M De revel SFMA. Forum des internes et des assistants 15 octobre

Journée 2009 des internes et des assistants
médecine et armées, 2010, 38, 2
Il y a 6 ans le MGA Nédellec, alors secrétaire général de la Société
française de médecine des armées, avait eu l’intuition pédagogique d’offrir
une tribune aux jeunes assistants de nos hôpitaux leur permettant ainsi
d’exercer leurs talents oratoires dans ce prestigieux amphithéâtre
Rouvillois. Expérience initiatique autant que pédagogique pour les
promotions à venir, la Journée des assistants devint à l’occasion de la
réforme du 3ecycle l’incontournable Journée des internes et des assistants.
Tous les ans à la rentrée, elle donne l’occasion à nos jeunes camarades
l’occasion de défendre les couleurs de leurs écuries de formation. Leurs
ainés, admirent à chaque fois cette alliance de l’oral et du numérique,
qualité générationnelle qui garantie des prestations toujours plus
brillantes… mais qui ne doit pas occulter la magie de l’écrit, les
« papiers » devant rester l’aboutissement des meilleurs travaux.
Si les travaux tous les ans proclamés témoignent de la qualité de l’activité
de nos hôpitaux, ils soulignent également la richesse clinique issue des
Forces et des différentes composantes du Service.
Cette année le prix SFMA pour la meilleure communication orale a été
décerné à M. Planchet pour « Le mélanome cutané, taux d’incidence
dans l’armée française de 2005 à 2007 et évaluation des connaissances,
attitudes et pratique en médecine d’unité », travail coordonnée
par l’équipe de dermatologie de l’HIA Laveran. Emblématique d’une
politique de recherche clinique axée sur la médecine d’armée, ce prix
récompense un travail de thèse de médecine générale exemplaire dans
le partenariat des comités pédagogiques et de recherche des HIA et des
unités de proximité.
Le prix de chirurgie de l’Association amicale santé navale et d’Outre-Mer
(ASNOM) a été remis par son président le Dr JM Damas à D. Rogez du
service de Rééducation fonctionnelle de l’HIA Percy pour « Réhabilitation
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prothétique post traumatique et derme artificiel: à propos d’un cas ».
Ce travail illustre la place grandissante des services de rééducation qui
se positionnent en incontournables relais des exploits réparateurs d’une
chirurgie de guerre revenue sous les feux de l’actualité.
Les posters nombreux ont rivalisés par la qualité de leurs présentations,
de l’iconographie et des travaux développés rendant le choix fort
délicat qui s’est finalement porté sur « Moelle bleue et pancytopénie du
sujet jeune » présenté par J.-M. Cournac au nom de l’équipe de
médecine interne oncologie et du laboratoire de biologie et de l’Hôpital
Sainte-Anne, pour le prix SFMA du meilleur poster de médecine. Le
prix du meilleur poster de chirurgie a été remporté de haute lutte par B.
de la Villéon, interne du service de chirurgie viscérale de l’hôpital
Begin pour « L’hémangiome de la surrénale: un incidentalome rare? »
La qualité de ce que nous avons vu et entendu ne peut se résumer à ce
moment fugace de numéro en tribune de l’amphithéâtre Rouvillois ou à
cette expression picturale affichée dans le Cloître du Val-de-Grâce. Que
cet élan incite nos jeunes camarades et leurs « patrons » à aller de
l’avant et à finaliser leurs travaux dans l’écriture, exercice exigeant
certes, générant réflexion, discussion et quête bibliographique, mais
tellement plus gratifiant.
Le 15 octobre 2010 sera la prochaine édition de la Journée des
Internes et des Assistants. Nous espérons, au nom du médecin général
Vergos, Directeur de l’École du Val-de-Grâce, Président de la
SFMA, y retrouver toujours plus nombreux les meilleurs travaux des
nouvelles générations.
MCS Thierry de Revel
Secrétaire général de la Société
française de médecine des armées

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Journée des internes et des assistants
du 15 octobre 2009
Communications orales
Chirurgie
Syndrome de Cushing paranéoplasique des
tumeurs carcinoïdes bronchiques. À propos de
huit cas et revue de la littérature.
G. Boddaert, G. Merlusca, B. Petkova, K. Pfeuty, A. Badia,
F. Le Pimpec-Barthes, M. Riquet.
Service de chirurgie thoracique, Hôpital européen Georges Pompidou.
Contexte: les connaissances actuelles concernant les
tumeurs carcinoïdes bronchiques (TCB) sécrétrices
d’adrenocorticotropic hormone (ACTH) sont rares et ne
reposent que sur de petites séries et quelques rapports de
cas. Notre objectif principal était de préciser le profil
évolutif de ce type de tumeurs afin d’en proposer une
prise en charge rationnelle.
Méthodes: nous avons conduit une étude rétrospective
reprenant tous les patients ayant subit une résection
pulmonaire pour un syndrome de Cushing (SC)
secondaire à une TCB au sein de notre établissement entre
octobre 1993 et octobre 2008.
Résultats : le groupe étudié comprenait 3 hommes
(38 %) et 5 femmes (62 %). L’âge moyen était de 40 ans
(16-63). L’intervalle moyen entre la présentation clinique
et le geste chirurgical était de 38 mois (3-132 mois). Une
lobectomie pulmonaire a été réalisée chez 6 patients
(75 %), une segmentectomie chez 1 patient et une
résection atypique chez un autre patient. Tous ont
bénéficié d’un curage ganglionnaire hilaire et médiastinal
homolatéral exhaustif. La mortalité opératoire s’est
avérée nulle. Il s’agissait dans 7 cas (88 %) de carcinoïdes
typiques et dans un cas d’un carcinoïde atypique. Sept
étaient T1, la dernière T2 en raison d’une localisation
proximale. Le diamètre moyen était de 13,75 mm (5-24).
Un patient (12 %) était N1, 2 patients (25 %) N2. La durée
de suivi moyenne était de 6 ans et 10 mois (34-172 mois).
Il n’existe aucune récidive du SC et/ou tumorale.
Conclusion : ces données suggèrent que les TCB
sécrétrices d’ACTH représentent un sous-type agressif
des TCB. L’importante prévalence de l’envahissement
ganglionnaire impose une résection chirurgicale
anatomique associée à un curage ganglionnaire exhaustif.
Intérêt d’un traitement optimal en chirurgie
réfractive chez les militaires.
O. Crochelet.
Service d’ophtalmologie, HIA Percy.
L’évolution des techniques de chirurgie réfractive a
permis la mise au point de traitements personnalisés.
Ainsi, non seulement l’acuité visuelle mais surtout le
confort visuel après chirurgie se trouvent nettement
améliorés. La récente ouverture du centre de chirurgie
réfractive au sein de l’HIA Percy fait suite à
l’assouplissement des normes d’aptitude militaire au
regard de la chirurgie. Du fait de leurs conditions
d’exercice propices à l’augmentation des aberrations
optiques, nous pensons que les traitements customisés
doivent être réalisés systématiquement chez les militaires
candidats à la chirurgie.
Polytraumatisme et rupture traumatique de l’isthme
aortique de l’Afghanistan à l’HIA. Chaîne de soin et
damage control en traumatologie de guerre.
J.-L. Daban1, A. Vichard1, P. Clapson1, X. De Kérangal2, J.-V.
Schaal1, E. Falzone1, B. De La Villeon3, S. Ausset1, B. Debien1,
G. Galliou1, J.-P. Perez1, R. De Soultrait4, F. Pons2, B. Lenoir1.
1. Département d’anesthésie réanimation HIA Percy.
2. Service de chirurgie, HIA du Val-de-Grâce.
3. Service de chirurgie, HIA Percy.
4. Service de neurochirurgie, HIA Percy.
Introduction : les ruptures traumatiques de l’isthme
aortique sont des lésions graves liées à une décélération
brutale. Nous rapportons le cas d’un militaire français
polytraumatisé et présentant une rupture sous
adventitielle de l’isthme aortique suite à l’explosion d’un
IED (engin explosif improvisé) en Afghanistan. Ce cas
est l’occasion de faire le point sur la prise en charge des
blessés de guerre du terrain à l’HIA.
Cas clinique : un militaire français est victime de
l’explosion d’un IED au volant de son véhicule en
Afghanistan. Le médecin d’unité français réalise sur
place les premiers gestes d’urgence. L’EVASAN tactique
est faite par le service de santé américain vers leur rôle 3
de Bassora. Le bilan initial réalisé à H+2 retrouve de
multiples lésions dont une rupture sous adventitielle de
l’isthme aortique. Le patient bénéficie d’un damage
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control chirurgical et d’une transfusion massive
(12 CGR, 10 PFC, 6 CPA). Après traitement initial, le
patient est transféré vers la métropole. L’EVASAN
stratégique est réalisée par une équipe française
aéroportée vers l’HIA Percy. À son arrivée à H+36, une
endoprothèse aortique est posée, puis on réalise le
traitement définitif des lésions. Le patient sort de
réanimation après 36 jours d’hospitalisation vers le
service de rééducation.
Discussion : l’analyse de cette observation d’une lésion
exceptionnellement rencontrée en chirurgie de guerre
confirme, à la lumière de l’expérience américaine en Irak,
que la prise en charge des blessés les plus graves bénéficie
de la technique du damage control (relève rapide,
premiers gestes chirurgicaux précoces et bien
protocolisés, réanimation tout au long de la chaîne
d’évacuation, gestes définitifs secondairement).
Conclusion: ce cas clinique exceptionnel rappelle les
grands principes de la traumatologie du blessé de guerre
(médicalisation de l’avant, transfusion massive, damage
control chirurgical) et les différentes étapes de la chaîne
de soin du terrain à la métropole.
Les anti-VEGF en ophtalmologie : état de l’art
en 2009.
H. El Chehab, A. Le Corre, X. Burelle, B. Swalduz, G. Mourgues,
C. Dot.
Le Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF),
identifié à la fin des années 80, est un des principaux
stimulants de l’angiogenèse physiologique et
pathologique de l’organisme. Au plan oculaire, ce facteur
de croissance est retrouvé au niveau de la conjonctive et
de la rétine (cellules ganglionnaires, astrocytes, cellules
gliales de Müller, épithélium pigmenté). Il régule aussi la
perméabilité vasculaire, donc la barrière hémato-
rétinienne. Il en existe plusieurs isoformes (VEGF A, B,
C et D), le VEGF A 165 étant le plus impliqué dans
l’angiogénèse oculaire. Initialement développé pour le
traitement du cancer colorectal, le bevacizumab
(Avastin®, 2005) a servi au développement de deux
molécules anti-VEGF spécifiques à l’ophtalmologie: le
pegaptanib de sodium (Macugen ®) et le ranibizumab
(Lucentis®). Elles ont obtenu une autorisation de mise sur
le marché en 2007 pour le traitement de la dégénérescence
maculaire lié à l’âge (DMLA). Celles-ci ont bouleversé la
prise en charge de la DMLA, car pour la première fois on
a pu observer une amélioration de l’acuité visuelle dans
les formes exsudatives les plus graves. La voie
d’administration est intra-vitréenne, le nombre
d’injections a explosé depuis 2007 (plus de 400000 en
France), le coût étant non négligeable en terme
d’économie de santé publique (prix moyen de l’injection
entre 700 et 1 100 euros). Après un rappel sur les anti-
VEGF utilisés en ophtalmologie, nous discuterons les
différentes indications à ce jour dans le cadre de l’AMM
mais aussi en dehors : néovascularisation rétinienne et
oculaire, œdème maculaire du diabétique et des
occlusions veineuses rétiniennes qui représentent aussi
un espoir pour les patients jeunes.
Les fractures dentaires chez le militaire. Prévention,
traitement et aspects médico-légaux.
B. Fenistein.
Service d’odontologie. HIA Legouest.
Si les problèmes bucco-dentaires en général sont une
cause très fréquente de consultation en urgence, les
fractures dentaires se rencontrent beaucoup plus
rarement.
Et pourtant, elles ont des caractéristiques propres,
souvent méconnues, que cette communication vise à
expliciter.
Elles sont souvent imprévisibles mais la connaissance
de certaines mesures de prévention permet de limiter la
prévalence ou la gravité des lésions.
Même peu graves, les accidents traumatiques dentaires
sont très souvent des urgences, différer la prise en charge
entraîne quasi-systématiquement une perte de chance
pour le patient.
Pour le médecin d’unité, en mode normal ou dégradé,
en plus de préserver son patient au plan médical, il est
important de préserver ses droits. Quelques aspects
médico-légaux spécifiques au contexte militaire et
d’autres plus généraux sont détaillés dans cette optique.
Chirurgie précoce ou différée dans la cholécystite
aiguë. La T2A va-t-elle mettre fin à la controverse ?
K. Fixot1, M.-P. Massoure2, D. Corberand2, T. Matton3,
A.-C. Ezanno1, PH. Sockeel1.
1. Service de chirurgie digestive et générale, HIA Legouest.
2. Service de pathologie digestive, HIA Legouest.
3. Service informatique et statistiques médicales, HIA Legouest.
Introduction: le délai le plus approprié pour proposer
une cholécystectomie laparoscopique dans le traitement
de la cholécystite aiguë reste très discuté ; aucune
conclusion évidente pour une recommandation en terme
de bénéfice clinique n’existe. Nous avons voulu étudier
cette controverse sous l’angle de la T2A.
Matériel et méthode : 47 patients consécutifs étaient
pris en charge au Service d’Urgence de l’HIA Legouest
pour cholécystite aiguë lithiasique (CIM: K 81.0).
Le choix du mode de prise en charge était laissé à
l’appréciation du chirurgien et du patient après
information et consentement éclairé.
Vingt-deux patients étaient opérés en urgence sous le
code HMFC 004 + majoration, la durée moyenne de
séjour (GHS 2304/GHM 07C04V) était de 4,3 jours.
Vingt-cinq patients étaient pris en charge en deux
temps avec une hospitalisation initiale de 3,1 jours pour
traitement médical (GHS 2501/GHM 07M02V), et
réhospitalisation pour traitement « à froid » (CIM : K
80.2; GHS 2304/GHM 07C04V) par cholécystectomie
laparoscopique (HMFC 004). La durée moyenne de
séjour était de 2,5 jours.
Résultat : les deux groupes étaient comparables en
termes d’âge, de sexe, de comorbidité. Le temps
opératoire, le taux de conversion et les complications
secondaires n’étaient pas statistiquement différents
dans les deux groupes, conformément aux données
de la littérature.
158 société française de médecine des armées

Le premier groupe de patients correspondait à un
groupe homogène de malade (GHM) et à un groupe
homogène de séjour (GHS) bien identifiés. Notre prise en
charge permet une économie de 0,65 journée par rapport
à la durée moyenne de séjour.
Le deuxième groupe a effectué deux séjours, rattachés à
des GHS et GHM distincts. Bien que la durée moyenne
d’hospitalisation totale soit de 5,6 jours et donc supérieure
à celle du premier groupe, cette prise en charge correspond
à 3,3 journées économisées. D’autre part, la facturation
de deux GHS distincts pour le même patient permet de
retirer une plus value pour l’établissement de 1991,59 €.
Discussion: l’introduction de la tarification à l’activité
dans les établissements publics de santé peut générer un
biais dans la prise en charge de pathologie ne bénéficiant
pas de recommandations consensuelles. Concernant
notre exemple, la cholécystite aigue lithiasique, grand
classique des urgences chirurgicales, une prise en charge
en deux temps permet d’enregistrer deux activités
distinctes pour un même patient et une même pathologie.
Ainsi, à productivité déclarée identique (déontolo-
giquement correspondant à un résultat équivalent pour
le patient), le deuxième groupe est plus rentable
pour l’établissement ; tout séjour où l’on économise
des journées est rentable… dépenser moins pour
augmenter la marge.
Le dispositif de minoration sous 30 jours pour des
GHM/GHS identiques sera inopérant, le code numérique
des GHM/GHS étant différent.
Conclusion: à bénéfice clinique égal, les controverses
qui n’ont pu être réglées par les praticiens le seront peut
être bientôt par les gestionnaires devant les impératifs de
rentabilité auxquels sont confrontés les établissements
hospitaliers.
Évaluation de l’anastomose colo-anale différée non
protégée pour les cancers du bas et du moyen
rectum: à propos de 100 cas.
J. Jarry, T. Razafindratsira, R. Bodin, A. Schwartz, T. Peycru,
F. Durand-Dastes.
Service de chirurgie viscérale, HIA Robert Picqué.
But : le taux de fistule anastomotique après exérèse
totale du mésorectum et anastomose colo-anale directe
varie de 4 à 25 %. Cette complication est responsable
d’abcès pelviens, de mauvais résultats fonctionnels et
peut engager le pronostic vital des patients par sepsis. Une
stomie est généralement proposée pour minimiser les
conséquences d’une fistule, mais elle comporte une
morbidité et un coût propre. Le but de ce travail est
d’évaluer l’anastomose colo-anale différée en terme de
morbi-mortalité postopératoire et de résultats oncolo-
giques et fonctionnels.
Méthode : étude rétrospective bicentrique. Après
exérèse totale du mésorectum et mucosectomie par voie
endoanale, 10 cm de colon descendant sont extériorisés à
travers la marge anale. Une réintervention est programmée
au 6ejour pour réséquer ce segment colique et réaliser une
anastomose colo-anale différée non protégée.
Résultats: de 2000 à 2008, 100 patients ont bénéficié
d’une proctectomie avec exérèse totale du mésorectum
pour un cancer du bas ou du moyen rectum suivie d’une
anastomose colo-anale différée. La distance médiane du
cancer par rapport à la marge anale était de 5 cm et 70 %
des patients avaient été traités par radiothérapie
préopératoire. Le taux de mortalité postopératoire était de
3 %. Le taux de complications chirurgicales postopé-
ratoires était de 22 %, incluant dix complications
septiques pelviennes ayant nécessité la réalisation
secondaire de sept stomies. Après la seconde année
postopératoire, plus de 70 % des patients présentaient de
bons résultats fonctionnels. Le taux de résection R0 était
de 96,4 %. À 5 ans, le taux de récidive locale était de 7 % et
la survie globale de 81 %.
Conclusion : l’anastomose colo-anale différée après
exérèse complète du mésorectum pour les cancers du bas
et du moyen rectum donne des résultats oncologiques,
fonctionnels et une morbi-mortalité comparables à ceux
observés dans la littérature pour les techniques
d’anastomose colo-anale directe avec l’avantage d’éviter
une stomie de protection ce qui permet d’améliorer la
qualité de vie des patients tout en diminuant le coût de leur
prise en charge. Des études de phase II puis III comparant
anastomose colo-anale différée et directe devraient
permettre de confirmer ces résultats.
Syndrome du compartiment abdominal: prise en
charge en réanimation.
A. Lemoine, I. Millot, D. Plancade, J.-C. Favier.
Service d’anesthésie- réanimation, HIA Legouest.
Un homme, âgé de 40 ans, était transféré en réanimation
pour prise en charge d’une pancréatite aigue grave
alcoolique (PAG) (score Imrie 4, stade E de balthazar.
Très rapidement apparaissait un syndrome du
compartiment abdominal (SCA)(PIV à 23 mmHG) avec
distension abdominale majeure, syndrome cave inférieur,
insuffisance rénale anurique, détresse respiratoire aigue
et instabilité hémodynamique avec effondrement du
débit cardiaque.
Un traitement étiologique demeurait impossible. On
réalisait un traitement médical symptomatique par
curarisation à visée myorelaxante et prokinétiques dans le
but de diminuer la PIV. La défaillance hémodynamique
par défaut de précharge (papo inférieure à 12 mmHg
malgré le remplissage) nous contraignait à une expansion
volémique de plus en plus massive dans le but de maintenir
un débit cardiaque suffisant à la perfusion viscérale.
Nous étions alors confrontés à un cercle vicieux : le
remplissage vasculaire aggravait le syndrome du
compartiment abdominal (PIV = 44 mmHg) avec
syndrome de défaillance multi-viscéral et mise en jeu du
pronostic vital.
Le chirurgien réalisait en urgence une laparotomie de
décharge, avec fermeture temporaire de la paroi
abdominale par système type Bogota bag. Dés la
décompression, on observait une amélioration clinique
spectaculaire avec reprise de diurèse, diminution de la
PEP au plan ventilatoire et débit cardiaque doublé. On
observait néanmoins un œdème aigu du poumon initial
par restauration brutale de la précharge ventriculaire. La
PIV se normalisait.
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