
(avec une numéro d'appel unique) qui pourrait les voir disparaître.
L'opposition contre la loi de santé a pris une nouvelle tournure avec l'entrée en mouvement des
jeunes. Ce sont l'ISNI, l'ISNCCA et l'ISNAR-IMG notamment, qui ont appelé à organiser des grèves
régulières jusqu'au 15 mars, date d'une grande manifestation nationale.
L'ANEMF, a de son côté, acté son opposition à la loi de santé: l'objectif affiché est de reporter le vote
d'une loi qui doit pour partie être réécrite.
Qu'en pense les jeunes ? :
Le consensus existe chez les jeunes : il faut une réforme en santé. Les limites du système acuel sont
connues et répétées depuis des années :
➢ Une formation centrée sur l'hôpital, qui ne laisse que peu de place à la découverte de
l'exercice en ambulatoire.
➢ Une transition très brutale entre la formation et l’exercice, qui laisse une place minimum à la
construction du projet professionnel.
➢ Un exercice en ambulatoire sur lequel pèse des contraintes administratives et financières
très fortes, qui sont incompatibles avec les volontés exprimées par la jeune génération.
➢ Un système qui reste centré sur une prise en charge curative, et qui n’intègre pas les
politiques de prévention.
➢ Un système qui peine à s’adapter aux révolutions technologiques et qui intègre donc très
mal les nouvelles modalités de prise en charge, basées sur la coordination
pluriprofessionnelle et l’organisation en réseaux de santé.
Ce qui pose problème :
Le tiers payant généralisé (TPG) :
Je vous mets le lien du compte rendu de la soirée débat, où l'on a très largement abordé le sujet, je
vais donc pas le développer ici.
http://www.cdbx.org/home/wp-content/uploads/2015/02/PV-Loi-d%C3%A9bat-Sant%C3%A9-1.pdf
Pour résumer,
Conséquences :
➢ Charge administrative énorme pour le médecin (donc coûteux +++).
➢ Délais de paiements augmentés (et dossiers parfois impayés).
➢ Le patient n'assurant plus le paiement de sa consultation, il est à craindre que le
désengagement en marche de l'assurance-maladie se poursuive.
➢ Montée en puissance des organismes complémentaires et mise en place de «réseaux de
soins» (contractualisation des médecins → danger pour le choix du médecin et le secret
médical)
Position de l'ANEMF :
S’il faut abandonner la mise en place d’un TPG, dont les conséquences potentielles seraient lourdes
et dont la pertinence est discutable, il est nécessaire d'accélérer la montée en charge des dispositifs
de tiers-payant pour les populations les plus précaires.
Service Territorial de Santé au Public (STSP) :
Pour bien le comprendre, il faut expliquer ce qu'est l'Agence Régionale de Santé (ARS) : c'est un
établissement public administratif de l’État, chargé de la mise en œuvre de la politique de santé
dans sa région, crée en 2009 (loi HPST).
L'ARS rédige tous les 5 ans le Projet régional de Santé qui structure les relation entre les
professionnels de santé et les structures de soins.
Le STSP propose de mettre en place un Projet territorial de Santé (PTS) qui définirait les objectifs de
santé sur un territoire (plus restreint que la région).
Partant de là, les professionnels volontaires contractualiseraient avec l'ARS pour participer au STSP.
Conséquences :
➢ L'ARS disposera de tous les moyens pour intervenir au plus petit niveau du territoire.
➢ L'ARS serait décideur et les professionnels de santé exécuteurs (ne participerait pas à la
construction du PTS) → les politiques de soins seraient décidées par des bureaucrates.
Le concept d'ARS, existant depuis 2009, a déjà montré toutes ses limites :
➢ Dans la gestion de la formation des internes, l'ARS fait souvent prévaloir les contraintes liées
à l'organisation des soins sur celles liées à la formation.
➢ L'intervention de l'ARS tient plus de la gestion administrative que de la réflexion centrée sur
le soin.
La position de l'ANEMF :
Les ARS doivent être des animateurs plus que des gestionnaires. L'organisation des parcours de
soins doit revenir aux professionnels de santé.
Le conventionnement régional :
Le terme de «convention médicale» on comprend l'ensemble des textes qui régissent les rapports
entre les médecins libéraux. Actuellement, la convention est nationale.
La Loi de Santé propose de donner aux ARS la possibilité de transposer la convention nationale au
niveau régional. Elles pourront ainsi fixer leurs propres priorités.
Cette disposition pose question :
• Elle est incohérente : on est dans un système de solidarité nationale, si tout le monde cotise,
tout le monde accède aux soins selon des modalités identiques.
• Elle n'apporte rien: les ARS peuvent déjà fixer leurs priorités par le biais des Fonds
d'Intervention Régionaux (pour amener plus d'argent sur certains secteurs)
• Elle ouvre une porte : les tarifs des soins pourront varier selon les régions. Pourquoi alors
conserver une cotisation uniforme (solidarité nationale) ? La qualité du système de santé
dépendra des priorités régionales.
•
La position de l'ANEMF :
La solidarité nationale étant un des fondements du système de soins français, elle s'oppose à la mise
en place d'un conventionnement régional.
Transfert de compétence :
Jusqu’à présent, les compétences accordées aux professionnels de santé étaient définies par
rapport à celles du médecin, sous la forme d’une autorisation dérogatoire.
La loi propose:
➢ D'acter la participation potentielle de tous les professionnels de santé à l'ensemble des
activité de soins (prévention, diagnostic, prescription, etc.).
➢ De définir par décret des professions intermédiaires, construites à partir de transferts de
compétences.
Exemples : vaccinations par les pharmaciens, les infirmier cliniciens, etc.
Elle n'introduit aucun mécanisme de régulation, sur une disposition qui est loin d'être anodine avec
des problèmes liés :
➢ A l'évolution de la rémunération, qui suit la compétence.
➢ A l'impact sur la formation des nouvelles compétences données aux professionnelles.
➢ Aux conséquences sur le plan de la responsabilité.
La Position de l'ANEMF :
L'accord de tous les professionnels est une condition primordiale à la mise en place d'une telle
disposition.
Ce que la loi de santé ne dit pas :
L'installation :
Le constat est unanime : après plus de 10 ans d’étude, nous aspirons à avoir un exercice
professionnel stable, à travailler “pour de vrai”.
Pour l'instant, ce n'est pas le cas:
➢ En ville, l'âge moyen d'installation définitive est de 40 ans, souvent après des années passées
dans un statut précaire (remplacements, manque de stabilité etc.)
➢ A l’hôpital, les statuts précaires s'accumulent (assistants d'hôpitaux) avant d'accéder à un
poste définitif.
L'enjeu de la loi de santé est double :
➢ Il faut mieux accompagner les jeunes médecins qui veulent s'installer.
➢ Il faut cadrer le statut de «PH remplaçant» proposé par la loi de santé pour permettre à des
jeunes praticiens hospitaliers d'accéder à un statut stable et avantageux.
L'exercice professionnel :
Quand nous parlons de notre exercice futur, nous avons tendance à nous dire que nous ne voulons
pas exercer seuls, que nous voulons préserver notre vie personnelle, etc.
Aujourd'hui le cadre d’exercice en ville ne le permets pas:
➢ Un médecin passe aujourd’hui 20% de son temps à faire de l’administratif.
➢ Les structures de groupe (centres de santé, cabinets de groupe, etc.), qui sont considérées
comme l’avenir de la médecine de ville, sont très mal financées. La raison : elles sont
financées sur le modèle des libéraux, alors que leurs coûts sont supérieurs.
Ce qu'il faut :
➢ admettre que ces structures ont des coûts supérieurs à ceux des cabinets isolés (+20%), c'est
dût non pas à une mauvaise organisation, mais à une prise en charge plus complète du
patient (matériel lourd, prévention etc.)
➢ mutualiser les charges administratives : de nombreux médecins ne peuvent pas financer un
secrétariat seul, les aider leur permettrait de recentrer l'activité sur le soin.
Projet de carrière :
Aujourd’hui, nous sommes sensibles à la question de la carrière : comment allons-nous exercer ?
Va-t-on pouvoir varier ses activités ? Va-t-on pouvoir évoluer ?
En l’état actuel, les perspectives sont relativement bloquées :
➢ Nos stages sont quasiment exclusivement hospitaliers, majoritairement dans le CHU. Parce
que nous ne découvrons pas la médecine de ville, nous sommes mis en situation de faire un
choix à l’ECN : n'ayant pas d'expérience ambulatoire, ce choix n'est pas éclairé.
➢ Les perspectives de carrière sont bouchées : faire de l'enseignement, de la recherche quand
on pratique en ville est extrêmement compliqué. Notamment à cause d'une organisation qui
relie la faculté de médecine au CHU, laissant très peu de place à la médecine de ville.
Le but serait donc de :
➢ Casser l'idée que la formation se fait quasi exclusivement à l'hôpital en multipliant stages et
enseignements en lien avec la médecine de ville.
➢ Entamer l’évolution du statut hospitalo-universitaire, pour admettre que demain, on puisse
être professeur d’université et chercheur sans forcément exercer à l’hôpital (existant déjà
pour les médecins généralistes).
En résumé :
Vous le voyez, la loi de santé est un sujet qui nous concerne au premier plan.
➢ Elle propose une vision de la médecine qui ne correspond pas à nos attentes, qui ne
correspond pas au système de santé en place.
➢ Elle oublie, à côté, des problèmes urgents qui sont incompatibles avec les volontés
exprimées par les jeunes.
Cette parole là, elle n’est pas nouvelle. L’ANEMF la porte depuis des années. Depuis des années, elle
dit aux pouvoirs publics une chose simple : pour construire le système de santé de demain, il faut
prendre en compte les aspirations de ceux qui le feront !