M De revel SFMA. Forum des internes et des assistants 15 octobre

Sociéte française de médecine des armées
Journée 2009 des internes et des assistants
Il y a 6 ans le MGA Nédellec, alors secrétaire général de la Société
française de médecine des armées, avait eu l’intuition pédagogique d’offrir
une tribune aux jeunes assistants de nos hôpitaux leur permettant ainsi
d’exercer leurs talents oratoires dans ce prestigieux amphithéâtre
Rouvillois. Expérience initiatique autant que pédagogique pour les
promotions à venir, la Journée des assistants devint à l’occasion de la
réforme du 3e cycle l’incontournable Journée des internes et des assistants.
Tous les ans à la rentrée, elle donne l’occasion à nos jeunes camarades
l’occasion de défendre les couleurs de leurs écuries de formation. Leurs
ainés, admirent à chaque fois cette alliance de l’oral et du numérique,
qualité générationnelle qui garantie des prestations toujours plus
brillantes… mais qui ne doit pas occulter la magie de l’écrit, les
« papiers » devant rester l’aboutissement des meilleurs travaux.
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Si les travaux tous les ans proclamés témoignent de la qualité de l’activité
de nos hôpitaux, ils soulignent également la richesse clinique issue des
Forces et des différentes composantes du Service.
Cette année le prix SFMA pour la meilleure communication orale a été
décerné à M. Planchet pour « Le mélanome cutané, taux d’incidence
dans l’armée française de 2005 à 2007 et évaluation des connaissances,
attitudes et pratique en médecine d’unité », travail coordonnée
par l’équipe de dermatologie de l’HIA Laveran. Emblématique d’une
politique de recherche clinique axée sur la médecine d’armée, ce prix
récompense un travail de thèse de médecine générale exemplaire dans
le partenariat des comités pédagogiques et de recherche des HIA et des
unités de proximité.
Le prix de chirurgie de l’Association amicale santé navale et d’Outre-Mer
(ASNOM) a été remis par son président le Dr JM Damas à D. Rogez du
service de Rééducation fonctionnelle de l’HIA Percy pour « Réhabilitation
médecine et armées, 2010, 38, 2
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prothétique post traumatique et derme artificiel : à propos d’un cas ».
Ce travail illustre la place grandissante des services de rééducation qui
se positionnent en incontournables relais des exploits réparateurs d’une
chirurgie de guerre revenue sous les feux de l’actualité.
Les posters nombreux ont rivalisés par la qualité de leurs présentations,
de l’iconographie et des travaux développés rendant le choix fort
délicat qui s’est finalement porté sur « Moelle bleue et pancytopénie du
sujet jeune » présenté par J.-M. Cournac au nom de l’équipe de
médecine interne oncologie et du laboratoire de biologie et de l’Hôpital
Sainte-Anne, pour le prix SFMA du meilleur poster de médecine. Le
prix du meilleur poster de chirurgie a été remporté de haute lutte par B.
de la Villéon, interne du service de chirurgie viscérale de l’hôpital
Begin pour « L’hémangiome de la surrénale : un incidentalome rare ? »
La qualité de ce que nous avons vu et entendu ne peut se résumer à ce
moment fugace de numéro en tribune de l’amphithéâtre Rouvillois ou à
cette expression picturale affichée dans le Cloître du Val-de-Grâce. Que
cet élan incite nos jeunes camarades et leurs « patrons » à aller de
l’avant et à finaliser leurs travaux dans l’écriture, exercice exigeant
certes, générant réflexion, discussion et quête bibliographique, mais
tellement plus gratifiant.
Le 15 octobre 2010 sera la prochaine édition de la Journée des
Internes et des Assistants. Nous espérons, au nom du médecin général
Vergos, Directeur de l’École du Val-de-Grâce, Président de la
SFMA, y retrouver toujours plus nombreux les meilleurs travaux des
nouvelles générations.
MCS Thierry de Revel
Secrétaire général de la Société
française de médecine des armées
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médecine et armées, 2010, 38, 2
Sociéte française de médecine des armées
Journée des internes et des assistants
du 15 octobre 2009
Communications orales
Chirurgie
Intérêt d’un traitement optimal en chirurgie
réfractive chez les militaires.
O. Crochelet.
Service d’ophtalmologie, HIA Percy.
Syndrome de Cushing paranéoplasique des
tumeurs carcinoïdes bronchiques. À propos de
huit cas et revue de la littérature.
G. Boddaert, G. Merlusca, B. Petkova, K. Pfeuty, A. Badia,
F. Le Pimpec-Barthes, M. Riquet.
Service de chirurgie thoracique, Hôpital européen Georges Pompidou.
Contexte : les connaissances actuelles concernant les
tumeurs carcinoïdes bronchiques (TCB) sécrétrices
d’adrenocorticotropic hormone (ACTH) sont rares et ne
reposent que sur de petites séries et quelques rapports de
cas. Notre objectif principal était de préciser le profil
évolutif de ce type de tumeurs afin d’en proposer une
prise en charge rationnelle.
Méthodes : nous avons conduit une étude rétrospective
reprenant tous les patients ayant subit une résection
pulmonaire pour un syndrome de Cushing (SC)
secondaire à une TCB au sein de notre établissement entre
octobre 1993 et octobre 2008.
Résultats : le groupe étudié comprenait 3 hommes
(38 %) et 5 femmes (62 %). L’âge moyen était de 40 ans
(16-63). L’intervalle moyen entre la présentation clinique
et le geste chirurgical était de 38 mois (3-132 mois). Une
lobectomie pulmonaire a été réalisée chez 6 patients
(75 %), une segmentectomie chez 1 patient et une
résection atypique chez un autre patient. Tous ont
bénéficié d’un curage ganglionnaire hilaire et médiastinal
homolatéral exhaustif. La mortalité opératoire s’est
avérée nulle. Il s’agissait dans 7 cas (88 %) de carcinoïdes
typiques et dans un cas d’un carcinoïde atypique. Sept
étaient T1, la dernière T2 en raison d’une localisation
proximale. Le diamètre moyen était de 13,75 mm (5-24).
Un patient (12 %) était N1, 2 patients (25 %) N2. La durée
de suivi moyenne était de 6 ans et 10 mois (34-172 mois).
Il n’existe aucune récidive du SC et/ou tumorale.
Conclusion : ces données suggèrent que les TCB
sécrétrices d’ACTH représentent un sous-type agressif
des TCB. L’importante prévalence de l’envahissement
ganglionnaire impose une résection chirurgicale
anatomique associée à un curage ganglionnaire exhaustif.
médecine et armées, 2010, 38, 2, 157-189
L’évolution des techniques de chirurgie réfractive a
permis la mise au point de traitements personnalisés.
Ainsi, non seulement l’acuité visuelle mais surtout le
confort visuel après chirurgie se trouvent nettement
améliorés. La récente ouverture du centre de chirurgie
réfractive au sein de l’HIA Percy fait suite à
l’assouplissement des normes d’aptitude militaire au
regard de la chirurgie. Du fait de leurs conditions
d’exercice propices à l’augmentation des aberrations
optiques, nous pensons que les traitements customisés
doivent être réalisés systématiquement chez les militaires
candidats à la chirurgie.
Polytraumatisme et rupture traumatique de l’isthme
aortique de l’Afghanistan à l’HIA. Chaîne de soin et
damage control en traumatologie de guerre.
J.-L. Daban1, A. Vichard1, P. Clapson1, X. De Kérangal2, J.-V.
Schaal1, E. Falzone1, B. De La Villeon3, S. Ausset1, B. Debien1,
G. Galliou1, J.-P. Perez1, R. De Soultrait4, F. Pons2, B. Lenoir1.
1. Département d’anesthésie réanimation HIA Percy.
2. Service de chirurgie, HIA du Val-de-Grâce.
3. Service de chirurgie, HIA Percy.
4. Service de neurochirurgie, HIA Percy.
Introduction : les ruptures traumatiques de l’isthme
aortique sont des lésions graves liées à une décélération
brutale. Nous rapportons le cas d’un militaire français
polytraumatisé et présentant une rupture sous
adventitielle de l’isthme aortique suite à l’explosion d’un
IED (engin explosif improvisé) en Afghanistan. Ce cas
est l’occasion de faire le point sur la prise en charge des
blessés de guerre du terrain à l’HIA.
Cas clinique : un militaire français est victime de
l’explosion d’un IED au volant de son véhicule en
Afghanistan. Le médecin d’unité français réalise sur
place les premiers gestes d’urgence. L’EVASAN tactique
est faite par le service de santé américain vers leur rôle 3
de Bassora. Le bilan initial réalisé à H+2 retrouve de
multiples lésions dont une rupture sous adventitielle de
l’isthme aortique. Le patient bénéficie d’un damage
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control chirurgical et d’une transfusion massive
(12 CGR, 10 PFC, 6 CPA). Après traitement initial, le
patient est transféré vers la métropole. L’EVASAN
stratégique est réalisée par une équipe française
aéroportée vers l’HIA Percy. À son arrivée à H+36, une
endoprothèse aortique est posée, puis on réalise le
traitement déf initif des lésions. Le patient sort de
réanimation après 36 jours d’hospitalisation vers le
service de rééducation.
Discussion : l’analyse de cette observation d’une lésion
exceptionnellement rencontrée en chirurgie de guerre
confirme, à la lumière de l’expérience américaine en Irak,
que la prise en charge des blessés les plus graves bénéficie
de la technique du damage control (relève rapide,
premiers gestes chirurgicaux précoces et bien
protocolisés, réanimation tout au long de la chaîne
d’évacuation, gestes définitifs secondairement).
Conclusion : ce cas clinique exceptionnel rappelle les
grands principes de la traumatologie du blessé de guerre
(médicalisation de l’avant, transfusion massive, damage
control chirurgical) et les différentes étapes de la chaîne
de soin du terrain à la métropole.
Les anti-VEGF en ophtalmologie : état de l’art
en 2009.
H. El Chehab, A. Le Corre, X. Burelle, B. Swalduz, G. Mourgues,
C. Dot.
Le Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF),
identifié à la fin des années 80, est un des principaux
stimulants de l’angiogenèse physiologique et
pathologique de l’organisme. Au plan oculaire, ce facteur
de croissance est retrouvé au niveau de la conjonctive et
de la rétine (cellules ganglionnaires, astrocytes, cellules
gliales de Müller, épithélium pigmenté). Il régule aussi la
perméabilité vasculaire, donc la barrière hématorétinienne. Il en existe plusieurs isoformes (VEGF A, B,
C et D), le VEGF A 165 étant le plus impliqué dans
l’angiogénèse oculaire. Initialement développé pour le
traitement du cancer colorectal, le bevacizumab
(Avastin ®, 2005) a servi au développement de deux
molécules anti-VEGF spécifiques à l’ophtalmologie : le
pegaptanib de sodium (Macugen ®) et le ranibizumab
(Lucentis ®). Elles ont obtenu une autorisation de mise sur
le marché en 2007 pour le traitement de la dégénérescence
maculaire lié à l’âge (DMLA). Celles-ci ont bouleversé la
prise en charge de la DMLA, car pour la première fois on
a pu observer une amélioration de l’acuité visuelle dans
les formes exsudatives les plus graves. La voie
d’administration est intra-vitréenne, le nombre
d’injections a explosé depuis 2007 (plus de 400 000 en
France), le coût étant non négligeable en terme
d’économie de santé publique (prix moyen de l’injection
entre 700 et 1 100 euros). Après un rappel sur les antiVEGF utilisés en ophtalmologie, nous discuterons les
différentes indications à ce jour dans le cadre de l’AMM
mais aussi en dehors : néovascularisation rétinienne et
oculaire, œdème maculaire du diabétique et des
occlusions veineuses rétiniennes qui représentent aussi
un espoir pour les patients jeunes.
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Les fractures dentaires chez le militaire. Prévention,
traitement et aspects médico-légaux.
B. Fenistein.
Service d’odontologie. HIA Legouest.
Si les problèmes bucco-dentaires en général sont une
cause très fréquente de consultation en urgence, les
fractures dentaires se rencontrent beaucoup plus
rarement.
Et pourtant, elles ont des caractéristiques propres,
souvent méconnues, que cette communication vise à
expliciter.
Elles sont souvent imprévisibles mais la connaissance
de certaines mesures de prévention permet de limiter la
prévalence ou la gravité des lésions.
Même peu graves, les accidents traumatiques dentaires
sont très souvent des urgences, différer la prise en charge
entraîne quasi-systématiquement une perte de chance
pour le patient.
Pour le médecin d’unité, en mode normal ou dégradé,
en plus de préserver son patient au plan médical, il est
important de préserver ses droits. Quelques aspects
médico-légaux spécif iques au contexte militaire et
d’autres plus généraux sont détaillés dans cette optique.
Chirurgie précoce ou différée dans la cholécystite
aiguë. La T2A va-t-elle mettre fin à la controverse ?
K. Fixot 1 , M.-P. Massoure 2 , D. Corberand 2 , T. Matton 3 ,
A.-C. Ezanno1, PH. Sockeel1.
1. Service de chirurgie digestive et générale, HIA Legouest.
2. Service de pathologie digestive, HIA Legouest.
3. Service informatique et statistiques médicales, HIA Legouest.
Introduction : le délai le plus approprié pour proposer
une cholécystectomie laparoscopique dans le traitement
de la cholécystite aiguë reste très discuté ; aucune
conclusion évidente pour une recommandation en terme
de bénéfice clinique n’existe. Nous avons voulu étudier
cette controverse sous l’angle de la T2A.
Matériel et méthode : 47 patients consécutifs étaient
pris en charge au Service d’Urgence de l’HIA Legouest
pour cholécystite aiguë lithiasique (CIM : K 81.0).
Le choix du mode de prise en charge était laissé à
l’appréciation du chirurgien et du patient après
information et consentement éclairé.
Vingt-deux patients étaient opérés en urgence sous le
code HMFC 004 + majoration, la durée moyenne de
séjour (GHS 2304/GHM 07C04V) était de 4,3 jours.
Vingt-cinq patients étaient pris en charge en deux
temps avec une hospitalisation initiale de 3,1 jours pour
traitement médical (GHS 2501/GHM 07M02V), et
réhospitalisation pour traitement « à froid » (CIM : K
80.2 ; GHS 2304/GHM 07C04V) par cholécystectomie
laparoscopique (HMFC 004). La durée moyenne de
séjour était de 2,5 jours.
Résultat : les deux groupes étaient comparables en
termes d’âge, de sexe, de comorbidité. Le temps
opératoire, le taux de conversion et les complications
secondaires n’étaient pas statistiquement différents
dans les deux groupes, conformément aux données
de la littérature.
société française de médecine des armées
Le premier groupe de patients correspondait à un
groupe homogène de malade (GHM) et à un groupe
homogène de séjour (GHS) bien identifiés. Notre prise en
charge permet une économie de 0,65 journée par rapport
à la durée moyenne de séjour.
Le deuxième groupe a effectué deux séjours, rattachés à
des GHS et GHM distincts. Bien que la durée moyenne
d’hospitalisation totale soit de 5,6 jours et donc supérieure
à celle du premier groupe, cette prise en charge correspond
à 3,3 journées économisées. D’autre part, la facturation
de deux GHS distincts pour le même patient permet de
retirer une plus value pour l’établissement de 1991,59 €.
Discussion : l’introduction de la tarification à l’activité
dans les établissements publics de santé peut générer un
biais dans la prise en charge de pathologie ne bénéficiant
pas de recommandations consensuelles. Concernant
notre exemple, la cholécystite aigue lithiasique, grand
classique des urgences chirurgicales, une prise en charge
en deux temps permet d’enregistrer deux activités
distinctes pour un même patient et une même pathologie.
Ainsi, à productivité déclarée identique (déontologiquement correspondant à un résultat équivalent pour
le patient), le deuxième groupe est plus rentable
pour l’établissement ; tout séjour où l’on économise
des journées est rentable… dépenser moins pour
augmenter la marge.
Le dispositif de minoration sous 30 jours pour des
GHM/GHS identiques sera inopérant, le code numérique
des GHM/GHS étant différent.
Conclusion : à bénéfice clinique égal, les controverses
qui n’ont pu être réglées par les praticiens le seront peut
être bientôt par les gestionnaires devant les impératifs de
rentabilité auxquels sont confrontés les établissements
hospitaliers.
Évaluation de l’anastomose colo-anale différée non
protégée pour les cancers du bas et du moyen
rectum : à propos de 100 cas.
J. Jarry, T. Razafindratsira, R. Bodin, A. Schwartz, T. Peycru,
F. Durand-Dastes.
Service de chirurgie viscérale, HIA Robert Picqué.
But : le taux de fistule anastomotique après exérèse
totale du mésorectum et anastomose colo-anale directe
varie de 4 à 25 %. Cette complication est responsable
d’abcès pelviens, de mauvais résultats fonctionnels et
peut engager le pronostic vital des patients par sepsis. Une
stomie est généralement proposée pour minimiser les
conséquences d’une fistule, mais elle comporte une
morbidité et un coût propre. Le but de ce travail est
d’évaluer l’anastomose colo-anale différée en terme de
morbi-mortalité postopératoire et de résultats oncologiques et fonctionnels.
Méthode : étude rétrospective bicentrique. Après
exérèse totale du mésorectum et mucosectomie par voie
endoanale, 10 cm de colon descendant sont extériorisés à
travers la marge anale. Une réintervention est programmée
au 6e jour pour réséquer ce segment colique et réaliser une
anastomose colo-anale différée non protégée.
Résultats : de 2000 à 2008, 100 patients ont bénéficié
d’une proctectomie avec exérèse totale du mésorectum
pour un cancer du bas ou du moyen rectum suivie d’une
anastomose colo-anale différée. La distance médiane du
cancer par rapport à la marge anale était de 5 cm et 70 %
des patients avaient été traités par radiothérapie
préopératoire. Le taux de mortalité postopératoire était de
3 %. Le taux de complications chirurgicales postopératoires était de 22 %, incluant dix complications
septiques pelviennes ayant nécessité la réalisation
secondaire de sept stomies. Après la seconde année
postopératoire, plus de 70 % des patients présentaient de
bons résultats fonctionnels. Le taux de résection R0 était
de 96,4 %. À 5 ans, le taux de récidive locale était de 7 % et
la survie globale de 81 %.
Conclusion : l’anastomose colo-anale différée après
exérèse complète du mésorectum pour les cancers du bas
et du moyen rectum donne des résultats oncologiques,
fonctionnels et une morbi-mortalité comparables à ceux
observés dans la littérature pour les techniques
d’anastomose colo-anale directe avec l’avantage d’éviter
une stomie de protection ce qui permet d’améliorer la
qualité de vie des patients tout en diminuant le coût de leur
prise en charge. Des études de phase II puis III comparant
anastomose colo-anale différée et directe devraient
permettre de confirmer ces résultats.
Syndrome du compartiment abdominal : prise en
charge en réanimation.
A. Lemoine, I. Millot, D. Plancade, J.-C. Favier.
Service d’anesthésie- réanimation, HIA Legouest.
Un homme, âgé de 40 ans, était transféré en réanimation
pour prise en charge d’une pancréatite aigue grave
alcoolique (PAG) (score Imrie 4, stade E de balthazar.
Très rapidement apparaissait un syndrome du
compartiment abdominal (SCA)(PIV à 23 mmHG) avec
distension abdominale majeure, syndrome cave inférieur,
insuffisance rénale anurique, détresse respiratoire aigue
et instabilité hémodynamique avec effondrement du
débit cardiaque.
Un traitement étiologique demeurait impossible. On
réalisait un traitement médical symptomatique par
curarisation à visée myorelaxante et prokinétiques dans le
but de diminuer la PIV. La défaillance hémodynamique
par défaut de précharge (papo inférieure à 12 mmHg
malgré le remplissage) nous contraignait à une expansion
volémique de plus en plus massive dans le but de maintenir
un débit cardiaque suffisant à la perfusion viscérale.
Nous étions alors confrontés à un cercle vicieux : le
remplissage vasculaire aggravait le syndrome du
compartiment abdominal (PIV = 44 mmHg) avec
syndrome de défaillance multi-viscéral et mise en jeu du
pronostic vital.
Le chirurgien réalisait en urgence une laparotomie de
décharge, avec fermeture temporaire de la paroi
abdominale par système type Bogota bag. Dés la
décompression, on observait une amélioration clinique
spectaculaire avec reprise de diurèse, diminution de la
PEP au plan ventilatoire et débit cardiaque doublé. On
observait néanmoins un œdème aigu du poumon initial
par restauration brutale de la précharge ventriculaire. La
PIV se normalisait.
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À J12, la fermeture chirurgicale de la paroi abdominale
s’avérait difficile du fait des rétractions pariétales et de la
présence d’adhérences. On était alors confronté à une
récidive d’hyperpression intra abdominale modérée,
d’évolution favorable sous traitement symptomatique.
Cet exemple illustre la gravité du SCA et ses conséquences possibles (syndrome de défaillance multiviscéral
entre autres).
Le traitement médical premier doit répondre à deux
objectifs opposés : s’astreindre d’une part à une restriction
hydrosodée pour limiter la formation d’un troisième
secteur et un œdème viscéral aggravant l’hyperpression
abdominal et, d’autre part, maintenir une volémie
efficace pour limiter les défaillances d’organes. Ce cercle
vicieux oblige parfois à recourir rapidement à la
laparotomie décompressive, elle-même grevée d’une
lourde morbi-mortalité, exposant à un risque hémorragique et infectieux majeurs, surtout dans un contexte de
pancréatite aigue (augmentation du risque d’infection
des coulées de nécrose). La chirurgie initialement
salvatrice peut s’avérer secondairement délicate dans ses
suites. Il est décrit des difficultés lors de la fermeture
pariétale, comme dans notre exemple, avec récidive de
l’hyperpression abdominale voire, impossibilité de
fermeture avec obligation de recourir à des lambeaux
cutanés. Par ailleurs, le risque d’éviscération et de fistules
ultérieures est majoré. Il n’y a actuellement pas d’attitude
consensuelle à adopter quant à la durée d’ouverture de la
paroi abdominale. La fermeture pariétale n’est possible
qu’une fois le syndrome du compartiment abdominal
sous-jacent et ses multiples causes maîtrisées.
La prise en charge des tumeurs du rein de petite
taille : à propos de 91 néphrectomies partielles.
B. Malgras, H. Abdourahman, X. Durand, B. Molmard,
M. Dusaud, A. Houlgatte.
Service d’urologie, Hôpital du Val-de-Grâce.
La chirurgie conservatrice représente actuellement le
standard de prise en charge des tumeurs du rein de petite
taille. À partir d’une expérience portant sur 91
néphrectomies partielles parmi les 326 tumeurs du rein
(27,9 %) traitées de janvier 1998 à juin 2009, les auteurs
en précisent les indications.
Sont également discutées, la place des techniques mini
invasives ; de la coelio-chirurgie à la chirurgie robotique
et celle des alternatives thérapeutiques que constituent la
cryoablation et la radiofréquence.
La place de la biopsie est évoquée notamment chez les
sujets âgés où la surveillance peut s’envisager.
Reconstruction d’une nécrose cutanée et
tendineuse d’Achille en un seul temps par lambeau
libre composite.
L. Mathieu, P. Duhamel, A. Duhoux, R. Breda, B. De Loynes,
M. Brachet, S. Fossat, S. Compère, E. Bey, S. Rigal.
Service d’orthopédie et de chirurgie plastique. HIA Percy.
Introduction : la nécrose cutanée est une complication
redoutée de la chirurgie du tendon d’Achille. Elle peut
rapidement conduire à une fonte purulente du tendon. Le
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pronostic autrefois catastrophique de ces lésions, a été
transformé par les progrès de la chirurgie plastique et de la
microchirurgie.
Observation : les auteurs rapportent le cas d’un
légionnaire, âgé de 48 ans, qui a présenté une rupture
complète du tendon calcanéen traitée en urgence par
ténorraphie à ciel ouvert en empruntant une voie d’abord
médiale. Les suites immédiates ont été simples, mais une
rupture itérative est survenue à 4 mois lors de la reprise du
travail. Une seconde intervention a été réalisée avec
plastie tendineuse utilisant l’aponévrose du triceps sural.
Les suites postopératoires ont été marquées par un
hématome, suivi d’une nécrose cutanée avec exposition
puis nécrose de la plastie tendineuse, aboutissant à une
large perte de substance pluritissulaire.
Après parage et préparation du lit receveur par thérapie à
pression négative durant cinq jours, la reconstruction
pluritissulaire a été effectuée en un seul temps opératoire
par un lambeau libre composite antérolatéral de cuisse avec
fascia lata vascularisé. L’évolution a alors été satisfaisante
sans récidive infectieuse, ni problème de cicatrisation, et
l’appui a été repris après 3 mois d’immobilisation. Au 6e
mois postopératoire la cheville était non douloureuse, avec
récupération des amplitudes articulaires et possibilité
d’appui bipode sur la pointe des pieds.
Discussion : la reconstruction des pertes de substance
complexes pluritissulaires du tendon d’Achille est le plus
souvent menée en deux temps. Elle repose classiquement
sur une couverture par des lambeaux fascio-cutanés
pédiculés, et des plasties musculaires locales qui donnent
de bons résultats.
Conclusion : en l’absence de solution locale,
l’utilisation de lambeaux libres composites prélevés à
distance est l’indication de choix. Elle permet une
reconstruction en un seul temps opératoire, à double
équipe, en apportant des tissus bien vascularisés
favorables à la cicatrisation et moins susceptibles à
l’infection. Le lambeau antéro-latéral de cuisse avec
fascia lata vascularisé se prête parfaitement à la
reconstruction du tendon d’Achille avec un résultat
fonctionnel très satisfaisant dans le cas présenté.
Traumatisés graves : effet d’un protocole de prise
en charge sur le temps passé en SAUV.
O. Maurin1, B. Prunet2, G. Delort1, D. Vinciguerra1, E. Kaiser2,
B. Palmier2.
1. Service d’accueil des urgences, HIA Sainte-Anne.
2. Service d’anesthésie-réanimation, HIA Sainte-Anne.
Il s’agit d’une étude prospective observationnelle sur 6
mois destinée à évaluer le protocole de prise en charge des
traumatisés graves établi depuis 2007 permettant une
standardisation de l’accueil. Le rôle de chaque intervenant
y est défini et l’ensemble est coordonné par un médecin
superviseur. Un objectif chiffré de temps de passage en
Salle d’accueil des urgences vitales (SAUV) a été précisé
en fonction du niveau de gravité des patients. Trois
groupes ont ainsi été déterminés en fonction de trois
paramètres recueillis en pré-hospitalier : le score de
Glasgow, la pression artérielle systolique, la saturation
pulsée en oxygène. La temps de passage en SAUV a
été évalué par un chronomètre visible de tous et est
société française de médecine des armées
rappelé oralement toutes les 5 minutes. Notre protocole
indique un objectif théorique de durée de passage
en SAUV respectivement de 10, 20 et 30 minutes pour
les patients des groupes I (instables), II (stabilisés)
et III (stables).
Résultats : le recueil a inclus 32 traumatisés graves :
12, 11 et 9 patients respectivement pour les groupes I, II
et III. Les délais moyens de prise en charge ont été
respectivement de 14, 25 et 27 minutes.
Discussion : les délais moyens relevés dans l’étude
sont supérieurs aux objectifs théoriques pour les
patients des groupes I et II qui sont les plus graves et
instables. Or, la prise en charge de ces sujets est
une véritable course contre la montre dont l’urgence
est le plus souvent à l’hémostase. L’objectif en SAUV
est d’identif ier l’origine du saignement grâce à des
examens rentables : radiographie thoracique, radiographie du bassin, échographie, sans retarder le
geste salvateur d’hémostase. Les délais fixés étaient
arbitraires et peut-être trop audacieux mais ils se
sont améliorés avec l’entraînement des équipes et la
formation des personnels.
Conclusion : l’accueil d’un traumatisé grave en
SAUV doit être standardisé et anticipé. Tous les actes
diagnostiques et thérapeutiques qui y sont effectués
doivent être justifiés et rentables. La formation de tous
les intervenants et l’entraînement régulier doivent être
un souci permanent.
Prise en charge d’une plaie balistique de
l’axe carotidien révélée d’emblée par une fistule
carotido-jugulaire. À propos d’un cas et revue
de la littérature.
A. Mlynski, N. Mocellin, B. Molimard, E. Bordier, P. Menguy,
B. Baranger.
Service de chirurgie viscérale et vasculaire, HIA du Val-de-Grâce.
M. G, âgé de 30 ans, victime d’une explosion de
roquette avec criblage le 28/4/09 en Afghanistan,
présente une plaie latéro-cervicale basse gauche,
isolée, non soufflante, avec hématome cervical
important et refoulement trachéal, sans déf icit
neurologique. L’exploration chirurgicale ne retrouve
pas de saignement actif, mais un thrill de la gaine
vasculaire à son tiers inférieur, faisant suspecter
une fistule artério-veineuse.
Le patient étant stable cliniquement, il est transféré
en métropole pour la poursuite de la prise en charge. Il
est rapidement opéré. La voie d’abord initiale de
l’exploration est la cervicotomie, secondairement
agrandie par une sternotomie, permettant de traiter une
fistule carotido jugulaire interne gauche proximale.
L’angioscanner de contrôle est satisfaisant.
Les questions soulevées par ce malade sont multiples :
outre la gestion de ce type de plaies, rares au final dans
notre pratique courante, il faut signaler la difficulté
accrue de la prise en charge dans une structure de niveau II
ou III, et qui plus est, par des équipes le plus souvent non
spécialisées en chirurgie vasculaire.
Apport du resurfaçage par derme artificiel
(INTEGRA®) dans la prothétisation et la rééducation
à la marche appareillée d’un moignon tibial
défectueux après amputation traumatique.
D. Rogez1, P. Duhamel2, S. Compère1, E. Lapeyre1.
1. Service de médecine physique et de réadaptation, HIA Percy.
2. Service de chirurgie plastique et reconstructrice, HIA Percy.
Introduction : malgré d’importants progrès réalisés
dans la prothétisation des amputations de membre
inférieur, les résultats fonctionnels restent médiocres
dans près de 50 % des cas. Une reprise chirurgicale des
moignons défectueux s’impose parfois afin d’appareiller
dans de bonnes conditions.
Cas clinique : nous rapportons le cas d’un militaire
camerounais de 33 ans victime d’une amputation
traumatique de jambe, avec régularisation initiale
en tiers supérieur et couverture cutanée par greffe de
peau mince en f ilet (x 2) prélevée sur la cuisse
homolatérale. Après cicatrisation et modelage
du moignon, les différents essais d’appareillage se
sont avérés infructueux en raison de cicatrices
hypertrophiques quasi chéloïdes et l’apparition de
lésions cutanées, avec douleurs électives au contact
du fût osseux lors du port de la prothèse ou lors de la
mise en charge.
Après analyse et concertation pluridisciplinaire, une
reprise chirurgicale est décidée et comprend :
– recoupe de la pièce tibiale avec création d’un angle de
Farabeuf ;
– myodése et myoplastie pour assurer un bon
matelassage du fût osseux ; exérèse de la totalité de la
zone greffée (hypertrophique, rétractée et adhérente
aux plans profonds) ; resurfaçage par derme artificiel
(Integra ® utilisé en double couche) avec thérapie par
pression négative pendant 15 jours avant greffe de
peau mince pleine (pour limiter le risque de récidive
de chéloïde), simplement perforée, prélevée sur la
cuisse controlatérale.
À 6 mois post-opératoires, le résultat obtenu est
excellent, tant sur le plan cosmétique que fonctionnel.
Le moignon est de bonne qualité avec des téguments
souples et stables avec une parfaite tolérance de
l’appareillage, ce qui a permis l’acquisition progressive
d’une autonomie complète sur tout terrain, montée et
descente des escaliers.
Discussion : l’Integra ® est un substitut dermique
artif iciel largement utilisé pour la couverture des
zones brûlées après excision. Il est encore peu utilisé
dans les traumatismes sévères avec perte de substance.
C’est la première fois que son utilisation est rapportée
pour la couverture totale de la zone portante d’un
moignon de membre inférieur.
Conclusion : ces résultats à moyen terme très
favorables suggèrent la possibilité de l’utilisation
de l’Integra ® sur des moignons de membre inférieur
dans des cas très particuliers. Ils soulignent par
ailleurs l’intérêt d’une confrontation pluridisciplinaire pour optimiser le résultat fonctionnel à terme
d’une amputation.
161
S
F
M
A
Performances diagnostiques du scanner multidétecteur (64 barrettes) pour le diagnostic
d’ischémie pariétale chez les patients présentant
une occlusion du grêle.
Y. Geffroy.
Service d’imagerie médicale, HIA du Val-de-Grâce.
Posters chirurgicaux
Volvulus du caecum : une complication exceptionnelle de la coloscopie.
M. Pernin, M. Legname, P. Naulet, C. Bertinotti, P. Rey.
Service d’imagerie médicale. HIA Legouest.
Objectif : évaluer les performances diagnostiques du
scanner multi-détecteurs (MDCT) 64 coupes pour le
diagnostic d'ischémie digestive chez les patients
présentant une occlusion du grêle, en utilisant les
constatations chirurgicales et les données anatomopathologiques comme standard de référence.
Matériel et Méthode : cette étude a été approuvée par le
comité éthique de l’établissement. 45 MDCT ont été
réalisés chez 44 patients consécutifs hospitalisés pour un
syndrome occlusif grêlique et ayant bénéficié d’une
intervention chirurgicale dans les sept jours suivant le
scanner. L'étude a consisté en 1) Un recueil des données
prospectives des comptes-rendus des scanners
concernant la présence d’une éventuelle ischémie du
grêle. 2) Une lecture rétrospective de chaque scanner avec
utilisation systématique des reformations multiplanaires (MPR) par deux radiologues indépendants qui
devaient rechercher chaque signe tomodensitométrique
d’ischémie et devaient conclure sur la présence ou
l’absence d’une ischémie pariétale. 3) Une comparaison
des données prospectives et rétrospectives de chaque
scanner aux données chirurgicales ou anatomopathologiques pour déterminer la sensibilité et la spécificité du
MDCT pour le diagnostic d’ischémie.
La sensibilité et la spécif icité du scanner pour le
diagnostic d’ischémie ont été calculées avec un intervalle
de conf iance de 95 %. Le degré d’agrément interobservateur pour les signes tomodensitométriques
d’ischémie a été estimé par le coeff icient Kappa.
L’association entre les signes tomodensitométriques et
l’ischémie a été déterminée par les tests du Chi-deux
ou de Fisher exact selon la taille des échantillons
concernés et par une analyse rétrospective multi-variée
discriminante par régression logistique.
Résultats : une ischémie grêlique a été conf irmée
chirurgicalement ou par l'anatomopathologie dans 19
(42,2 %) des 45 MDCT réalisés. La sensibilité et la
spécif icité pour le diagnostic d'ischémie ont été
respectivement de 63,2 % [40,9-80,9] et 92,3 % [74,7-99]
en prospectif et de 84,2 % [61,6-95,3] et 96,2 % [79,5-100]
en rétrospectif par consensus. Le défaut ou moindre
rehaussement de la paroi après injection est le signe le plus
performant pour le diagnostic d'ischémie (P < 0,0001),
avec une sensibilité de 77,8% [54,2-91,5] et une spécificité
de 96% [78,9-100]. L'hyperdensité pariétale (P <0,001) est
le signe le plus spécifique, avec une spécificité de 100 %
[83,7-100] et une sensibilité de 55,6 % [33,7-75,5]. Le
feces sign est un signe signif icativement associé à
l'ischémie pariétale (P = 0,0308) dans l'occlusion du grêle.
Conclusion : le scanner multidétecteurs avec utilisation
des MPR est un examen performant pour le diagnostic
d'ischémie pariétale en cas d'occlusion du grêle.
Défaut ou moindre rehaussement de la paroi après
injection et hyperdensité pariétale spontanée sont
les signes les plus spécifiques d'ischémie.
162
Introduction : la coloscopie est un acte de pratique
quotidienne, dont le type et la prévalence des
complications dépendent du geste réalisé, du terrain et
des conditions de sa réalisation. Parmi les complications,
le volvulus du caecum est exceptionnel.
Matériel et méthode : nous rapportons l’observation
d’un patient, âgé de 53 ans, hospitalisé en urgence
quelques heures après une coloscopie thérapeutique
(polypectomie), initialement motivée pour des
rectorragies et une douleur abdominale récidivante et
rythmées par la défécation. L'abdomen était sensible
mais souple, sans défense ni contracture. Le cliché de
l'ASP mettait en évidence un pneumopéritoine et un
volumineux niveau hydro-aérique à cheval sur la région
épigastrique et l’hypochondre gauche. Le scanner
abdominopelvien montrait un important pneumopéritoine et un caecum dilaté. Une perforation était
suspectée. La laparotomie réalisée en urgence montrait
un caecum dilaté et volvulé par une bascule favorisée par
des brides (appendicectomie), et l'absence de perforation.
Une résection iléo-caecale conduisait à des suites
simples, sans récidive douloureuse.
Résultat et discussion : les volvulus du cæcum dans les
suites d’une coloscopie sont exceptionnels. Le quatrième
cas a été rapporté en 2002. Deux mécanismes expliquent
leur formation : torsion (90 %) et bascule (10 %).
L’association d’une mobilité excessive et des brides
sont des facteurs favorisants. La clinique varie en fonction
du mécanisme. En cas de torsion, il s'agit d’une occlusion
intestinale aiguë brutale, l’examen clinique montrant
un météorisme tympanique et des touchers pelviens
indolores. En cas de bascule, la présentation est
plus frustre, comme dans notre observation. Le cliché
de l'ASP montre un niveau hydroaérique volumineux.
Le scanner abdominopelvien recherche un syndrome
occlusif colique organique et des arguments étiologiques : signe du tourbillon uniquement présent en cas
de torsion, fosse iliaque droite déshabitée, cæcum
distendu dans l’hypochondre gauche, dernière anse
iléale naissant au bord droit du cæcum, et signe du bec en
amont de la zone transitionnelle. Un pneumopéritoine
peut compliquer une pneumatose pariétale (mécanisme
suspecté dans notre observation). Le traitement consiste
à réduire la torsion, traiter les complications évolutives
et prévenir les récidives. La chirurgie en est le pilier,
qu’elle soit conservatrice ou non. La détorsion
endoscopique n'est pas validée.
Conclusion : la survenue d’une douleur abdominale
avec un pneumopéritoine après une polypectomie
colique per endoscopique ne signe pas toujours une
perforation colique et mérite d’évoquer exceptionnellement un volvulus du cæcum, dont la torsion ou la
bascule est précipitée par l’exploration endoscopique.
société française de médecine des armées
Une appendicite corsée (Koch-sée ?).
C. De Saint Roman, G. Cinquetti, X. Chapellier, N. Gagnon,
K. Fixot, P. Sockeel.
Service de Chirurgie Viscérale. HIA Legouest.
Un gabonais, immunocompétent, âgé de 29 ans,
consultait en urgence pour un syndrome appendiculaire.
Le scanner révélait un abcès pericaecal avec une iléite
réactionnelle, évoquant le diagnostic de plastron
appendiculaire. Un traitement médical initial était donc
décidé. L’évolution non favorable a justifié secondairement une prise en charge chirurgicale. L’exploration
per opératoire révélait un abcès de la fosse iliaque droite,
alimenté par trois fistules entérales, accompagné de
nodules blanchâtres disséminés à l’ensemble du péritoine
et de nombreuses adhérences iléales très serrées. L’abcès
de la fosse iliaque droite était évacué et drainé. Des
entéropathies itératives sur les perforations multiples, une
exclusion colique et une dérivation digestive iléale
terminale étaient réalisées. L’anatomopathologie des
prélèvements permettait d’évoquer le diagnostic de
tuberculose, confirmé par la PCR et la culture en milieu
liquide. L’évolution était favorable sous quadriantibiothérapie prescrite pour neuf mois.
La tuberculose péritonéale a une présentation initiale
protéiforme (altération de l’état général, nausées,
douleurs abdominales, diarrhées, ascite, occlusion),
évoluant sur un mode sub-aigu et pouvant faire évoquer
de multiples diagnostics : néoplasie digestive, carcinose
péritonéale, MICI, maladie ulcéreuse. La biologie et
l’imagerie manquent de spécificité et souvent seule
l’histologie des fragments tissulaires permettra le
diagnostic. Le retard thérapeutique dû à ce manque de
spécificité, l’altération de l’état général souvent sévère,
l’association fréquente à une infection VIH et une prise en
charge chirurgicale parfois abusive expliquent la gravité
de l'affection. Si le traitement médical est aujourd’hui
bien codifié et consensuel, la prise en charge chirurgicale
est réservée au traitement des complications et doit être
adaptée à chaque patient.
Un exemple de collaboration entre le service
d’imagerie médicale de l’îlot Percy et le service de
protection radiologique des armées : évaluation
de l'exposition aux rayonnements ionisants induite
par une nouvelle technique de radiologie
interventionnelle.
G. Weber-Donat 1, J.-C. Amabile2, C. Teriitehau 1, O. Aranjo 2,
G. Duchein2, P. Laroche2.
1. Service d’imagerie médicale de l'îlot Percy.
2. Service de protection radiologique des armées.
La mise en place d'un scanner de dernière génération
(SIEMENS®) ouvre les portes à de nouvelles procédures
de guidage en temps réel par fluoroscopie. Cette technique
apparaît très intéressante pour contrôler la diffusion
du ciment dans le corps vertébral au cours des vertébroplasties ainsi que pour positionner précisément une
aiguille de ponction thoracique lors de la réalisation d’une
biopsie. Actuellement, les niveaux d'exposition aux
rayonnements ionisants du patient comme des opérateurs
ne sont que très peu documentés dans la littérature.
En vue d'établir un protocole d'étude précis, le service
d’imagerie médicale de l'îlot Percy a fait appel à l'appui
technique et méthodologique du Service de protection
radiologique des armées (SPRA) situé sur le même site.
Un travail préparatoire est mis en œuvre afin d’identifier les principales difficultés liées à la mesure des
rayonnements par des radiamètres (paramétrage
des appareils et saturation des détecteurs) et par des
dosimètres (passifs corps entier/extrémités et
opérationnels). Les premiers essais sont réalisés sur un
patient bénéficiant d'une cimentoplastie et se poursuivent
par des mesures sur un fantôme.
Les résultats préliminaires permettent de parfaire le
futur protocole d’étude et d'obtenir un premier devis
dosimétrique pour le patient et les opérateurs.
Radiofréquences d’ostéomes ostéoïdes sous
contrôle scannographique. À propos de six cas.
E. Ukkola-Pons, C. Teriitehau, J. Potet, G. Weber-Donat,
J. Baccalione.
Service d’imagerie médicale, HIA Percy.
Introduction : l’ostéome ostéoïde est une tumeur
osseuse fréquente de l’adulte jeune avec une
prédominance masculine. Elle touche plus fréquemment
les os long et se traduit par des douleurs nocturnes
généralement calmées par l’aspirine et les AINS.
L’imagerie permet de caractériser ces lésions avec le
scanner, la scintigraphie et/ou l’IRM.
Matériel et méthode : nous rapportons six traitements
percutanés d’ostéome ostéoïde avec exérèse par radio
fréquence sous contrôle scanner réalisés sous anesthésie
générale chez cinq patients différents.
Résultats : l’évaluation de l’intensité des douleurs avant
et après traitement a objectivé une disparition des douleurs
quasi immédiate chez tous les patients. Néanmoins un
patient a présenté une récidive des douleurs à un an ce qui a
motivé une deuxième radiofréquence de la même lésion
avec de bons résultats à l’issue. Un patient a présenté une
complication de la procédure à type d’hématome du
soléaire sur la voie d’abord.
Conclusion : la radiofréquence sous contrôle scannographique s’avère être une technique mini-invasive très
eff icace avec une résolution quasi immédiate des
douleurs et un faible taux de complications.
Faux anévrisme mycotique de l’arcade
palmaire profonde.
L. Mathieu, D. Ollat, C. Ficko, T. Debord, E. Blin, J.-D. Singland,
V. Duverger.
Service de chirurgie viscérale et vasculaire, HIA Bégin.
Introduction : les anévrismes des artères de la main sont
des lésions rares, dont il existe deux types : les anévrismes
vrais liés à des micro-traumatismes répétés ou des
pathologies vasculaires, et les faux anévrismes qui sont
essentiellement d’origine traumatique ou iatrogène après
cathétérisme de l’artère radiale. Nous rapportons ici le
163
S
F
M
A
cas d’un faux anévrisme de l’arcade palmaire profonde
secondaire à une endocardite infectieuse.
Observation : un patient, âgé de 42 ans, hospitalisé pour
une endocardite infectieuse à staphylocoque aureus metiS, s’est plaint après trois semaines de traitement d’une
tuméfaction de la première commissure de la main droite,
d’apparition rapide sans notion de traumatisme. À
l’examen la tuméfaction était battante et douloureuse à la
palpation. Un écho-doppler a mis en évidence un
anévrisme sur l’origine radiale de l’arcade palmaire
profonde. Dans ce contexte d’endocardite infectieuse un
faux anévrisme mycotique était évoqué, et un traitement
chirurgical décidé compte-tenu du risque de rupture.
Une artériographie pré-opératoire a conf irmé la
collatéralité par l’arcade palmaire superf icielle
permettant une résection de l’anévrisme sans
revascularisation. Le sac anévrismal a donc été excisé,
après obturation distale par voie endo-anévrismale et
ligature de l’artère radiale en amont dans la tabatière
anatomique. Des polynucléaires neutrophiles ont été mis
en évidence au contact de la paroi anévrismale, mais le
staphylocoque aureus n’a pas été retrouvé.
L’antibiothérapie a été poursuivie durant trois autres
semaines, et le bilan vasculaire n’a pas montré d’autre
localisation anévrismale. Aucune complication
ischémique n’a été constatée, et le patient a repris ses
activités un mois après l’intervention.
Discussion : les anévrismes mycotiques liés à
l’endocardite infectieuse se développent dans 80 % des
cas sur des artères cérébrales ou viscérales, mais rarement
sur les celles des membres. Ce sont alors les artères
fémorales et poplitées qui sont les plus touchées. Les
localisations au membre supérieur, et à la main en
particulier, sont exceptionnelles.
Conclusion : en raison des effets de la pression artérielle
ces anévrismes continuent d’évoluer même après la
disparition des germes, avec une dilatation progressive
jusqu’à la rupture. Des complications thromboemboliques peuvent survenir, mais elles entraînent
rarement d’ischémie au niveau de la main où le réseau
artériel est riche. En revanche des compressions nerveuses
sont possibles.
Le traitement chirurgical est donc la règle pour les faux
anévrismes de la main. La résection simple est le plus
souvent possible en raison de la bonne collatéralité.
L’absence de germe au niveau du sac anévrismal est
fréquente. Elle témoigne ici d’une bonne efficacité de
l’antibiothérapie débutée auparavant.
Luxation traumatique de l’appareil extenseur des
doigts : une pathologie méconnue.
L. Mathieu, R. Breda, F. Bazile, L. Nguyen, D. Ollat, G. Versier.
Service d’orthopédie, HIA Bégin.
Introduction : parmi les lésions traumatiques
fermées de l’appareil extenseur, la rupture au niveau
de l’inter-phalangienne distale (doigt en maillet) et
la rupture de la bandelette médiane au niveau de
l’inter-phalangienne proximale (doigt en boutonnière)
ne posent habituellement pas de problème diagnostique.
En revanche la luxation de l’extenseur au dos de la
164
métacarpo-phalangienne est une entité beaucoup moins
connue, entraînant un retard au diagnostic fréquent
source de difficultés thérapeutiques.
Observation : un militaire droitier, âgé de 33 ans,
pratiquant le volley-ball en compétition, a présenté un
traumatisme du 3e doigt droit en hyper-flexion forcée. Il
se plaignait d’une douleur et d’un œdème de la face
dorsale de l’articulation métacarpo-phalangienne (MP).
Les radiographies étaient normales. À l’examen, la mise
en flexion complète du doigt entraînait une luxation
douloureuse visible et palpable du tendon extenseur sur le
versant ulnaire de la tête du troisième métacarpien. Cette
luxation se réduisait en extension, et traduisait une
rupture de la bandelette sagittale radiale de l’appareil
extenseur du majeur.
Compte-tenu des activités professionnelles et sportives
du patient un traitement chirurgical a été décidé.
L’exploration chirurgicale a confirmé la rupture complète
de la bandelette sagittale radiale, dont la suture a permis
une stabilisation immédiate du tendon extenseur lors de la
flexion MP. Dans les suites le 3e rayon a été immobilisé
trois semaines dans une attelle palmaire maintenant la
MP en extension, puis une rééducation passive douce et
active aidée a été débutée en conservant l’attelle durant
encore trois semaines. La reprise du sport a été autorisée
au bout de deux mois.
Six mois après l’intervention, le patient rejouait au
volley-ball à son niveau antérieur. Il n’avait pas présenté
de récidive de luxation tendineuse, ne se plaignait
d’aucune douleur, et avait un troisième rayon souple.
Discussion : les bandelettes sagittales sont l’élément
stabilisateur principal de l’appareil extenseur au dos de la
MP. Elles sont intimement liées à la plaque palmaire et
aux ligaments collatéraux, avec lesquelles elles forment
un complexe rétinaculaire cylindrique qui entoure
l’articulation MP. Leur rupture entraîne une luxation de
l’appareil extenseur au dos de la MP à la mise en flexion.
Les luxations traumatiques touchent en général un seul
doigt long, surtout le majeur, et se différencient des
luxations dégénératives de la polyarthrite rhumatoïde et
des luxations congénitales qui affectent plusieurs doigts.
Le diagnostic doit être suspecté devant toute impotence
douloureuse post-traumatique de la MP avec des
radiographies normales. En cas de doute, l’échographie
dynamique est intéressante pour visualiser les lésions des
bandelettes sagittales et l’instabilité tendineuse.
À la phase aiguë, le traitement peut être orthopédique
par une immobilisation stricte de quatre semaines, suivie
d’une période de rééducation. Au delà de la 3e semaine, ou
en cas d’échec du traitement orthopédique, une chirurgie
secondaire peut être proposée. Cependant, la chirurgie est
préférable d’emblée chez les sujets jeunes ayant des
exigences fonctionnelles importantes.
Un très gros kyste hépatique.
A.-C. Ezanno, A. Couderc, M.-P. Massoure, C. De Saint Roman,
P. Rey, P. Sockeel.
Service de chirurgie viscérale, HIA Legouest.
Introduction : la polykystose hépatique est une maladie
génétique caractérisée par l’apparition de nombreux
kystes dans le parenchyme hépatique. Sa prévalence
société française de médecine des armées
exacte n’est pas connue dans la population générale. Les
femmes sont davantage atteintes que les hommes et ont
des kystes plus nombreux. Les kystes apparaissent
progressivement, leur nombre et leur taille augmentant
avec l’âge et nécessitant parfois une prise en charge
chirurgicale. Nous rapportons une observation d’un
macro-kyste devenu symptomatique par son volume.
Matériel et méthodes : une femme, âgée de 69 ans,
consultait pour des épigastralgies quasi permanentes
et oppressantes associées à une dyspepsie évoluant
depuis un mois. Une polykystose hépatique avait été
découverte de façon fortuite en 1991. Aucun antécédent
d’affections kystiques hépatiques et/ou rénales n’était
reporté dans sa famille.
Résultats : l’'examen montrait une distension
abdominale secondaire à une masse rénitente et
douloureuse déformant la région sus ombilicale.
L'échographie puis le scanner abdominal montraient un
macro-kyste hépatique de 15 cm de grand axe, homogène
et sans niveau, développé aux dépends du lobe gauche et
déterminant une empreinte gastrique, associé à de
nombreux kystes hépatiques de petite taille. L’endoscopie
conf irmait une compression extrinsèque de l'antre
gastrique. La biologie standard ne montrait aucune
anomalie. Devant les plaintes fonctionnelles et
esthétiques, une fenestration per cœlioscopique du kyste
était réalisée, avec des suites tout à fait simples et une
disparition rapide des symptômes.
Discussion : la polykystose hépatique est souvent
asymptomatique, et ne nécessite ni traitement, ni
surveillance. Les complications possibles sont
d'ordre mécanique (augmentation de volume avec un
retentissement sur les organes de voisinage), hémor
ragiques et plus rarement infectieuses. L'insuffisance
hépatique est exceptionnelle. L’éventail des traitements,
va de l’abstention thérapeutique à la transplantation
hépatique en passant par la ponction évacuation avec
injection de produit sclérosant, la fenestration
coelioscopique et la fenestration chirurgicale associée à
une résection hépatique. Le choix entre tous ces
traitements va dépendre de la symptomatologie, du
nombre, de la localisation et des complications des kystes
et du terrain. La fenestration cœlioscopique est un
traitement de choix possédant le meilleur rapport
bénéfice/risque, ce d'autant que la constitution et le
développement d'autres kystes est inéluctable.
Conclusion : bien que rarement symptomatique, la
polykystose hépatique peut parfois prendre des
dimensions importantes et entraîner des désagréments
justifiant une intervention thérapeutique chirurgicale,
dont la technique se doit d'être la plus économe possible.
Cancer de l’œsophage thoracique révélé par une
paralysie laryngée inférieure droite.
A. Luft, P. Clément, C. Conessa, E. Roguet, J.-L. Poncet.
Service d’ORL, HIA du Val-de-Grâce.
But de la présentation : un cancer de l’œsophage
thoracique peut être révélé par une paralysie laryngée
inférieure droite. Le drainage lymphatique sous muqueux
ascendant est à l'origine de cette étiologie thoracique
de paralysie laryngée inférieure droite.
Matériels et méthodes : il s’agissait d’un cas clinique,
un homme, âgé de 68 ans, avait consulté pour une
dysphonie évoluant depuis un mois, sans fausses
routes. La naso-fibroscopie montrait une immobilité
laryngée droite avec une corde vocale atrophiée en
position para-médiane. Il n’y avait pas de lésion
muqueuse visible. Le reste de l’examen clinique ORL
était normal.
La tomodensitométrie cervico-thoracique montrait
une adénopathie récurentielle droite isolée non nécrotique
de deux centimètres de diamètre. L’échographie thyroïdienne était normale. La laryngo-hypo-pharyngoscopie
en suspension était sans anomalies. La gastroscopie
mettait en évidence une lésion ulcérée sur la face
postérieure de l'œsophage, étendue de 26 à 29 cm
des arcades dentaires. L'examen histopathologique
des biopsies montrait un carcinome épidermoïde
non kératinisant.
L’écho-endoscopie montrait une tumeur dépassant
la musculeuse, sans envahissement des organes de
voisinage
La tomodensitométrie par émission de positons au
18-fluoro-déoxyglucose montrait un foyer très
hyper métabolique rétro-trachéal paramédian droit
à hauteur de la deuxième vertèbre thoracique en
rapport avec l'adénopathie récurentielle droite. Il
existait un foyer très hyper métabolique œsophagien
à hauteur de la sixième vertèbre thoracique, un
foyer hyper métabolique cœliaque en rapport avec
une adénopathie.
Résultats : la tumeur était classée uT3N2 selon la
classification écho-endoscopique de TIO et T3N1M1a
selon la classification UICC 2002.
Une chimiothérapie de première ligne par 5 fluorouracile et cis-platine était proposée. La réévaluation à
trois cycles par tomodensitométrie par émission de
positons au 18-fluoro-déoxyglucose montrait une
réponse complète au niveau de l'adénopathie coeliaque et
une réponse partielle sur les autres localisations. On
proposait dont une quatrième cure par 5 fluoro-uracile et
cisplatine, puis une radiothérapie qui délivrait 50 grays en
25 fractions sur la tumeur primitive et l'adénopathie
récurentielle droite avec administration concomitante
d'une chimiothérapie.
Conclusion : une paralysie laryngée unilatérale
est le symptôme révélateur d’un cancer de l’œsophage
dans 1,4 % d’après Rosenthal et al. L’atteinte du nerf
laryngé inférieur gauche est la plus fréquente. Elle
résulte de tumeurs de stade avancé envahissant
les structures adjacentes. L’atteinte du nerf laryngé
inférieur droit est généralement liée à une adénopathie métastatique de la chaîne médiastino-récurentielle
droite. Le territoire nodal laryngé inférieur droit
est une voie d’extension possible des cancers de
l’œsophage thoracique par voie lymphatique sous
muqueuse ascendante.
Le cancer de l’œsophage révélé par une paralysie
laryngée, qu’elle soit droite ou gauche, signe un
stade avancé dont le pronostic est sombre (10 % de
survie à 5 ans).
165
S
F
M
A
Diverticule de Meckel et complications occlusives :
mise au point à propos d’un cas.
Abcès splénique secondaire à une fistule
colo-splénique révélant un cancer colique.
A. Schwartz, T. Peycru, Y.-J. Jarry, R. Bodin, F. Durand-Dastes.
A. Gervaise1, C. De Saint Roman2, P. Sockeel2, M. Lapierre1,
J. Rousset1, F. Esperabe-Vignau1.
Service de chirurgie viscérale, HIA Robert Picqué.
Nous rapportons le cas d’un homme, âgé de 26 ans,
présentant une occlusion intestinale aigue. La
laparoscopie exploratrice en urgence a trouvé une
incarcération d’anses grêles sous une bride tendue
entre un diverticule de Meckel (DM) et le mésentère.
Une résection segmentaire emportant la base
d’implantation du diverticule suivie d’une anastomose
termino-terminale a été réalisé par mini-laparotomie
sous-ombilicale.
Le DM est l’anomalie congénitale la plus fréquente du
tube digestif, rencontrée chez 2 à 3 % de la population. Il
résulte d’une résorption incomplète, au cours de la vie
embryonnaire, du canal omphalo-mésentérique qui relie
le sac vitellin à l’anse intestinale primitive. Il peut être
libre en doigt de gant ou bien amarré à l’ombilic ou en un
autre point de la cavité abdominale. Il est le siège dans
22% des cas d’une hétérotopie muqueuse, principalement
d’origine gastrique, qui est un facteur de risque établi
pour la survenue de complications. Le plus souvent
asymptomatique et de découverte fortuite au cours d’une
intervention, il peut se révéler à l’occasion d’une
complication occlusive, hémorragique, inflammatoire,
perforatrice ou tumorale. L’occlusion intestinale est la
complication la plus fréquente chez l’adulte. Les
mécanises sont variés : incarcération, volvulus spontané
ou sur bride d’origine congénitale ou acquise par
phénomènes inflammatoires chroniques, invagination
intestinale aigue, étranglement herniaire, tumeurs
obstructives ou migration d’entérolithes obstructifs. Le
diagnostic de DM est rarement fait en préopératoire
devant une manifestation occlusive malgré les progrès de
l’imagerie en coupes. Il doit néanmoins être évoqué
devant une occlusion intestinale aigue du grêle, en
particulier chez le sujet jeune sans antécédents
chirurgicaux. Seule l’exploration chirurgicale en urgence
permet son diagnostic et son traitement définitif. Tout
diverticule compliqué doit être réséqué. Trois types de
résection sont possibles : la diverticulectomie simple, la
résection cunéiforme ou la résection segmentaire. Il est
préférable de réaliser une résection-anastomose
segmentaire de l’anse porteuse. C’est la seule technique
garantissant l’exérèse complète d’une éventuelle
hétérotopie muqueuse. Celle-ci peut siéger à la base du
diverticule et n’est pas palpable dans 60 % des cas.
L’attitude à adopter devant un DM découvert fortuitement
chez l’adulte est controversée. Certaines équipes
recommandent alors une résection systématique en
présence d’un des quatre critères suivant : âge < 50 ans,
sexe masculin, longueur du DM > 2 cm et présence d’un
tissu anormal à la palpation. Des publications récentes
remettent en cause cette attitude en raison de la rareté des
complications en rapport avec celui-ci et du risque de
complications post-opératoires. En revanche, l’exérèse
est recommandée chez l’enfant car les complications sont
plus fréquentes et lus graves.
166
1. Service d’imagerie médicale. HIA Legouest.
2.Service de chirurgie viscérale. HIA Legouest.
Nous rapportons l’observation avec confrontation
anatomo-radiologique d’un patient, âgé de 84 ans, qui
consultait aux urgences pour une douleur épigastrique en
barre. La biologie mettait en évidence un discret
syndrome inflammatoire. Un scanner abdominopelvien
montrait un abcès splénique de topographie antérieure.
En regard, il existait un épaississement pariétal irrégulier
et circonférentiel du colon gauche, d’allure tumorale. Le
diagnostic d’abcès splénique secondaire à la perforation
d’un cancer colique était retenu. Le patient était opéré en
urgence d’une hémi-colectomie gauche et d’une
splénectomie partielle. L’examen anatomopathologique
de la pièce opératoire conf irmait le diagnostic
d’adénocarcinome de l’angle colique gauche fistulisé
dans la rate. L’évolution était défavorable et le patient
décéda quelques jours plus tard d’un choc septique avec
défaillance multi-viscérale.
Les abcès spléniques sont rares et sont exceptionnellement la conséquence d’une perforation d’un cancer
colique. Le tableau clinique est frustre et le diagnostic
est souvent évoqué par le l’imagerie et confirmait par
le geste chirurgical. Tandis que la plupart des auteurs
préconise une splénectomie totale, dans notre cas,
une splénectomie partielle a été réalisée compte-tenu
de l’absence d’envahissement macroscopique de la rate
et afin de préserver la fonction immunologique de celleci dans un contexte septique. Malheureusement et
comme dans de nombreux cas, les suites opératoires sont
souvent défavorables.
Les cellulites d’origine bucco-dentaire et la
diffusion.
B. Fenistein.
Service d’odontologie, HIA Legouest.
Toute effraction cutanée, muqueuse ou toute infection du
tissu pulpaire expose au risque d'infection des parties
molles sous-jacentes ou cellulite. Ces infections sont
graves. Elles sont favorisées par la stase veineuse,
l'ischémie, le diabète, l'obésité, les déficits immunitaires, les hémopathies malignes, la prise intempestive
d'anti-inflammatoires prescrits pour une pathologie
inflammatoire bénigne, le retard de mise en œuvre
d'une antibiothérapie adaptée au stade initial.
Les cellulites circonscrites sont des pathologies
couramment rencontrées en pratique habituelle. Ces
lésions inflammatoires respectent les barrières
anatomiques et restent cantonnées dans les loges où elles
pourront se collecter. Leur traitement est bien codifié et
l’évolution souvent favorable.
À partir de ces formes aisément contrôlables, existent des
formes diffusées. Ces cellulites diffusées, graves, ne
respectent plus les barrières anatomiques, et réclament
société française de médecine des armées
des traitements lourds, coûteux, institués sans retard.
Elles peuvent mettre en jeu le pronostic vital
À propos d’une pathologie apparemment connue, simple
et sans surprise, cette communication vise à répondre aux
questions suivantes.
Pourquoi certaines cellulites circonscrites répondent mal
à la thérapeutique initiale mise en œuvre?
Pourquoi certaines évoluent vers des formes diffusées?
Quel est le traitement réellement indiqué?
Baisse d’acuité visuelle unilatérale grave du
sujet jeune.
J.-R. Fenolland, J.-M. Giraud, F. May, K. Reda, A.-M. Sadat,
O. Hamam, J.-P. Renard.
Service d’ophtalmologie, HIA du Val-de-Grâce.
Conclusion : le glaucome juvénile à angle ouvert est
une cause peu fréquente de baisse de l’acuité visuelle du
sujet jeune. L’existence d’antécédents familiaux justifie
un examen ophtalmologique régulier du sujet jeune,
myope avec au fond d’œil la recherche d’une atteinte de la
TNO avant l’apparition d’une BAV. La gravité de cette
affection et son évolution rapide démontrent l’importance
de son dépistage précoce systématique dès l’enfance à
fortiori en cas d’antécédents familiaux. Une enquête
génétique familiale dans ces familles à hauts risques peut
s’avérer très utile.
Un poignet traumatique.
G. De La Bigne, V. Schoen, D. Schlienger, C. Rivet, L. Pueyo,
L. Creze, A. Coqueblin, J. Amblard, O. Nespoulous, X. Michel,
S. Bellier.
Service des urgences, HIA Percy.
Introduction : une baisse de l’acuité visuelle du
sujet jeune justifie un examen complet et systématisé
af in de dépister précocement des affections potentiellement cécitantes.
Observation et méthodes : les auteurs rapportent le cas
d’un jeune homme, âgé de 17 ans, adressé pour prise en
charge d’une baisse de l’acuité visuelle et d’une
hypertonie oculaire (HTO) unilatérale à 40 mmHg à
gauche. L’examen retrouve chez ce patient faiblement
myope une AVC 10/10 p2 à droite et 5/10 p6 à gauche. La
pression intraoculaire (PIO) est mesurée à 16 mmHg à
droite et 32 mmHg à gauche sous hypotonisants oculaires.
L’angle iridocornéen (AIC) est ouvert côté à 3 selon la
classification de Shaffer sur 360° à droite et sur 270° à
gauche où l’hémiangle nasal est coté à 2. Il présente de
nombreux trabécules iriens avec un discret feutrage. Les
papilles de taille normale (1,6 mm) sont le siège d’une
excavation avec un rapport Cup/Disc vertical évaluée à
0,3 à droite et 0,9 à gauche. Le reste de l’examen oculaire
est sans anomalie. L’examen du champ visuel, normal à
droite, confirme un déficit périmétrique sévère à gauche
avec un scotome de Bjerrum inferieur et un scotome
arciforme supérieur débutant. L’analyse de la papille et
des fibres neurorétiniennes (FNR) par les techniques
d’imagerie automatisées (HRT et OCT) conf irme
l’unilatéralité du déf icit majeur en FNR (en OCT,
épaisseur moyenne des FNR : 120,54 mm pour l’OD et
55,71 mm pour l’OG). Devant la sévérité du tableau
clinique et l’absence de contrôle de la PIO une indication
chirurgicale a été posée.
Discussion : l'ensemble du bilan clinique et
paraclinique a permis d'éliminer les différentes étiologies
des baisses de l’acuité visuelle avec hypertonie oculaire
(examen oculaire sans anomalie en dehors de la
neuropathie optique avec excavation, absence de
traumatisme, IRM cérébrale et échodoppler des troncs
supra-aortiques). L'interrogatoire qui retrouve trois
antécédents familiaux de glaucome du premier et
deuxième degré ainsi que l'aspect clinique de l'AIC
permettent de poser le diagnostic de glaucome juvénile.
Malgré un bon contrôle tensionnel et une AV à 10/10, une
progression de la neuropathie est observée à partir du 6e
mois de suivi. Une élévation de PIO sur l’œil adelphe fait
craindre une bilatéralisation.
Cas clinique : Monsieur F., âgé de 29 ans, sapeurpompier de Paris se présente en consultation pour une
impotence fonctionnelle du poignet droit. Le patient,
droitier, sans antécédent, a chuté sur sa main au cours d’un
match de rugby une semaine avant. Il rapporte un épisode
identique trois mois auparavant pour lequel il n'avait pas
consulté. Il s’était alors traité par des anti-inflammatoires
non stéroïdiens et du repos.
L'examen retrouve un poignet œdématié. La
mobilisation active et passive est limitée par la douleur.
La palpation de l'ensemble du carpe est sensible sans
point exquis. Le testing du scaphoïde (mise en charge de
la colonne du pouce et palpation de la tabatière
anatomique) est normal.
Le patient a apporté des radiographies standard du
poignet de face et de profil. Le cliché de face est normal.
Le profil montre un ossicule rétrolunaire dont le caractère
pathologique et l’ancienneté sont à préciser. Les clichés
dynamiques en inclinaison radiale et ulnaire révèlent une
perte de congruence du semi-lunaire, du pisiforme, du
capitatum et de l'hamatum. Un arthroscanner du poignet
est donc réalisé en complément. Il permet de visualiser
une fuite pathologique du produit de contraste de
l'articulation médio-carpienne vers l'articulation radiocarpienne sans opacification de l'articulation radioulnaire inférieure ce qui pose le diagnostic de lésion
isolée du ligament scapho-lunaire. Le traitement de cette
lésion est chirurgical.
Discussion : l’anatomie du poignet est complexe et les
rapports entre les nombreuses structures qui le composent
sont étroits. Dépister des lésions relève parfois de la
gageure. Or, les lésions du carpe passées inaperçues ont
une évolution lente mais certaine vers l'arthrose, avec
enraidissement et douleurs chroniques. Ainsi, une prise
en charge inadaptée fait courir le risque de séquelles
potentiellement invalidantes ayant des répercussions sur
la vie quotidienne et sportive du patient. Les étiologies de
l'arthrose les plus fréquemment retrouvées sont la
fracture du scaphoïde et l'entorse grave scapho-lunaire
non ou mal traitée. Pour mémoire, les autres complications
de ces lésions sont la pseudarthrose, le cal vicieux et
l'ostéonécrose pour la fracture du scaphoïde et l'instabilité
du carpe pour les entorses graves.
Afin de ne pas omettre des lésions, l'idée directrice du
clinicien doit être d'éliminer une fracture et à rechercher des
signes directs ou indirects d’entorse grave. Les techniques
167
S
F
M
A
d'imagerie disponibles sont multiples: radiographie simple
(statique ou dynamique), tomodensitométrie (TDM),
imagerie par résonance magnétique (IRM), échographie.
Les radiographies standard du poignet, de face et de profil,
restent l’examen de première intention dans le bilan
lésionnel. Trop souvent mal exploitées ou sous exploitées,
ces incidences de base sont essentielles à la phase initiale.
Une bonne compréhension de la radioanatomie du poignet
et une analyse attentive des clichés permet de détecter un
bon nombre de lésion.
En cas de point d’appel clinique, ces radiographies seront
complétées par des incidences spécifiques : les clichés de
face avec une inclinaison radiale ou ulnaire pour rechercher
une instabilité du carpe et les incidences d'exploration du
scaphoïde (incidences de Schneck 1 et 2, de face en
pronation avec le poing serré, de Larsen, de Ziter).
En cas de bilan lésionnel initial négatif, il ne faut pas
méconnaître une fracture du scaphoïde ou du semilunaire, sans traduction radiologique à la phase aiguë, ou
une instabilité intra-carpienne dissimulée par un œdème
des parties molles ou un épanchement intra-articulaire.
Cela justifie de convoquer tous les patients ultérieurement
(entre 10 à 21 jours) pour une réévaluation clinique et au
besoin, un complément radiologique. Le traitement
comprendra une immobilisation stricte temporaire, un
traitement antalgique et anti-inflammatoire.
En cas de persistance de la douleur ou après avis
spécialisé, les examens à demander en complément
dépendent du contexte, de la clinique et de la lésion
recherchée. Les clichés dynamiques sont réalisés s'ils ne
l'ont pas été à la première consultation. Schématiquement,
la TDM trouve son intérêt pour les fractures. L'un des
plans de coupes millimétriques doit passer pas le grand
axe de l'os exploré. L'arthrographie couplée à la TDM est
à réaliser en cas de suspicion de lésion ligamentaire.
L'arthroscanner permet également une bonne étude des
lésions osseuses et cartilagineuses. L'IRM voire l'arthroIRM (perte du caractère non invasif) est intéressante pour
la vitalité osseuse ou des ruptures complètes des
ligaments inter-osseux. Enfin, l'échographie (technique
récente) peut trouver sa place pour un bilan tendineux, la
recherche d'un épanchement articulaire, certaines
ruptures ligamentaires, une fracture occulte (scaphoïde)
ou une anomalie des parties molles.
Conclusion : la difficulté de la prise en charge du poignet
traumatisé réside dans le dépistage des lésions graves qui
nécessiteront une prise en charge spécialisée. Un examen
clinique détaillé permet d’une part de cibler la zone lésée et
de demander les clichés adaptés, et d’autre part d’analyser
la zone lésée avec attention. Ce cas clinique souligne la
nécessité d’un examen minutieux des radiographies
standard : toute anomalie doit être prise en compte.
Paralysie du nerf sus-scapulaire : à propos d’un
cas chez le blessé médullaire.
J. Facione, A. Touillet, J.-M. Beis, D. Lagauche.
HIA Legouest, Metz.
Institut régional de médecine physique et de réadaptation, Nancy.
Introduction : chez le blessé médullaire, la douleur
d’épaule est un symptôme fréquent responsable
d’une réduction des possibilités fonctionnelles et
de la qualité de vie.
168
L’hyper sollicitation des membres supérieurs pour la
propulsion du fauteuil roulant et les transferts est à
l’origine de contraintes importantes sur les structures
ostéo-articulaires et péri-articulaires. Les lésions
rencontrées, comme chez le sportif, peuvent entraîner
une pathologie de sur utilisation.
Objectif : présenter une étiologie rare d’épaule
douloureuse chez le paraplégique : la paralysie du nerf
sus-scapulaire d’origine micro-traumatique.
Cas clinique : Monsieur B., âgé de 45 ans, sans
antécédent particulier, présente une paraplégie spastique
complète, de niveau T9 (score ASIA moteur 54/100,
Frankel C). Le diagnostic s’oriente vers une myélite aiguë
transverse idiopathique. Il est hospitalisé en médecine
physique et de réadaptation cinq mois après le début de sa
paraplégie. Six mois après le début des troubles
neurologiques, monsieur B. se plaint de douleurs
importantes et invalidantes du moignon de l’épaule
gauche, sans notion de traumatisme. Ces douleurs sont
sourdes, à recrudescence nocturne et majorées lors de
certains mouvements.
L’examen de l’épaule met en évidence une amyotrophie
de la fosse sous-épineuse. Les amplitudes articulaires sont
intactes, en revanche il existe un déficit moteur en rotation
externe côté à 4/5 (selon Daniels). Le testing des muscles
de la coiffe est sub-normal, il n’y a pas de douleur à l’armer
du bras. Les radiographies de l’épaule sont normales.
L’électro-neuro-myographie retrouve une augmentation
des latences et une hypo-exitabilité isolée du muscle infraépineux, et en détection un tracé de dénervation au niveau
du muscle infra-épineux. L IRM de l’épaule est normale et
permet d’éliminer un kyste compressif.
Ces éléments sont en faveur d'une atteinte du nerf susscapulaire dans sa partie distale, au niveau de l’échancrure
spino-glénoïdienne, après l'émergence de la branche
destinée au muscle supra épineux.
Le traitement consiste à réaliser une infiltration de
corticoïdes à proximité du nerf sus-scapulaire, complétée
par l’application d’une électro-stimulation du muscle infraépineux et une mise au repos partiel. Monsieur B. décrit une
disparition complète et durable des douleurs, moins de
12 heures après l’infiltration, sans effet indésirable.
Discussion : les douleurs d’épaules sont fréquentes
chez le paraplégique, elles sont causées par une atteinte
des tissus mous (tendons, muscles, bourses séreuses) ou
des structures ostéo-articulaires. L’atteinte du nerf
périphérique est rarement évoquée chez le paraplégique
(pas d’autre cas rapporté dans la littérature, à notre
connaissance). Elle est bien décrite chez le sportif : il
s’agit d’une pathologie micro-traumatique peu fréquente
Dans le cas de Monsieur B, les données cliniques et
électriques orientent vers une paralysie du nerf susscapulaire. L’infiltration loco-dolenti de corticostéroïdes,
classiquement proposée dans cette affection chez le
sportif, est réalisée selon les repères anatomiques décrits
dans la littérature, avec une efficacité rapide et durable.
En cas d’échec du traitement infiltratif, la neurolyse
chirurgicale peut être proposée.
Cela illustre l’importance d’une démarche diagnostique soignée afin d’adapter la thérapeutique. En effet les
douleurs d’épaules chez le paraplégiques peuvent révéler
société française de médecine des armées
des pathologies très variées dont certaines requièrent
un traitement spécifique et efficace.
Conclusion : ce cas clinique décrit la survenue d’une
paralysie du nerf sus-scapulaire d’origine microtraumatique chez le blessé médullaire. Il s’agit d’une
pathologie rare qu’il faut savoir rechercher et qui peut
bénéf icier d’un traitement simple, peu onéreux et
efficace. Une meilleure connaissance de cette pathologie
probablement sous-diagnostiquée, permettrait
d’envisager sa prévention, en adaptant certains exercices
de rééducation par exemple.
Communications orales
Médecine
Mise au point du radiomarquage des leucocytes
au 18F-fluorodésoxyglucose en vue de l’imagerie
TEP des pathologies infectieuses et inflammatoires.
O. Aupée1, H. Foehrenbach2.
1. Service de pharmacie hospitalière; unité de radiopharmacie; HIA du Val-de-Grâce.
2 Service de médecine nucléaire. HIA du Val-de-Grâce.
Afin de caractériser certaines pathologies infectieuses
ou inflammatoires, les services de médecine nucléaire
ont régulièrement recours à l’utilisation de leucocytes
autologues radiomarqués, la réinjection des cellules
marquées permettant de visualiser en imagerie leur
accumulation au niveau de sites inflammatoires ou
infectieux. Actuellement, la technique de référence est le
radiomarquage des leucocytes au technétium 99 m
couplé à l’hexaméthyl propylène amine oxime (99mTcHMPAO). Cependant, cette technique ne permet qu’une
imagerie simple photon et ne permet pas de bénéficier des
avantages de la tomographie par émission de positons
(TEP), notamment en termes de sensibilité et de résolution
spatiale. Récemment, le 18F-fluorodésoxyglucose (18FFDG) a obtenu une extension de son AMM dans le
diagnostic des foyers infectieux, en raison de sa faculté à
se concentrer dans les cellules hypermétaboliques.
Cependant, le 18F-FDG ne reflète qu’une augmentation
du métabolisme du glucose et n’est pas un traceur
spécif ique de l’infection. Il présente d’ailleurs de
nombreuses fixations non spécifiques potentiellement
compromettantes pour l’interprétation des images. Afin
de bénéficier à la fois des avantages de la technologie TEP
et de la spécif icité des leucocytes pour les foyers
infectieux, nous avons mis au point le radiomarquage des
leucocytes au 18F-FDG. Les cellules ont été isolées à
partir de prélèvements effectués chez 18 volontaires
sains. Les rendements de marquage, la viabilité cellulaire
et la stabilité du marquage au cours du temps ont été
évalués. Nos résultats ont permis d’optimiser la méthode
de radiomarquage (modalités de remise en suspension
des cellules, activité volumique, nombre de cellules) et
sont compatibles avec une utilisation clinique chez
l’homme. Des études complémentaires sont cependant
nécessaires afin de garantir la sécurité d’utilisation des
cellules marquées au 18F-FDG et la qualité de l’imagerie.
En effet, il convient de s’assurer que les cellules marquées
conservent leur fonctionnalité et notamment leur
tropisme pour les foyers infectieux et inflammatoires.
D’autre part, il apparaît essentiel de s’assurer que le
radiomarquage n’induit pas d’aberrations chromosomiques potentiellement dangereuses, af in de se
prémunir de tout effet de cancérogénèse à long terme,
notamment dans la sous-population lymphocytaire qui
possède un potentiel clonogène.
Monosérite tuberculeuse isolée du sujet
immunocompétent : trois observations.
M. Billhot, T. Carmoi, S. Lecoules, J.-P. Algayres, G. Perrot,
H. Blondon.
Clinique médicale, HIA du Val-de-Grâce.
Introduction : la tuberculose extra-pulmonaire isolée
est peu fréquente et peut poser un difficile problème
diagnostique, notamment lorsqu’elle touche les séreuses.
Nous rapportons ici l’observation de trois patients
immunocompétents présentant une monosérite
tuberculeuse.
Cas cliniques : la première observation est celle d’une
femme, âgée de 19 ans, caucasienne, hospitalisée pour
une pleurésie séro-fibrineuse lymphocytaire. L’examen
direct du liquide pleural étant négatif, et le dosage de
l’ADA élevé, une biopsie pleurale est réalisée sous
thoracoscopie permettant d’isoler Mycobacterium
tuberculosis.
La seconde observation est celle d’une femme, âgée de
55 ans, caucasienne, présentant une péricardite chronique
isolée depuis 1 an. Le bilan étiologique est négatif,
motivant la réalisation de biopsies péricardiques, qui
retrouvent de nombreux BAAR à l’examen direct. La
culture est cependant négative.
La troisième observation est celle d’un homme, âgé de
44 ans, d’origine congolaise, en France depuis 13 ans,
hospitalisé pour une ascite isolée, exsudative et
lymphocytaire. La négativité des prélèvements
bactériologiques, et l’élévation de l’ADA font réaliser
une cœlioscopie avec biopsies péritonéales. L’histologie
retrouve la présence de granulomes épithélioïdes et
giganto-cellulaires, avec nécrose caséeuse. La culture est
également négative.
Dans les trois observations, il n’existe aucune atteinte
pulmonaire associée, et le scanner thoracique n’objective
aucune image évocatrice de lésions tuberculeuses actives
ou séquellaires.
Les diagnostics retenus sont donc des monosérites
tuberculeuses isolées, exclusives de toute atteinte
pulmonaire, chez des adultes immunocompétents.
L’évolution est favorable chez les trois patients sous
quadrithérapie anti-tuberculeuse, sans séquelle.
Discussion : la tuberculose extra-pulmonaire est peu
fréquente, constituant 15 % à 20 % des cas de tuberculose
chez l’adulte immunocompétent. Les monosérites,
pleurale, péricardique ou péritonéale, sont rarement isolées,
et ces localisations posent des problèmes diagnostiques
parfois difficiles. Le recours à des méthodes invasives, à
visée diagnostique microbiologique et histologique, est
alors justifié, comme chez nos trois patients, le retard à
l’instauration du traitement étant préjudiciable au patient,
en particulier dans les cas de péricardites, qui peuvent se
169
S
F
M
A
compliquer de dramatiques tableaux de tamponnades. En
effet, l’apport de nouvelles techniques, dosages de l’ADA et
de l’Interféron γ, utilisation de la PCR, n’a pas été validé et
leur place reste à préciser.
La connaissance par les médecins de ces localisations
rares, peut permettre une meilleure prise en charge.
Conclusion : la tuberculose isolée des séreuses du sujet
immunocompétent, exclusive de toute atteinte pulmonaire,
reste un problème d’actualité, en particulier dans la
population des migrants. La difficulté d’obtention d’un
diagnostic de certitude justifie sans délai le recours à des
méthodes invasives, pour permettre un traitement précoce.
cyclophosphamide). Les effets à long terme des
anticancéreux restent mal connus et difficile à modéliser.
Même si à ce jour, aucun cas de cancer n’a pu être imputé
à la manipulation de ces médicaments, la mise en place de
pratiques adaptées et procédurées contribue à réduire le
risque de contamination du personnel hospitalier en
complément des mesures de protection. La mise en place
de contrôles environnementaux permet également de
suivre l’éventuelle contamination des surfaces par les
traitements anticancéreux.
Médicaments anticancéreux : quels risques pour le
personnel hospitalier ?
F.-X. Brocq, S. Bisconte, A. Vacher, D. Dubourdieu, J.-F. Oliviez,
MC Chemsi, C. Bourrilhon, V. Chastres, É. Perrier, M. Généro-Gygax.
D. Breton, L. Huynh-Lefeuvre, T. Chapuis, V. Jandard, L. Simon,
X. Bohand.
Centre principal d’expertise médicale du personnel navigant, HIA Percy.
Service de pharmacie hospitalière, HIA Percy.
Les décès par cancer sont en 2009 la première cause de
mortalité en France. Schématiquement, il existe deux
grandes catégories de médicaments anticancéreux. Les
médicaments cytotoxiques sont les plus anciens et encore
très largement utilisés. Les médicaments cytostatiques,
également appelés thérapies ciblées, sont d’apparition
plus récente avec pour ambition d’être plus spécifiques et
moins toxiques. Cependant, les effets indésirables induits
par les médicaments anticancéreux demeurent très
redoutés par les patients.
À l’hôpital, il convient également de prendre en compte
les risques toxiques pour les personnels appelés à les
manipuler plus ou moins directement. Les flacons
peuvent présenter des traces de principe actif, une
contamination lors de la réception et/ou du rangement des
flacons par des magasiniers ou des préparateurs n’est
donc pas à exclure. Un bris de flacon peut également être
à l’origine d’une contamination. Le risque est plus limité
pour les préparateurs lors de la préparation des traitements
puisque les manipulations sont réalisées dans un isolateur
hermétique. Cependant, des microgouttelettes peuvent
être libérées lors de la préparation et venir se déposer sur
la poche à administrer. À la fin de la préparation, la poche
est suremballée dans un sachet hermétique. Le transport
des médicaments préparés vers les unités de soins ne
présente donc que des risques limités. Lors de l’ouverture
du suremballage une contamination du personnel
soignant est possible si ce dernier ne porte pas de gants.
Une contamination par passage transcutané est nettement
plus probable qu’une contamination via des aérosols.
Le port d’élément de protection, notamment de gants
de soins, n’affranchit pas de tout risque. En effet,
certaines thérapeutiques peuvent migrer à travers le
matériau, y compris le nitrile. Cette migration peut être
soit due à la molécule elle-même, soit au solvant dans
lequel elle est dissoute. Une attention particulière doit
donc être constante lors de la manipulation des
médicaments anticancéreux, y compris lors du retrait de
la perfusion ou de la seringue, étape particulièrement
critique pendant laquelle des résidus peuvent persister et
provoquer une contamination du personnel soignant.
Les études menées montrent ainsi que des
anticancéreux sont régulièrement retrouvés dans les
urines des personnels hospitaliers (1,9 % à 39 % pour le
170
Évolution de l’IMC à l’admission entre 1970 et 2009
chez les personnels navigants militaires.
À l’instar des autres pays industrialisés, la surveillance
de la population française montre une augmentation du
surpoids et de l’obésité, cette tendance n’épargnant pas la
population jeune. Cette augmentation peut exposer à
plusieurs risques dont une augmentation de la mortalité
globale (en particulier de la mortalité cardiovasculaire) et
un retentissement opérationnel dans les armées avec
diminution des performances physiques, sensibilité
accrue au coup de chaleur et problèmes d’ergonomie au
poste de travail. Deux risques sont spécif iques au
domaine aéronautique : pour les pilotes de transports, un
poids hors domaine d’utilisation des sièges éjectables
majorant le risque de complications lors d’une éventuelle
éjection, et pour les pilotes de transport réalisant le
Largage militaire à très haute altitude (LMTGH), un
risque accru d’aéroembolisme du fait de la solubilité de
l’azote dans les graisses.
À partir d’une analyse rétrospective sur dossiers des
621 personnels navigants militaires vus en visite
d’aptitude entre novembre 2008 et janvier 2009 au
CPEMPN (visite d’admission comme de révision), nous
avons relevé l’Indice de masse corporelle (IMC) observé
lors de la visite d’admission. Les années d’admission
s’étalaient sur une période allant de 1970 à 2009 pour une
population d’âge homogène (moyenne = 21,56 ans, écart
type +- 3,8 ans). Il a pu être observé une tendance à
l’augmentation de l’IMC en fonction de la période
d’admission (p = 0,058, proche de la significativité),
principalement à partir du début des années 90.
Ainsi, malgré les spécificités de la population débutant
une carrière aéronautique dans les armées, dont un niveau
d’instruction globalement élevé (niveau secondaire long
minimum), l’éducation étant un facteur protecteur vis-àvis du surpoids, et les filtres que subissent cette population
(pré-visite de sélection puis visite d’admission
proprement dite), il semble être observé une augmentation
de l’IMC sur une période de près de 40 ans. Cette
augmentation expose à deux risques à moyen terme : une
proportion accrue de pilote de chasse hors domaine
d’utilisation des sièges éjectables et une augmentation
des accidents aéroemboliques.
En conclusion, l’augmentation de l’IMC observée dans
les classes d’âge jeune au sein de la population générale
semble également être observée de façon similaire parmi
les Personnels navigants militaires à l’admission. Cette
société française de médecine des armées
observation rappelle l’importance d’un suivi médical
régulier pour renforcer les règles hygiéno-diététiques
(alimentation et activité physique).
Prise en charge du choc hémorragique en OPEX.
E. Falzone1, J.-L. Daban1, P. Clapson1, A.-V. Deshayes2, B. Clavier2,
S. Ausset1, A. Sailliol2, B. Lenoir1.
1. Département d’anesthésie réanimation HIA Percy.
2. Centre de transfusion sanguine des armées.
Introduction : depuis le début de l’intervention en Irak,
les données américaines montrent que le choc
hémorragique est la première cause de mortalité évitable.
Cette donnée a amené à modifier les prises en charges en
traumatologie de guerre en particulier sur le plan de la
transfusion. Nous proposons au travers de cet exposé de
présenter la stratégie transfusionnelle du SSA pour la
prise en charge du choc hémorragique à la phase initiale.
Discussion : la coagulopathie associée au choc
hémorragique s’installe précocement nécessitant un
apport rapide de facteurs de coagulation. La stratégie
actuelle de prise en charge du choc hémorragique
recommande une transfusion de CGR précoce et massive
associée à un ratio de PFC proche de 1. Certains marqueurs
permettent d’identif ier les patients à risque d’une
transfusion massive. L’épargne sanguine est le premier
axe de la stratégie transfusionnelle. Elle repose sur une
hémostase chirurgicale précoce et au besoin l’utilisation
de facteurs hémostatiques tel le facteur VII activé.
L’approvisionnement en plasma frais congelé pose
d’importants problèmes logistiques lors des opérations
militaires extérieures. Pour les résoudre, le SSA utilise un
Plasma Cryodesséché Sécurisé Déleucocyté (PCSD)
simple d’emploi (manipulation, conservation) et stable
plusieurs mois. Une autre spécificité de la transfusion en
situation d’exception est le recours à la transfusion de
sang frais total. Cette méthode permet de répondre à des
transfusions massives dont le volume peut dépasser celui
des CGR disponibles en banque et est la seule source
disponible de plaquette en OPEX.
Conclusion : La stratégie transfusionnelle du Service de
santé a été modifiée ces dernières années. L’utilisation de
PCSD et la transfusion de sang total sont deux spécificités
propres à l’utilisation en situation d’exception.
Ne pas se laisser aveugler…
C. Ficko, J.-V. Malfuson, T. Fagot, B. Souleau, S. Cremades,
J. Baccalione, T. De Revel.
L’hémoglobine était à 10,9g/dL (VGM 76μ3), les plaquettes
à 513000/mm3. La VS était à 133 la 1re heure. La CRP était
à 9,3 g/L, les LDH à 306 UI/L. La fonction rénale et le bilan
hépatique étaient normaux. L’électrophorèse des protéines
sériques était en faveur d’un profil inflammatoire avec
hypo-albuminémie modérée à 33 g/L et hyperbétaglobulinémie. L’immuno-fixation ne retrouvait pas de pic.
La sérologie VIH était négative.
La biopsie d’une adénopathie cervicale était réalisée,
en faveur d’une maladie de Hodgkin, en partie classique
scléro-nodulaire et en partie folliculaire, sans
envahissement visible à la biopsie ostéo-médullaire.
La tomodensitométrie thoraco-abdomino-pelvienne
montrait une polyadénopathie cervicale bilatérale et
intrathoracique, sans adénomégalie infra-diaphragmatique ou atteinte hépato-splénique suspecte, mais un
épaississement de la paroi caecale, sans infiltration de la
graisse mésentérique.
La scintigraphie au 18-désoxy-fluoro-glucose
confirmait le caractère hypermétabolique des adénomégalies sus-diaphragmatiques, et mettait en évidence
une plage hyper métabolique du caecum.
La coloscopie avec iléoscopie ne montrait pas de lésion
suspecte, les biopsies écartaient une pathologie
lymphomateuse.
Dans l’hypothèse d’une typhlite, un traitement par
métronidazole 1,5 g par jour pendant dix jours était
prescrit. Une scintigraphie au FDG était réalisée 15 jours
après l’arrêt de ce traitement, la plage hypermétabolique
caecale avait disparu.
Le diagnostic de lymphome de Hodgkin susdiaphragmatique stade II Aa était porté. Un traitement
comportant quatre cycles d’ABVD et une radiothérapie
localisée aux aires ganglionnaires atteintes était initié.
Discussion : l’extension du lymphome de Hodgkin se
fait essentiellement par voie lymphoïde, de proche en
proche. La diffusion hématogène rend compte des
atteintes hépatiques, spléniques, osseuses, médullaires, et
l’atteinte de contigüité, à partir d’un ganglion envahi, de
certaines formes cliniques (atteinte pariétale, osseuse…).
L’atteinte digestive peut donc résulter soit de la diffusion
hématogène d’une maladie généralisée, soit d’une atteinte
de contigüité à une adénomégalie intra-abdominale.
La mise en évidence d’un foyer hypermétabolique
caecal dans le cadre d’une maladie de Hodgkin susdiaphragmatique est donc tout à fait inhabituelle, et doit
faire rechercher une autre cause. La démarche
diagnostique, et l’étiologie retenue – typhlite – sont ainsi
l’objet de notre discussion.
Service d’hématologie, HIA Percy.
Observation : un homme, âgé de 22 ans, sans antécédent,
militaire du rang dans la cavalerie, était adressé pour
polyadénopathie évoluant depuis plusieurs semaines,
dépistée lors d’une visite systématique annuelle. Il n’y
avait ni signes généraux, ni fièvre.
La palpation des aires ganglionnaires mettait en
évidence une polyadénopathie indolente latéro-cervicale
droite, latéro-cervicale gauche et axillaire gauche
centimétrique. Le reste de l’examen clinique était normal.
Les leucocytes étaient à 11 170/mm3 (PNN 9 300/mm3,
lymphocytes 780/mm 3 , monocytes 1 005/mm 3 ).
L’adultération des tests urinaires : n’y-a-il vraiment
pas de toxique dans ce prélèvement ?
C. Martinaud1, F.-X. Brocq2, S. Duron3, T. Gaillard1, P. Brisou1,
L. Émile1.
1. Fédération des laboratoires, HIA Sainte-Anne, Toulon.
2. Centre principal d’expertise du personnel navigant, HIA Percy.
3. Département d’épidémiologie et de santé publique Nord, École du Val-de-Grâce,
Îlot Bégin.
L’usage de drogues illicites en milieu professionnel est
un problème aussi délicat qu’ancien. Les armées ne
dérogent pas à la règle et le dépistage de ces conduites reste
171
S
F
M
A
une préoccupation du Service de santé des armées. Si les
Centres d’expertise médicale des personnels navigants
ont une longue expérience de ces tests, des tests de
dépistages des toxiques dans les urines sont également
réalisés dans toutes les unités sélectionnant ou incorporant
de nouveaux personnels militaires depuis septembre2008.
Dans les armées américaines, environ 5 % des militaires
interrogés (sous couvert d’anonymat) déclarent
consommer des substances illicites (cannabis,
amphétamines, cocaïne), mais « seuls » 1 % des tests
urinaires sont positifs pour ces substances… La
falsification des tests de dépistage de ces substances est
désignée sous le terme d’adultération. Cette adultération
peut avoir lieu in vivo, par absorption d’une substance
réduisant la concentration du produit ou les
caractéristiques physico-chimiques de l’urine, ou in vitro,
par adjonction d’une substance dans l’urine émise
modifiant la réaction chimique de détection. De nombreux
procédés sont dorénavant disponibles sur le net.
Nous nous proposons de faire le point sur ces différentes
méthodes d’adultération afin d’informer les praticiens.
En effet, au-delà de l’aspect médico-légal, ces conduites
doivent être prévenues, certaines pouvant parfois être
fatales. À l’aide de cas, construits au laboratoire, nous
présentons la faisabilité de ces manœuvres. Nous
rappelons enfin les précautions à prendre au moment du
recueil de ces échantillons ainsi que les mesures de
vigilance et les moyens techniques qu’il est possible de
mettre en œuvre dans nos laboratoires pour améliorer la
détection de ces manipulations.
Thrombose porte et mésentérique au décours
d'une primo-infection à cytomégalovirus chez un
patient immunocompétent, compliquée d'un
syndrome du compartiment abdominal. Une prise
en charge pluri-disciplinaire.
Les thromboses veineuses profondes secondaires au
CMV sont de description rare chez l’immunocompétent
(une dizaine d’observations à notre connaissance) ; le
premier cas a été publié en 1995. L'originalité de notre
observation vient de la gravité du tableau compliqué d'un
syndrome du compartiment abdominal : c'est le seul cas
retrouvé dans la littérature.
Prise en charge d’une épidémie de coqueluche à la
Brigade de Sapeurs-Pompiers de Paris.
H. Nielly, N. Babouraj, P. Beaunoir, M. Bignand, J.-P. Carpentier.
Nous rapportons les difficultés et les points clefs de la
prise en charge d’une épidémie de coqueluche qui a eu lieu
en mai 2009 au sein du 3e Groupement d’incendie de la
Brigade de Sapeurs-Pompiers de Paris. Cette unité
composée pour majorité de jeunes adultes vivant en
collectivité constitue une population à risque d’épidémies
à Bordetella pertussis. Au-delà des symptômes
particulièrement invalidants au plan individuel, c’est la
perte importante de capacité opérationnelle qui est le réel
enjeu de ce type d’épidémie et qui impose une véritable
action de santé publique auprès de l’ensemble du personnel
de l’unité. Les principales difficultés de prise en charge sont
la conséquence du retard au diagnostic initial. Une action
coordonnée de l’ensemble du personnel du service médical
d’unité est fondamentale dans ce type d’événement.
Cette action comprend plusieurs volets : établissement
du diagnostic de coqueluche et du diagnostic d’épidémie,
prise en charge des cas confirmés et des cas contacts
symptomatiques et asymptomatiques, information claire
et précoce de l’ensemble du personnel, déclaration aux
réseaux de surveillance épidémiologique. Douze cas ont
été recensés, entrainant un cumul de 40 jours d’arrêt de
travail. Cent cinq sujets contacts asymptomatiques ont du
être vaccinés pour casser la courbe épidémique. Le coût
total de l’épidémie est évalué à 358euros par cas potentiel.
M.-P. Massoure 1 , I. Millot 2 , A.-C. Ezanno 3 , PH. Rey 1 ,
J.-C. Favier2, PH. Sockeel3.
Prise en charge du risque thromboembolique :
enquête un jour donné dans un hôpital général.
Étude de 261 patients.
1. Service de maladies digestive, HIA Legouest.
2. Service d’anesthésie-réanimation, HIA Legouest.
3. Service de chirurgie digestive, HIA Legouest.
F. Pasquet 1 , L. Karkowski 1 , M. Pavic 1 , P. Debourdeau 1 ,
P. Gérome2.
Nous relatons le cas d'un patient, âgé de 55 ans, avec
comme antécédent une mutation hétérozygote du facteur
V chez un parent au premier degré pris en charge à l'HIA
Legouest pour une complication grave d'une thrombose
portale et mésentérique supérieure à type d'infarctus
mésentérique et de syndrome du compartiment
abdominal. L'enquête étiologique avait retrouvé une
mutation hétérozygote du facteur V Leyden et une primoinfection à CMV.
L'intérêt de ce cas est multiple: il permet d'aborder trois
volets présentés par des médecins de spécialités différentes
(gastroentérologue, réanimateur et chirurgien viscéral):
– l'infection à CMV (diagnostic et indication
thérapeutique) ;
– la thrombose porte : ses étiologies souvent multiples
et parfois rares comme dans notre cas, les moyens
thérapeutiques (anticoagulants, thrombolytiques,
radiologiques et chirurgicaux) ;
– le syndrome du compartiment abdominal d’étiologie
non traumatique: définition et prise en charge chirurgicale.
Introduction : la maladie veineuse thromboembolique
représente une complication reconnue de l’hospitalisation.
Malgré des recommandations établies, les pratiques en
matière de prévention varient. L’objectif principal de notre
étude était d’évaluer les stratégies de prise en charge du
risque thromboembolique (TE) chez des patients
hospitalisés dans un hôpital général. L’objectif secondaire
était d’apprécier la gestion des traitements anticoagulants
et/ou antiagrégants.
Patients et méthodes : enquête transversale exhaustive
de tous les patients des services médicaux et chirurgicaux
de l'hôpital, un jour donné (juin 2009). Utilisation d’une
grille de recueil standardisée : antécédents et traitements
du patient, l'évaluation du risque TE, utilisation des
anticoagulants et/ou antiagrégants, prévention
mécanique de la thrombose. Nous nous sommes basés sur
les recommandations 2008 de l'ACCP pour évaluer le
risque TE et l'indication des traitements. Le deuxième
temps de l'étude reposera sur la diffusion dans l'hôpital de
172
1. Service de médecine interne, HIA Desgenettes.
2 Service de Biologie, HIA Desgenettes.
société française de médecine des armées
recommandations concernant la prise en charge du risque
TE. Une nouvelle enquête transversale sera réalisée en
mars 2010, afin d'évaluer l'évolution des pratiques. Nous
rapportons ici les résultats intermédiaires de l'enquête.
Résultats : nous avons identifié 261 patients le jour de
l’inclusion (132 hommes, 129 femmes). L'âge moyen
est de 63 ans (18-93). Les services médicaux sont
prédominants avec 212 patients (81 %) contre 49 en
chirurgie (19 %). L'évaluation du risque TE est répartie
comme telle : faible chez 102 patients (39%), modéré chez
71 malades (27 %), élevé et très élevé chez les 88 restants
(34 %). La prévention du risque TE est adaptée dans 228
cas (87,4 %). Les HBPM représentent les anticoagulants
les plus utilisés, sans oublier la contention mécanique. Les
causes de prophylaxie non adaptée sont les suivantes :
l'absence de traitement alors qu'un risque TE réel existe
(15 cas sur 33 % soit 45 %), l'utilisation d'HBPM hors
recommandations (9 cas soit 27,3 %) et une durée trop
prolongée des anticoagulants (6 cas soit 18,2 %).
Discussion : les résultats de cette étude démontrent
une bonne application des recommandations de
l'ACCP concernant le risque TE dans notre établissement.
En effet d’autres études récentes évaluant la prise en
charge de la prophylaxie TE retrouvent des chiffres s'étalant
de 28 % à 60 % concernant la mise en application des
recommandations.
Conclusion : la maladie thromboembolique veineuse
représente une des causes les plus fréquentes
d'augmentation de la durée d'hospitalisation. Un bon
respect des recommandations permet d'éviter ces
situations, en veillant à ne pas tomber dans l'excès de
prescription des anticoagulants, dont les effets
secondaires peuvent être dangereux.
Le mélanome cutané, taux d’incidence dans
l’armée française de 2005 à 2007 et évaluation
des connaissances attitudes et pratique en
médecine d’unité.
M. Planchet 1 , C. Marimoutou 2 , M. Ollivier 3 , G. Desjeux 4 ,
C. Verret5, J.-J. Morand1.
1. Service de dermatologie, HIA Laveran.
2. Département d’épidémiologie et de santé publique SUD-Le Pharo, Marseille.
3 Service de biologie, Comité pédagogique HIA Laveran.
4. Caisse nationale militaire de sécurité sociale, Toulon.
5. Département d’épidémiologie et de santé publique NORD, École du Val-deGrâce, îlot Bégin.
Introduction : depuis 1950, on constate, une augmentation globale de l’incidence du mélanome dans le
monde. Cette tumeur touche préférentiellement une
population jeune avec un âge médian situé à 55 ans.
L’armée française composée d’une population jeune n’est
sans doute pas épargnée. Il n’existe à ce jour aucune base de
données exhaustive. Le but de cette étude est d’estimer le
taux d’incidence du mélanome dans les armées de 2005 à
2007 en s’appuyant sur plusieurs registres disponibles.
Matériels et méthodes : il s’agit d’une étude d’incidence
des diagnostics de mélanome déclarés dans les forces
armées durant la période 2005 à 2007. La population
d’étude pour le calcul d’incidence est l’ensemble des
personnels militaires en activité durant cette période.
Aucune distinction de grade ou d’arme n’est faite. Ces
données de population ont été obtenues auprès de
l’observatoire social de la défense. Le recueil des données
a été réalisé auprès du Département d’épidémiologie et de
santé publique du Service de santé (DESP), de la Caisse
nationale militaire de sécurité sociale (CNMSS) et des
neuf hôpitaux d’instruction des armées (HIA). Les
déclarations étaient anonymes. Nous avons établi une
recherche de doublons grâce au croisement des dates de
naissances, du sexe et de l’année de diagnostic par la
méthode de capture-recapture.
Résultats : au total durant la période étudiée, pour un
diagnostic de mélanome, la CNMSS a comptabilisé 67
militaires pris en charge à 100 %, le DESP recense 21
militaires déclarés par leur médecin d’unité et 7 HIA ont
déclaré 14 militaires. En 2005, 28 diagnostics de
mélanome sont recensés dans l’armée soit un taux
d’incidence de 8,0 pour 100 000 militaires. En 2006, 30
diagnostics de mélanome sont recensés dans l’armée soit
un taux d’incidence de 8,6 pour 100 000 militaires. En
2007, 27 diagnostics de mélanome sont recensés dans
l’armée soit un taux d’incidence de 7,2 pour 100 000
militaires. Le taux d’incidence moyen sur la période est de
7,9 pour 100 000 militaires. On observe une différence
statistiquement significative entre le taux d’incidence de
la Marine nationale (39,9 pour 100 000 personnesannées) et celui des autres armées (Air, Terre,
Gendarmerie) (p = 0,02) sur les trois années d’études. La
moyenne d’âge des patients de la série est de 35,8 ans. Le
sex-ratio de 2005 à 2007 est 6,5 hommes pour 1 femme.
La localisation préférentielle chez l’homme est la région
dorsale avec 38,9 % des mélanomes retrouvés. Chez la
femme, on retrouve une localisation préférentielle sur les
membres supérieurs (54,5 %) et inférieurs (27,3 %).
Le taux de réponse au questionnaire s’établit à 71,5 %
(93 questionnaires renvoyés sur les 130 adressés). Moins
de la moitié des praticiens connaissent la règle ABCDE
(41 %) ou le signe du vilain petit canard (48 %). 80 % des
médecins connaissent moins de trois facteurs de risque de
mélanome cutané retenus par la Haute Autorité de Santé
sur les six recensés. Les plus cités sont l’exposition
solaire intense (73 %), le phototype I (68,8 %). Prés de 5 %
des médecins pratiquent une biopsie de lésions jugés
suspectes de mélanome. Le quizz iconographique
(reconnaissance de lésion pouvant être un mélanome)
pondéré permet d’établir un score moyen de 65,6/100
avec une médiane à 70,6/100. La moyenne des bonnes
réponses s’établit à 16 questions sur 30. Dans 15 % des
cas, les praticiens ignorent une lésion très suspecte pour le
dermatologue. Plus de la moitié des médecins militaires
(59,1 %) accordent moins de 1 minute à l’examen du
tégument lors des visites systématiques annuelles. 67 %
des médecins (61) considèrent la population militaire
comme une population à risque du fait de l’exposition
solaire (97 %). 14,8 % de ces médecins ont réalisé une
campagne de sensibilisation contre le mélanome. Dans
notre série, 30,1 % des médecins interrogés ont, durant
leur carrière, diagnostiqué un mélanome cutané. Dans
89,3 % des cas, il s’agissait d’un militaire en activité.
Discussion : ces résultats sont similaires à l’estimation
en France du taux d’incidence du mélanome chez
l’homme, calculé après standardisation à 7,9pour100 000
habitants dans la tranche d’âge 35-39 ans (1). Par contre,
on remarque un âge médian de diagnostic très inférieur à
celui de la population générale qui se situe à 55 ans (2).
173
S
F
M
A
Ces résultats ainsi que celui du sex-ratio semblent en
rapport avec le recrutement particulier de l’armée
française, âge moyen de 31,5 ans et taux de féminisation
évaluée à 14,3 % en 2007. Par ailleurs, la localisation
préférentielle sur la région dorsale correspond aux
données françaises pour l’homme ainsi que sur les
membres inférieurs chez la femme. Les connaissances
théoriques des médecins militaires sont limitées en
regard des recommandations pour le médecin
généraliste (3) ainsi que le temps imparti à l’examen
cutané lors des VSA. Cependant, il ne semble pas que
l’attitude clinique soit préjudiciable au patient dans la
majorité des cas (quizz iconographique et taux
d’incidence comparable). De plus, si les médecins
considèrent leur population suivie comme une population
à risque, ils n’ont pas réalisé de campagne de prévention
du mélanome cutané.
Conclusion : le mélanome cutané n’épargne pas la
population militaire. Au contraire, on retrouve dans la
même tranche d’âge un taux d’incidence comparable à
celui de la population globale d’où l’importance
d’améliorer la prévention et de promouvoir le dépistage
précoce dans les armées. Par ailleurs, les connaissances
théoriques des médecins militaires semblent parfois
limitées mais l’attitude clinique et la pratique sont
comparables aux référentiels. Il serait nécessaire de
poursuivre cette étude auprès de médecin généraliste civil
afin de comparer les connaissances, attitudes et pratiques.
Dans tous les cas, il est nécessaire de réitérer des
campagnes d’information et de formation auprès de la
communauté médicale et du grand public.
Syndrome de Pick chez une métropolitaine.
F. Pons, R. Poyet, S. Kerebel, C. Jego, E. Stephant, P. Laurent,
G.-R. Cellarier, R. Carlioz.
Nous rapportons l’observation d’une patiente, âgée de
47 ans, sans antécédents médicaux particuliers. Depuis
5 mois elle présente une dyspnée d’effort l’amenant
à consulter.
L’examen clinique à l’entrée retrouve des signes
d’insuffisance ventriculaire droite avec discrets œdèmes
des membres inférieurs et une hépatomégalie à trois
travers de doigts.
L’électrocardiogramme s’inscrit en rythme régulier
sinusal à 80 BPM avec troubles diffus de la repolarisation.
Le bilan biologique retrouve une pancytopénie et une
cholestase sans cytolyse.
La radiographie pulmonaire met en évidence des
calcifications péricardiques.
L’échocardiographie transthoracique retrouve un
aspect de cardiopathie restrictive avec anomalie de la
cinétique septale (mouvement antérieur du septum
pendant la systole) caractéristique de la péricardite
chronique constrictive (PCC).
Le cathétérisme cardiaque retrouve une égalisation des
pressions diastoliques avec aspect de dip et de plateau.
L’IRM cardiaque retrouve cette anomalie de la cinétique
septale associée à une prise de contraste fibreuse du péricarde.
174
Un bilan étiologique complet comportant des sérologies
virales, tuber test, quantifferon, Pet scanner s’est avéré
strictement négatif.
Il existe chez cette patiente une indication chirurgicale
formelle de décortication myocardique à visée
thérapeutique (lever la compression ventriculaire) mais
aussi diagnostique devant la négativité du bilan
étiologique par une biopsie du péricarde.
La péricardite chronique constrictive est une maladie
rare mais grave. Le péricarde devient une coque rigide
inextensible, fibrocalcaire, gênant l’expansion diastolique
du cœur. Celle ci touche pratiquement toujours les deux
ventricules entraînant l’égalisation des pressions de
remplissage droites et gauches définissant l’adiastolie.
La tuberculose n’est plus l’étiologie prédominante dans
le monde occidental, où les atteintes postchirurgicales,
postradiothérapiques, néoplasiques, virales et surtout
idiopathiques (30 %) deviennent les étiologies principales.
Le tableau clinique initial réalise un tableau voisin
d’une insuffisance cardiaque droite (syndrome de Pick).
Le doppler cardiaque est devenu un examen essentiel
pour le diagnostic grâce à l’étude des flux intra cardiaques
et de leurs variations au cours du cycle respiratoire.
Le cathétérisme cardiaque retrouve les stigmates
hémodynamiques (augmentation et égalisation des
pressions diastoliques dans les quatre cavités) mais ne
permet de différentier la PCC des cardiopathies
restrictives qui sont le principal diagnostic différentiel.
Dans les cas difficiles il ne faut pas hésiter à multiplier
les sources d’informations que sont la tomodensitométrie
et surtout l’IRM avant des décisions thérapeutiques
lourdes de conséquences. En effet le seul traitement est
chirurgical : il consiste à réaliser une péricardectomie
af in de libérée les cavités ventriculaires. Cette
intervention se fait le plus souvent par sternotomie,
parfois selon les équipes sous couvert d’une assistance
circulatoire. La péricardectomie améliore la plupart des
patients très rapidement (90 % en classe NYHA 1 et 2). La
mortalité hospitalière varie de 4 à 14 %.
La prise en charge du cancer de prostate du sujet
âgé ; à propos de 474 patients.
F. Ramon, H. Abdhourahman, X. Durand, E. Deligne, P. Berlizot,
A. Houlgatte.
Service d’urologie, HIA du Val-de-Grâce.
De janvier 1993 à décembre 2008, 1 871 patients
présentant un adénocarcinome prostatique ont été pris en
charge par le service d’urologie de l’Hia du Val-de-Grâce.
Soit, 474 patients (25,2 %) avaient un âge supérieur ou
égal à 75 ans au moment du diagnostic. Le traitement de
ce cancer était essentiellement hormonal dans 279 cas
(58,9 %), par radiothérapie dans 66 cas (13,9 %), une
surveillance était proposée initialement pour 68 d’entre
eux (14,1 %).
Si le dépistage du cancer de la prostate au-delà de 75 ans
fait actuellement l’objet de controverses, sa prise en
charge, qu’elle soit immédiate ou différée doit tenir
compte de l’espérance de vie de ces patients liée à leurs
comorbidités dont l’évaluation relève dans certains cas de
la géronto-oncologie.
société française de médecine des armées
Paralysie faciale et pratique du golf.
C. Rivet1, V. Schoen1, L. Pueyo1, L. Creze1, G. De La Bigne1,
D. Schlienger 1, A. Coqueblin 1, J. Amblard 1, O. Nespoulous 1,
X. Michel2, S. Bellier1.
1. Service des urgences de l’ HIA PERCY.
2. Service de protection radiologique des armées.
Cas clinique : Monsieur L, âgé de 60 ans, sans
antécédent notable, est adressé par son médecin traitant
pour une paralysie faciale. Il présente comme facteur de
risque cardio-vasculaire, un tabagisme sevré il y a quatre
ans, son âge et son sexe.
Le patient présente des céphalées gauches évoluant
depuis deux semaines, résistantes à un traitement
antalgique simple, avec apparition il y a 48 heures d’une
paralysie faciale gauche.
À l’examen, la paralysie faciale gauche est d’allure
centrale et associée à un syndrome de Claude Bernard
Horner homolatéral (énophtalmie, myosis et ptôsis). Le
reste de l’examen clinique est sans particularité.
Une angio IRM cérébrale est réalisée en urgence. Elle
retrouve une dissection des deux carotides internes sténosante à gauche, et se prolongeant dans le canal carotidien.
On ne note pas de lésion du parenchyme cérébral.
Le patient a été hospitalisé en médecine, mis sous
anticoagulant et l’évolution a été rapidement favorable
avec une régression de la paralysie faciale en dix jours. Le
traitement anticoagulant a été poursuivi pendant trois
mois avec deux contrôles d’IRM.
À un mois, l’IRM cérébral montre un fin hématome
pariétal carotidien gauche et à quatre mois, l’IRM s’est
normalisée. L’anticoagulation a été arrêtée et relayée par
Kardegic 160 mg.
Le seul facteur favorisant retrouvé est la pratique du
golf bi-hebdomadaire.
Discussion : les lésions étant stables depuis 48 heures,
le patient n’a pas nécessité de transfert en unité de
neurovasculaire.
Dans le service de médecine, les étiologies responsables
de dissection carotidienne spontanée ont été recherchées.
Il n’y avait aucun argument pour un syndrome de Marfan
ou d’Ehler Danlos. Il s’agit donc le plus vraisemblablement d’une dissection carotidienne soit spontanée,
soit d’origine traumatique.
Les dissections artérielles traumatiques sont provoquées
par un choc de la tête ou du cou. Quand il n’existe aucune
notion de traumatisme direct, les dissections sont qualifiées
de spontanées. Le rôle de traumatisme mineur ou léger n’a
pas encore été étudié. Dans une étude, on a montré que
10 % des accidents cérébraux en dessous de 50 ans été dus
à des dissections carotidiennes, et 20 % pour les moins de
30 ans. À noter, que 20 % des dissections des artères
cervicales sont bilatérales.
Les manifestations les plus communes sont des
céphalées permanentes, des troubles neurologiques
focaux, une paralysie de l’occulosympathique avec un
syndrome de Claude Bernard Horner.
Conclusion : chez des patients jeunes ou d’âge moyen
présentant des céphalées sans facteur de risque
cardiovasculaire, et des troubles neurologiques ou des
symptômes visuels, une dissection des artères carotides
internes doit être évoquée.
Suivi à deux ans d’une cohorte de gendarmes
infectés par le virus du Chikungunya en 2006 sur
l’Île de la Réunion.
E. Vivier1, F. Simon1, M. Olivier2, B. Queyriaux3, J.-P. Boutin3,
C. Marimoutou3.
1. Service de pathologies infectieuses et tropicales, HIA Laveran.
2. DESP-Sud.
3. IRBA-IMTSSA, Marseille.
Objectif : en juin 2006 une enquête de prévalence de
l’infection par le virus du chikungunya (Chik) a été
menée chez les 662 gendarmes présents sur l’Île de la
Réunion pendant la période épidémique (2005-2006).
L’objectif de l’enquête est d’évaluer la morbidité et la
qualité de vie des gendarmes ayant contracté le
chikkungunya (chik+).
Méthode : étude de cohorte rétrospective descriptive
sur deux ans (juillet 2006-juin 2008) recueillie par un
auto-questionnaire adressé par courrier. Les 662
personnels de gendarmerie ayant participé à l’enquête de
prévalence étaient concernés. Ont été exclus de l’étude
ceux dont les adresses postales n’ont pu être retrouvées.
Résultats : sur les 657 questionnaires envoyés, 405 sont
revenus complétés, soit 61,6 % de réponses (65,5 % chez
les personnels encore en activité et 38 % chez les
personnels radiés de la gendarmerie). Parmi les
répondeurs, 102 (25,2 %), dont 4 femmes, déclaraient
avoir été victimes du Chikungunya. L’âge moyen des 102
Chik+ était de 42,5 ans. La durée moyenne de la maladie
était évaluée par les sujets à: <15 jours dans 36,4 % des
cas, entre 15 et 30 jours dans 19,5 % des cas, > 30 jours
(avec une durée moyenne de 12 mois) dans 44,1 % des cas.
Le tableau de suivi chronologique des symptômes
(mensuel de juillet 2006 à juin 2008) met en évidence les
principaux symptômes suivants, par ordre décroissant de
fréquence : les douleurs articulaires des membres, la
fatigue, la raideur articulaire des membres, la douleur du
rachis, les syndromes canalaires. Au total, 37 % des sujets
Chik+ avaient au moins un symptôme articulaire en
juillet 2006, soit 6 mois après le pic d’infection
(janvier 2006). Cette fréquence a présenté peu de
fluctuation durant les 2 ans de suivi. En juin 2008, 29 %
présentaient encore des symptômes articulaires. À cette
date, ils étaient 35,3 % à estimer ne pas être guéris de leur
infection. L’intensité de leurs douleurs physiques était
qualifiée de faible pour 21,5 %, moyenne pour 51 % et
grande pour 24,5 %. Sur les 30 derniers jours précédant la
réponse au questionnaire, 38,2 % des personnes Chik+
estimaient leur santé comme très bonne, 44,1 % comme
bonne et 14,7 % comme mauvaise.
La maladie a été responsable d’une dégradation de la
qualité de vie : la gêne occasionnée dans la vie sociale et
dans les relations avec les proches a été jugée comme
moyenne par 41,2 % des malades ou grande par 8,8 %. Sur
le plan opérationnel, le nombre moyen d’arrêts de travail
par personnel Chik+ sur deux ans est de quatre (avec une
moyenne de 26 jours d’arrêt de travail par malade).
Conclusion : même dans cette population jeune et
active, il existe une morbidité importante à 2 ans d’une
infection aiguë par le virus chikungunya, avec plus d’un
tiers des patients symptomatiques. Les études
comparatives avec les personnels non infectés devraient
préciser le degré de surmorbidité et l’impact réel sur la
santé et l’emploi dans les forces armées.
175
S
F
M
A
Syndrome de SWEET contemporain d’une poussée
de rectocolite hémorragique : une observation.
L. Mangouka, H. Bisseriex, I. Klein, C. Rivet, D. Claverie,
H. Rimlinger, T. Le Guyadec, M. Hervouet, E. Zing,
G. Defuentes, O. Berets.
Médecine interne et rhumatologie, HIA Percy.
Les dermatoses neutrophiliques, au premier rang
desquelles le syndrome de SWEET, peuvent parfois
émailler le cours évolutif d’une rectocolite hémorragique,
dont nous en rapportons une observation.
Une femme, âgée de 36 ans, porteuse d’une rectocolite
hémorragique depuis 1991, était hospitalisée le 26 juin
2009 pour syndrome dysentérique, fièvre, arthromyalgies
et toux sèche évoluant de manière intermittente depuis
un mois.
L’examen montrait un syndrome fébrile, des signes de
déshydratation extra cellulaire, des douleurs
abdominales, diarrhées glairo-sanglantes et une toux
sèche. Des lésions cutanées à type de pustules,
millimétriques, non prurigineuses en regard du front,
faces antérieures des avant bras et des cuisses sont
apparues secondairement de même que les signes patents
de myocardite de faible gravité.
Les résultats biologiques montraient un syndrome
inflammatoire (L’enquête microbiologique incluant était
négative. Des lésions compatibles avec une rectocolite
hémorragique étaient objectivées au scanner couplé à la
coloscopie et analyses anatomo-pathologique.
La biopsie cutanée permettait de mettre en évidence un
décollement bulleux sous épidermique, un œdème
dermique superficiel avec infiltrat inflammatoire diffus,
polymorphe à prédominance de polynucléaires neutrophiles, sans dépôt d’immunoglobulines en immunofixation.
Le diagnostic de syndrome de SWEET satellite d’une
poussée de rectocolite hémorragique était retenu devant
l’argumentaire : f ièvre élevée, hyperleucocytose,
arthralgies, dermatose neutrophilique aseptique,
myocardite et atteinte pulmonaire.
La dermatose aiguë fébrile neutrophilique encore
syndrome de SWEET, décrit depuis 1964, appartient au
groupe des dermatoses neutrophiliques. L’incidence exacte
est actuellement inconnue, mais il existe une forte prédominance féminine avec un âge moyen entre 30 et 60 ans.
Le plus souvent associée à d’autres affections, dont les
plus fréquentes sont les maladies inflammatoires telles
les MICI (dans 20 % des cas) et les hémopathies maligne
de type leucémie myéloïde (25 %) ou cancer solides.
Le syndrome de SWEET parfois incomplet se définit
comme une infiltration brutale du derme superficiel par
des polynucléaires neutrophiles en l’absence d’infection
et responsable d’une fièvre, arthralgies, hyperleucocytose, dermatose de type neutrophilique et des
manifestations systémiques. L’évolution est le plus
souvent favorable sous corticothérapie, traitement de
choix, par voie générale et de courte durée.
Mild traumatic brain injury et état de stress aigu :
Enjeux diagnostiques ?
M. Calteau.
Service de psychiatrie, HIA Percy.
Dans les contextes opérationnels actuels, notamment en
Afghanistan, les risques de blessure et de traumatisme
176
psychique sont importants. Du fait de la fréquence des
attaques par des engins explosifs improvisés (IED), la
potentialité d’être victime d’un blast est majeure. Il y a un
intérêt nouveau pour un tableau particulier le mild
traumatic brain injury (MTBI) qui est l’expression d’un
traumatisme crânien léger en rapport avec le blast, sans
atteinte lésionnelle grave et visible. Les signes
sémiologiques qui font suite à cette souffrance cérébrale
sont généralement infra cliniques, aspécifiques et décrits
de plus en plus dans la pathologie de guerre. Dans ces états,
on retrouve une perte de connaissance brève, des troubles
de la conscience (confusion, hébétude), dissociatifs avec
un sentiment de déréalisation, de perte de contact avec
l’environnement sur une durée de plusieurs jours, jusqu’à
l’amnésie de l’épisode. Le MTBI serait lié à une
commotion cérébrale indépendamment de la dimension
du traumatisme psychique. Ces deux phénomènes
peuvent être intimement liés et leurs aspects sémiologiques
ont des points communs. Ils relèvent pourtant de natures
différentes et nécessitent d’être reconnus car leur prise en
charge respective comporte des particularités.
À partir d’une vignette clinique, d’un soldat rapatrié
d’Afghanistan pour un état de dissociation péri
traumatique lié à une explosion d’un IED, nous
discuterons l’intrication et la proximité sémiologique
entre l’état de stress aigu et le MTBI, ainsi que la
problématique qu’elle soulève sur la prise en charge
immédiate sur le terrain et au long cours.
Poster médecine
Maladie de Behçet et anévrisme poplité.
A. Luft, L. Biale, A. Nicaise, S. Lecoules, T. Carmoi,
J.-P. Algayres.
Clinique médicale, HIA du Val-de-Grâce.
Introduction : l’angio-Behçet touche les veines et les
artères de tout calibre et survient chez des sujets jeunes,
souvent de sexe masculin, sans facteurs de risque en
dehors d’un tabagisme fréquemment associé. Sa
fréquence est diverse, de 8 % à 62,3 % selon les séries. Elle
apparaît en moyenne 3 ans après les premiers signes de la
maladie mais elle peut parfois en être révélatrice.
Observation n° 1 : un homme, âgé de 54 ans, présente
une ischémie sub-aiguë du mollet droit depuis trois
semaines avec une tuméfaction pulsatile et douloureuse
du creux poplité droit. L’angio-scanner confirme un
anévrisme poplité thrombosé droit et découvre un
anévrisme débutant de l’artère iliaque interne gauche.
L’association d’une aphtose buccale récidivante depuis
4 ans, d’un érythème noueux, d’une pseudo-folliculite,
de polyarthralgies inflammatoires et d’une fièvre au long
cours chez ce patient d’origine espagnole, associé à la
présence d’HLA B51 font évoquer une maladie de
Behçet. Après un traitement par Colchicine et
corticothérapie à 1 mg/kg/jour, un pontage veineux est
réalisé. L’examen direct per-opératoire met en évidence
un faux anévrisme poplité partiellement thrombosé.
Observation n° 2 : un homme, âgé de 35 ans, est suivi
pour une maladie de Behçet connue depuis 8 ans se
société française de médecine des armées
manifestant par une aphtose buccale et une maladie
thrombo-embolique veineuse. L’observance au traitement
est aléatoire. Il consulte en urgence pour des douleurs du
creux poplité droit et un orteil bleu en rapport avec une
ischémie sub-aiguë. L’angio-IRM retrouve un anévrisme
poplité droit thrombosé avec mauvais lit d’aval. On réalise
une exclusion greffe prothétique fémoro-poplitée. Le
traitement immunosuppresseur par azathioprine et le
traitement de fond par Colchicine est repris.
Discussion : l’atteinte artérielle plus rare que l’atteinte
veineuse revêt deux modes, l’anévrisme dans deux tiers
des cas et la thrombose. Ce sont toujours de faux
anévrismes révélés lors de ruptures, découvert lors d’un
dépistage ou comme ici au décours d’une thrombose avec
embole distale. Ils siègent essentiellement au niveau de
l’aorte et des artères pulmonaires. L’atteinte des artères
des membres inférieurs est peu décrite dans la littérature,
plus fréquente au niveau ilio-fémoral et engage le
pronostic fonctionnel. La constitution des anévrismes est
en rapport avec la vascularite qui atteint les vasa vasorum.
Ceci explique la faible prévalence des atteintes artérielles
sous traitement immunosuppresseur bien conduit,
contrairement à notre second patient.
Aucun de nos deux patients ne répond strictement aux
critères diagnostiques définis pour la maladie de Behçet,
mais la réponse thérapeutique a été spectaculaire dans les
deux cas.
Conclusion : l’anévrisme de l’artère poplité peut être un
mode de révélation ou une complication de la maladie de
Behçet en cas de non-observance du traitement. Un
interrogatoire orienté permet de rechercher les critères de
la maladie de Behçet en cas d’anévrisme poplité inexpliqué
chez l’adulte jeune. Le traitement par corticothérapie doit
être rapidement instauré en cas de forte suspicion, même si
tous les critères diagnostiques ne sont pas remplis car le
pronostic fonctionnel peut être engagé.
J’ai de la fièvre et j’en ai gros sur le cœur !
A. Nicaise, A. Luft, L. Biale, S. Lecoules, T. Carmoi,
J.-P. Algayres.
Clinique médicale, HIA du Val-de-Grâce.
Introduction : dans la maladie de Behçet, les thromboses
intracardiaques sont des complications rares et graves,
parfois révélatrices.
Observation : une femme, âgée de 22 ans, d’origine
portugaise est hospitalisée pour l’exploration d’une fièvre
à 39 °C évoluant depuis une semaine. L’interogatoire retrouvait depuis un an des épisodes fébriles
récurrents, des aphtes buccaux invalidants et une cellulite
du bras post-vaccinale. L’examen clinique notait des
aphtes buccaux sans aphtes génitaux, des lésions de
pseudo-folliculite du corps et de rares lésions papulopustuleuses aux points de ponction veineuse. Le pathergy
test était cependant négatif. L'examen ophtalmologique
systématique retrouvait une choriorétinite unilatérale et
une hyalite associée. La seule anomalie biologique
comportait une protéine C réactive à 84 mg/l. La patiente
était porteuse du gène HLA B51. Devant des douleurs
thoraciques atypiques à électrocardiogramme normale,
une échographie cardiaque trans-thoracique puis transœsophagienne révélait une masse adhérente au ventricule
droit, retrouvée sur une IRM cardiaque et mesurant 35 mm
de grand axe, à base pédiculée et dont l’aspect évoquait un
thrombus. Le scanner thoracique montrait également une
dilatation modérée d'une artère pulmonaire segmentaire
sans signe d'embolie pulmonaire. Le diagnostic
d’angioBehçet était retenu. L'évolution a été favorable
sous un traitement associant colchicine, anticoagulant,
corticothérapie et azathioprine.
Discussion : la maladie de Behçet est une vascularite
systémique comportant des thromboses insolites. La
localisation intracardiaque est exceptionnelle, dont le site de
prédilection est le ventricule droit. Elle peut être isolée, mais
doit obligatoirement faire rechercher d’autres atteintes
vasculaires, en particulier une pathologie anévrysmale des
artères pulmonaires. Son expression clinique n’est pas
spécif ique. Une f ièvre prolongée ou un syndrome
inflammatoire, des douleurs thoraciques correspondant à
des possibles embolies pulmonaires doivent alerter le
clinicien. Dépistée sur l’échographie, le thrombus
intracardiaque est également visualisé sur un angioscanner
ou une IRM cardiaque. Son traitement est avant tout médical
associant colchicine, anticoagulant, corticothérapie et
immunosuppresseur. La régression du thrombus sous
anticoagulant est un bon critère diagnostic rétrospectif.
Conclusion : chez un patient atteint d’une maladie de
Behçet, l’existence d’une f ièvre, d’un syndrome
inflammatoire ou d’une douleur thoracique impose la
réalisation d’une échocardiographie à la recherche d’un
thrombus intracardiaque et d’un angioscanner thoracique
pour dépister une atteinte artérielle pulmonaire.
Une histoire de coude… vache.
L. Biquena.
Service des maladies infectieuses et tropicales, HIA Bégin.
Nous décrivons une observation de mono-arthrite du
coude due à Mycobacterium bovis chez une patiente
française, âgée de 84 ans. Elle a d'abord été hospitalisée
en service de rhumatologie pour une tuméfaction nondouloureuse du coude droit, associée à une diminution
des amplitudes articulaires. Une IRM du coude montre un
aspect pseudo tumoral de la synoviale. Les perturbations
biologiques se limitent à une anémie inflammatoire, le
quantiféron est négatif. La ponction du coude ramène un
liquide séro hématique, mais stérile. La biopsie synoviale
est non-contributive. Deux mois après la ponction du
coude, la culture du liquide articulaire isole une souche de
M. bovis sauvage. Le traitement antituberculeux par
trithérapie isoniazide, rifampicine et ethambutol, est en
cours. La réponse clinique au premier mois est
satisfaisante. La tuberculose bovine est très rare, mais
reste d'actualité. Les arthrites à M. bovis soulèvent
d'importantes difficultés diagnostiques.
Hémi-syndrome parkinsonien séquellaire d’un
abcès toxoplasmique de la substance noire.
F. Bompaire, M. Lebouteux, J.-L. Renard.
Service de neurologie, HIA du Val-de-Grâce.
Jeune patient avec antécédent de lymphome systémique
traité, compliqué d’infections opportunistes dont une
177
S
F
M
A
toxoplasmose cérébrale. Celle-ci entraîne un petit abcès
dans la substance noire droite qui cause un hémisyndrome
parkinsonnien gauche isolé répondant à la dopathérapie.
Présentation vidéo et de l’étude des récepteurs
dopaminergiques présynaptiques par imagerie DATScan puis discussion de l’évolution ultérieure sous
traitement.
Rectite à Cytomégalovirus : une localisation
exceptionnelle chez l’adulte jeune immunocompétent.
G. Cinquetti, M.-P. Massoure, C. De Saint Roman, N. Froment,
C. Bredin, P. Rey.
Service des maladies digestives, HIA Legouest, Metz.
Introduction : les lésions digestives de l'infection à
Cytomégalovirus (CMV) affectent essentiellement
l’immunodéprimé. Nous rapportons une exceptionnelle
observation de rectite à CMV chez un adulte jeune
immunocompétent.
Matériel et méthodes : un homme, âgé de 40 ans,
consultait pour des proctalgies intenses, un ténesme et des
rectorragies sans troubles du transit ni fièvre, évoluant
depuis trois jours. Il n’avait pas d’antécédent médicochirurgical particulier, ni de pratique sexuelle à risque, et
ne prenait aucun traitement.
Résultats : l’examen proctologique éliminait une
f issure anale. La recto-sigmoïdoscopie mettait en
évidence de multiples ulcérations en « carte de
géographie » sus pectinéales et rectales basses. La
coproculture et l’examen parasitologique des selles
étaient négatifs. La PCR CMV était positive sur les
biopsies de la muqueuse rectale ulcérée. L’examen
histologique confirmait la présence d'inclusions intra
cytoplasmiques caractéristiques. Une primo-infection à
CMV était retenue devant une forte positivité des IgM
associée à une faible positivité des IgG anti-CMV. La
recherche d’une immunodépression était négative.
L’évolution clinique était marquée par l’apparition
secondaire d’une fièvre avec sueurs nocturnes abondantes
associées à un syndrome mononucléosique et une
cytolyse hépatique n'excédant pas 5N (sérologies des
hépatites B et C négatives). L’évolution était favorable
sous ganciclovir 10 mg/kg/j pendant 10 jours. La
coloscopie réalisée secondairement était normale.
Discussion : si la colite à CMV est une complication
fréquente chez les immunodéprimés, seules quelques
rares observations de rectite ont été rapportées dans la
littérature chez l’adulte jeune immunocompétent. En
l'absence d'immunodépression, la rectite à CMV pose
alors quatre problèmes : un problème diagnostique,
amenant à discuter les étiologies d'une rectite chez l'adulte
jeune ; un problème physiopathologique, dont une relation
potentielle avec les maladies inflammatoires chroniques
intestinales (maladie de Crohn et recto-colite
hémorragique) ; un problème clinique, avec des évolutions
parfois sévères et létales ; enfin un problème thérapeutique
en l’absence d'études contrôlées d'antiviraux chez
l’immunocompétent amenant à discuter l’intérêt et les
modalités d’un tel traitement dans ce cadre.
178
Conclusion : bien que rare, une rectite à CMV doit
être évoquée chez l’adulte jeune immunocompétent.
De nombreuses interrogations demeurent quant à sa prise
en charge.
Primo-infection herpétique chez l’adulte.
A. Coqueblin L. Creze, V. Schoen, C. Rivet, L. Pueyo,
Al Aabadie, G. De Le Bigne, D. Schlienger, J. Amblard,
X. Michel, S. Bellier, O. Nespoulous.
Service des urgences, HIA Percy.
Introduction : l’infection à HSV-1 survient le plus
fréquemment au cours des premières années de vie. Il
s’agit d’une infection fréquente puisque 80 % des enfants
de plus de 5 ans ont des anticorps et 90 % des adultes.
La primo-infection herpétique chez l’adulte est donc rare
et les manifestations cliniques sont souvent importantes. Il
faut alors rechercher une immunodéficience.
Cas clinique : Monsieur D, âgé de 24 ans, consulte au
SAU pour fièvre et odynophagie évoluant depuis 15 jours.
Il ne présente aucun antécédent médico-chirurgical en
dehors d’une avulsion dentaire dans l’enfance. Le patient,
célibataire, fume environ un paquet par jour et ne suit
aucun traitement au long cours.
Histoire de la maladie : depuis huit jours, le patient
présentait un tableau pseudo-grippal avec : f ièvre,
céphalées, sensation vertigineuse, toux avec expectoration, odynophagie et arthromyalgies pour lequel
un traitement avait été prescrit aux urgences d’un
CHU (Zinnat 1cp/j pendant 3 jours et traitement
symptomatique par paracétamol).
Devant la persistance de la fièvre et l’apparition d’aphtes
endobuccaux, majorant l’odynophagie, il consultait son
médecin traitant qui lui prescrivait de l’Augmentin (3 g/j)
et des bains de bouche de Fungisone, Eludril.
Huit jours plus tard devant l’aggravation de la
symptomatologie et une anorexie quasi complète avec
une perte de poids d’environ 8 kg, le patient se présentait
au SAU de Percy.
L’examen clinique retrouvait un patient fébrile, une
perlèche labiale gauche, de nombreux aphtes et ulcérations
endobuccales, une amygdalite érythématopultacée, avec
une EVA à 8/10. Il existait également des adénopathies
cervicales bilatérales sensibles. Le reste de l’examen
clinique était sans particularité.
Les premiers résultats biologiques montraient une
CRP à 79,9 sans hyperleucocytose, le reste du bilan
revenait normal.
Ce patient hyperalgique et présentant une altération de
l’état général était hospitalisé en médecine interne
pendant huit jours, pour bilan étiologique et prise en
charge thérapeutique.
Une antibiothérapie par Acyclovir et Amoxicilline
initialement par voie veineuse puis per os était prescrite
ainsi que de la Morphine pour les douleurs. Des soins
locaux à base de bains de bouche de bicarbonate, de
fungizone et de xylocaïne gel étaient également réalisés.
Différentes sérologies étaient faites dans un but
étiologique et pour rechercher un terrain d’immunodépression : MNI test, sérologies VZV, CMV, VH1 et
VH2, parvovirus B19, antigénémie P24, VIH. Seule la
sérologie VH1 revenait positive.
société française de médecine des armées
Moelle bleue et pancytopénie du sujet jeune.
différenciation, associée à une tendance macroblastique,
sans sidéroblastes. Devant cette pancytopénie, d’allure
centrale à moelle non désertique, trois étiologies sont à
discuter : l’anémie mégaloblastique, l’érythroleucémie
ou leucémie aiguë myéloïde de type 6 et l’anémie
réfractaire sidéroblastique. Une quatrième cause doit être
connue : les régénérations, post-toxiques, survenant sur
un terrain d’érythrocytopathie. Exceptionnellement,
l’hémoglobinurie paroxystique nocturne (HPN) peut se
présenter sous la forme d’une pancytopénie à moelle
riche et sans réticulocytose. En effet, les deux
présentations classiques de l’HPN sont la forme à
prédominance hémolytique sans défaillance médullaire
(forme classique) et la forme avec aplasie médullaire. Le
diagnostic repose sur l’analyse par cytométrie en flux de
l’expression des CD55 et 59 à la surface des cellules
hématopoïétiques. Après confirmation du diagnostic, le
patient a pu bénéficier d’une greffe de moelle à partir d’un
donneur apparenté. À un an du diagnostic, l’état du
patient est satisfaisant.
L’originalité de notre cas réside dans la présentation
médullaire de cette HPN : une moelle hyperplasique
contrastant avec la pancytopénie. Nous rappelons à
l’occasion de ce cas la hiérarchisation des examens
complémentaires nous ayant amené à éliminer les autres
causes de « moelle bleue ». Nous présentons ensuite les
progrès dans les connaissances de la physiopathologie de
la maladie et la place des différentes options thérapeutiques
dans sa prise en charge, en particulier celle des anticorps
monoclonaux dirigés contre la fraction C5 du complément.
J.-M. Cournac1, C. Martinaud2, S. Pons2, T. Gaillard2, G. Menard2,
P. Brisou2, J.-P. De Jaureguiberry1.
Myocardite.
1. Service de médecine interne oncologie, HIA Sainte-Anne.
2. Fédération des laboratoires, HIA Sainte-Anne.
L. Creze, V. Schoen, C. Rivet, L. Pueyo, G. De La Bigne,
D. Schlienger, A. Coqueblin, J. Amblard, X. Michel, S. Bellier,
O. Nespoulous.
La pancytopénie est déf inie par une anémie (Hb
< 120 g/L), une thrombopénie (PLT < 150G/L) et une
leucopénie (GB < 1,5G/L). Quoique rare chez le sujet
jeune, cette situation constitue une urgence médicale.
L’examen biologique de première intention est l’analyse
cytologique du myélogramme.
Nous présentons le cas d’un homme, âgé de 26 ans,
pisciniste, adressé aux urgences par son médecin
traitant pour la prise en charge d’une pancytopénie
révélée par une numération sanguine réalisée à l’occasion
d’une asthénie chronique. Ses antécédents médicochirurgicaux se résumaient à une amygdalectomie sans
complications opératoires. Il n’avouait aucune
intoxication, ne rapportait aucun séjour en dehors de la
métropole, ni prise médicamenteuse en dehors
d’ibuprofène un mois auparavant en raison de
cervicalgies. L’examen clinique de ce patient apyrétique
et à l’état général bien conservé ne mettait en évidence
que quelques adénopathies centimétriques sans
splénomégalie. Le bilan biologique conf irmait la
pancytopénie (Hb 32g/L, leucocytes 1,4 G/L et plaquettes
20 G/L). L’anémie était arégénérative malgré une
hémolyse à test direct de Coombs négatif. L’examen
cytologique de la ponction médullaire était tout à fait
particulier, de type « moelle bleue » : riche, avec une
lignée granuleuse sans excès de blastes, et une hyperplasie
érythroïde avec un excès de formes jeunes sans hiatus de
Service des urgences, HIA PERCY.
Il s’agissait d’une primo-infection herpétique chez un
adulte immunocompétent.
L’évolution était favorable.
Discussion : le tableau de gingivo-stomatite révélant
une infection herpétique s’avère peu fréquent chez
l’adulte.
Il s’agit d’une atteinte buccale très invalidante et très
douloureuse. En effet, le patient ne peut plus s’alimenter,
avec apparition rapide d’une altération de l’état générale
par anorexie. C’est la principale conséquence au retard du
diagnostic chez un immunocompétent en dehors des
complications propres à la maladie.
Dans les cas d’une primo infection chez un patient
immunodéprimé les lésions sont souvent étendues,
nécrotiques, persistantes et peuvent se généraliser et se
compliquer d’atteintes viscérales.
De plus, chez les patients atopiques, la gingivostomatite est particulièrement intense. Un syndrome de
Kaposi-Juliusberg par greffe du virus herpétique sur un
eczéma profus peut se développer.
Conclusion : ce cas clinique nous rappelle que la prise
en charge initiale de la gingivo-stomatite herpétique
réside dans le traitement antalgique, sans hésiter à utiliser
la Morphine, et par la mise en route d’un traitement
antibiotique et antiviral afin de prévenir une altération
importante de l’état général par anorexie.
Secondairement, la recherche de l’étiologie et d’une
immunodépression doit être entreprise.
Un militaire, âgé de 29 ans, sportif est adressé aux
urgences par son médecin d’unité pour douleur thoracique
aigue avec trouble de repolarisation diffus dans un
contexte infectieux récent.
La myocardite est l’un des diagnostics principaux à
rechercher en raison de ses risques potentiels qui
impliquent une prise en charge spécifique.
Il ne présente aucun antécédent, en particulier cardiovasculaire personnel ou familial.
La douleur est rétrosternale, sans irradiation, en pointe,
survenue brutalement au repos, d’une durée de 2 heures,
non modifiée par les changements de position.
Les constantes ainsi que l’examen clinique sont
strictement normaux
L’ECG est en rythme sinusal régulier avec un susdécalage ST diffus. La radiographie thoracique est
normale. Le bilan biologique retrouve une CRP
légèrement augmentée sans hyperleucocytose associée,
une myoglobine à plus de deux fois la normale et une
troponine élevée à 2,12. L’échographie cardiaque
objective une bonne fonction ventriculaire gauche, une
insuff isance tricuspidienne grade 2 et l’absence
d’épanchement péricardique.
Le patient est hospitalisé dans le service de cardiologie
pour surveillance et bilan. Il bénéf icie d’une IRM
cardiaque qui montre une myocardite aigüe limitée. Il sort
179
S
F
M
A
après cinq jours avec un congé maladie et un traitement
symptomatique. Il reprendra le travail avec exemption
d’activité physique temporaire.
En conclusion il est intéressant de rappeler que le risque
de myocardite durant les épisodes infectieux contre
indiquent l’activité physique intense pour éviter les
complications rythmique.
Les vaccins anti-rotavirus : le point en 2009.
D. Delaune, H. Delacour, F. Janvier, A. Merens.
Service de biologie clinique, HIA Bégin.
Les rotavirus sont la principale étiologie des gastroentérites aigües chez le nourrisson et l’enfant de moins de
5 ans. Les 111 millions d’épisodes annuels dans le monde
sont à l’origine de 600 000 décès – résultant
principalement d’une déshydratation sévère – dont 80 %
concernent les enfants des pays en voie de développement.
En France, les rotavirus induisent environ 300 000
épisodes de gastro-entérites aigües suscitant 18 000
hospitalisations. Le pic épidémique est concomitant à
celui des infections à virus respiratoire syncitial. La
densité de populations dans les services de pédiatrie à
cette époque de l’année permet de comprendre aisément
que l’incidence des infections nosocomiales à rotavirus
dans ces services soit élevée. L’immunité conférée par un
premier épisode infectieux protège partiellement et
progressivement contre les ré-infections et leur gravité.
Des recherches pour la mise au point d’un vaccin ont
débuté dès les années 1970. Un premier vaccin vivant oral
issu du réassortiment génétique entre un rotavirus simien
et les principaux rotavirus humains a été autorisé aux
États-Unis en 1998 mais retiré du marché après 9 mois
d’utilisation en raison d’une augmentation de l’incidence
des invaginations intestinales aigües chez les vaccinés.
Deux nouveaux vaccins oraux: RotaTeq® (vivant atténué,
issu d’un réassortiment génétique entre rotavirus bovin et
humains) et Rotarix® (vivant atténué, issu d’un rotavirus
humain) ont été progressivement autorisés dans différents
pays entre 2004 et 2006, les premiers essais cliniques
ayant montré une immunité vaccinale supérieure à 80 %
contre les formes graves et une bonne innocuité. Plusieurs
pays, principalement situé en Amérique Centrale et en
Amérique Latine, ont déjà inscrit cette vaccination à leur
calendrier vaccinal. Les pays africains et asiatiques
attendent quant à eux les résultats des études cliniques
réalisées au sein de leurs populations pour les inscrire à
leur calendrier. En France, ces deux vaccins ont obtenu
l’Autorisation de mise sur le marché (AMM) en 2006.
Cependant les premières études de modélisation d’une
vaccination intégrée dans le calendrier vaccinal des
nourrissons, n’ont pas mis en évidence un rapport
bénéf ique coût-eff icacité, conduisant les autorités
sanitaires à différer une telle décision et à préconiser pour
l’instant des mesures préventives simples d’hygiène.
Estimation par échographie oculaire de l’incidence
de l’hypertension intracrânienne lors de la
pré-éclampsie.
C. Dubost, T. Geeraerts, A. Legouez, S. Roger-Christoph,
P. Clapson, F. Mercier, D. Benhamou.
Introduction : les mécanismes physiopathologiques
des complications neurologiques de la pré-éclampsie ne
180
sont pas encore clairement établis. La survenue d’une
hypertension intracrânienne (HTIC) est une des
hypothèses possibles. Cependant, l’incidence de l’HTIC
dans la pré-éclampsie reste inconnue car reposant jusqu'à
présent sur des méthodes invasives. La mesure
échographique du diamètre de l’enveloppe du nerf
optique (DENO) a été récemment proposée pour estimer
de manière non invasive le risque d’HTIC ; une valeur de
DENO > 5,8 mm est associée dans la littérature à une
HTIC >20 mmHg. L’objectif de cette étude était d’estimer
l’incidence de l’HTIC par mesure du DENO chez les
patientes pré-éclamptiques.
Matériel et Méthodes : après recueil de leur
consentement éclairé, treize patientes pré-éclamptiques
ont été incluses dans cette étude prospective,
observationnelle. La pré-éclampsie était définie par une
pression artérielle gravidique > 140/90 mmHg et une
protéinurie > 0,3 g/24h après 20 semaines d'aménorrhée.
Pour chaque œil, deux mesures ont été faites avec
une sonde linéaire de 7,5 MHz (Sonosite, Micromaxx).
La valeur moyenne des deux yeux a été retenue. Les
mêmes mesures ont été effectuées chez un groupe
contrôle de patientes enceintes ne présentant pas de
pré-éclampsie. Un test de Mann-Whitney a été effectué
pour comparer les groupes. Les données sont exprimées
en médianes (extrêmes).
Résultats : 4/13 patientes (31 %) pré-éclamptiques
avaient un DENO > 5,8 mm alors qu’aucune du groupe
contrôle n’avait de DENO > 5,8 mm.
Tableau.
Groupe Prééclampsie
n = 13
Groupe
Contrôle
n = 13
P
Age
(années)
33 [26-43]
29 [22-41]
0,12
Terme de grossesse
(semaines d’aménorrhée)
37 [26-38]
35 [33-41]
0,48
Pression artérielle moyenne
(mmHg)
108 [82-122]
86 [70-103]
0,002
DENO
(mm)
5,6 [4,5-6,9]
4,8 [3,7-5,3]
0,0008
Discussion : ces résultats préliminaires montrent que le
DENO est significativement plus élevé chez les patientes
pré-éclamptiques, avec des valeurs compatibles avec
une HTIC dans 31 % des cas. La poursuite de l’étude
permettra de préciser l’incidence de l’HTIC dans la
pré-éclampsie sur un collectif plus important et d’évaluer
l’impact du traitement.
Face à la maladie de Basedow, il faut rechercher
une myasthénie oculaire.
G. Fantin, S. Lecoules, T. Carmoi, L. Biale, A. Luft, H. Taillia,
J.-P. Algayres.
Clinique médicale, HIA du Val-de-Grâce.
Introduction : la myasthénie s’associe parfois à la
maladie de Basedow. Elles comportent toutes deux une
société française de médecine des armées
atteinte oculaire et certains aspects cliniques simples
permettent de les différencier.
Cas clinique : un homme, âgé de 28 ans, traité
conventionnellement pour une maladie de Basedow il y a
cinq ans, présente des signes francs de thyrotoxicose et un
goitre soufflant. La rechute est conf irmée (TSH
< 0.01mU/L, T4L = 49pmol/L, Ac anti-récepteurs de la
TSH = 11 UI). Chez ce patient diplopique et sans
exophtalmie patente, il existe un ptosis bilatéral et à l'œil
droit, une paralysie oculomotrice complexe avec un
nystagmus en abduction. Une myasthénie oculaire
localisée est conf irmée par la réversibilité sous
anticholinestérasiques et la présence d’anticorps
antirécepteurs de l’acétylcholine (=0,5nmol/L pour une
normale < 0,2). Le scanner thoracique montre une
hyperplasie thymique. Sous antithyroïdiens de synthèse,
Betabloquants, anticholinestérasiques et corticothérapie,
l’évolution clinique est favorable en une semaine. Une
chirurgie thymique est programmée, une fois
l’euthyroidie obtenue.
Discussion : les signes oculaires classiques de la
maladie de Basedow sont l’exophtalmie et la rétraction de
la paupière supérieure. Une myasthénie associée sera
évoquée devant un ptosis, un nystagmus ou l’atteinte des
muscles obliques. Elle sera confirmée par la réversibilité
des symptômes sous anticholinestérasiques, la présence
d'anticorps antirécepteurs de l'acétylcholine (présents
dans 50 % des formes oculaires et dont le taux n'est pas
corrélé à la gravité de l'atteinte clinique). Son traitement
spécif ique nécessite à court terme l’utilisation des
anticholinestérasiques et d’une corticothérapie orale,
relayée parfois par un immunosuppresseur. La
thymectomie est de règle chez le sujet jeune. La
myasthénie implique des précautions d’emploi
concernant le traitement de la maladie de Basedow, qu’il
soit médicamenteux (Betabloquants et anxiolytiques) ou
chirurgical puisqu’il peut provoquer une crise
myasthénique avec mise en jeu du pronostic vital.
Conclusion : devant toute maladie de Basedow, un
ptosis ou une paralysie oculomotrice sans exophtalmie
doit faire rechercher une myasthénie. Le clinicien doit
être averti du risque iatrogène de crise myasthénique.
Carcinose ostéo-médullaire : une entité trompeuse.
F.-R. Ferrand, É. Gontier, T. Fagot, J.-V. Malfusin, B. Souleau,
V. Foisseau, S. Guymar, S. Cremades, B. Ceccaldi, T. De Revel.
Service d'hématologie, HIA Percy.
La carcinomatose ostéo-médullaire, liée à
l'envahissement diffus de la moelle osseuse par des
métastases osseuses, est une entité rare de la cancérologie,
mimant l'entrée dans une pathologie hématologique, et le
plus souvent secondaire à un cancer de l'estomac. Nous
rapportons une nouvelle observation de cette entité. Il
s'agit du cas d'une femme, âgée de 60 ans, présentant
un tableau, d'altération de l'état général avec un syndrome hémorragique diffus révélant une coagulation
intra-vasculaire disséminée avec micro angiopathie
thrombotique associée. Devant la bi-cytopénie (anémie et
thrombopénie), la patiente était orientée vers le service
d'hématologie, où étaient réalisées deux ponctions
medullaires sur deux sites différents. L'analyse cytologique
des myélogrammes ne permettait pas le diagnostic et
n'éliminait pas une hémopathie maligne. Un scanner puis
un TEP scanner étaient réalisés à la recherche d'un site
contributif potentiel pour une biopsie. Il existait une
hypermétabolisme diffus de l'ensemble de la moelle
hématopoïétique, ainsi que deux foyers ganglionnaires
infra-centimétriques au niveau peri-gastrique, et de l'aire
de Troisier. Une biopsie ostéomédullaire ainsi qu'une
gastroscopie étaient donc réalisées et mettaient en
évidence un carcinome différencié au niveau
ostéomedullaire, métastatique d'un adénocarcinome à
cellules indépendantes parfois en bague à chaton de type
linite gastrique. Rétrospectivement, après analyse de la
littérature, il semble que l'association à ce tableau
hématologique d'une hypocalcémie et d'une augmentation
isolée des phosphatases alcalines soit assez évocatrice
d'une carcinose ostéomédullaire.
Piège à haute tension.
J. Galant1, B. Brunetti1, F. Le Moigne2, B. Colles3, S. Guerard4,
A. Drouet1, L. Guilloton1.
1. Service de neurologie, HIA Desgenettes.
2. Service de radiologie HIA Desgenettes.
3. Service d’endocrinologie, HIA Desgenettes.
4. Service de cardiologie, HIA Desgenettes.
Introduction : le phéochromocytome est une tumeur
surrénalienne rare révélée souvent par une hypertension
artérielle ; des complications neurologiques sont
exceptionnellement décrites.
Observation : nous rapportons l’observation d’un
homme, âgé de 35 ans, tabagique non sevré, admis pour
AIT, discuté devant la survenue d’une aphasie transitoire ;
l’IRM cérébrale fut révélatrice d’une leucopathie
vasculaire marquée avec séquelle d’un accident
vasculaire cérébral lacunaire sylvien gauche profond. La
découverte d’une hypertension artérielle maligne, avec
des pics de systolique supérieurs à 270 mmHg, associée à
une hypokaliémie à 3,4 mmol/l, permit de discuter une
cause secondaire d’HTA : l’association d’un accès
clinique de sueurs profuses et d’une hyperglycémie à
1,64 g/l au niveau biologique orienta le diagnostic vers un
phéochromocytome, lequel fut confirmé par les dosages
biologiques et par la découverte d’une localisation
surrénalienne au scanner X abdominal, confirmée par la
scintigraphie à la meta-iodobenzyl-guanidine (MIBG).
Il n’existait pas de néoplasie endocrinienne multiple
associée. L’exérèse chirurgicale, intervenue après
stabilisation des valeurs tensionnelles, permit un retour à
la normale de ces dernières et un arrêt progressif des
thérapeutiques hypotensives.
Discussion : cette observation permet de souligner
l’existence de complications neurologiques, qui peuvent
être inaugurales chez des patients paucisymptomatiques :
il peut s’agir de manifestations épileptiques avec des
crises habituellement généralisées (5 %), d’accidents
ischémiques cérébraux ou plus souvent hémorragiques
par rupture ou non d’anévrismes (5 %) ou encore de cas
d’encéphalopathie hypertensive.
Conclusion : il faut savoir évoquer et rechercher
activement un phéochromocytome devant des manifestations neurologiques vasculaires révélatrices d’une
HTA chez un sujet jeune.
181
S
F
M
A
Actualités dans le diagnostic des syndromes
de Cushing.
C. Garcia, L. Bordier, J.-P. Le Berre, O. Dupuy, H. Mayaudon,
B. Bauduceau.
Service d’endocrinologie, HIA Bégin.
Observation : une patiente, âgée de 16 ans, présente une
prise de poids de 12 kg en 1 an, l’apparition d’un duvet sur
le visage, une insomnie depuis plus de six mois. Malgré
l’efficacité d’un régime hypocalorique qui lui permet de
perdre 14 kg apparaissent des vergetures pourpres. Les
explorations de l’axe corticotrope notent une abolition du
cycle nycthéméral du cortisol, l’absence de freinage du
cortisol au freinage minute, un cortisol libre urinaire
(FLU) normal, une ACTH à 18 pg/ml. Il est observé une
réponse de l’ACTH aux tests au CRH et au MINIRIN.
L’IRM hypophysaire de janvier 2008 ne note pas d’image
évidente d’adénome. Le cathétérisme des sinus pétreux
de juillet 2008 retrouve un gradient centro périphérique
avec latéralisation droite. Elle bénéficie le 28 juillet 2008
d’une hypophysectomie partielle asymétrique au
dépend de la droite, avec exérèse d’un probable
adénome inférieur droit de 2 à 3 mm. Après une période
d’insuffisance corticotrope post-opératoire, elle est
actuellement en eucortisolisme.
Discussion : les syndromes de Cushing sont des
affections rares, puisque l’on ne dénombre pas plus de
100 à 200 nouveaux cas par an en France. La maladie de
Cushing en est l’étiologie la plus fréquente. L’affirmation
d’un syndrome de Cushing s’appuie sur plusieurs tests
concordants : la rupture du cycle du cortisol, l’élévation
du FLU sur un recueil des 24 heures et le test de Liddle. La
mesure du cortisol salivaire est très f iable et offre
l’avantage de donner une valeur de cortisol sous forme
libre. Le dosage de l’ACTH oriente le diagnostic
étiologique. Devant un taux normal ou élevé l’imagerie
hypophysaire doit être réalisée à la recherche d’un
adénome. Si les tests au CRH et à la desmopressine sont
informatifs, le cathétérisme des sinus pétreux permet de
préciser l’origine hypophysaire ou ectopique de
l’hypersécrétion d’ACTH dans les cas difficiles. Lorsque
l’ACTH est effondrée, une tumeur cortico-surrénalienne
est recherchée par scanner abdominal.
Approche clinique et pharmaceutique du
traitement antalgique dans un établissement
hospitalier général : place et rôle du livret
thérapeutique à l’HIA Percy.
L. Huynh-Lefeuvre, E. Blondet, X. Bohand.
Service de pharmacie hospitalière, HIA Percy.
Introduction : suite à la parution de nouvelles
recommandations pour la prise en charge de la
douleur, il a semblé important d’évaluer leur impact dans
les pratiques professionnelles au sein d’un établissement
hospitalier généraliste, dans le double objectif d’apprécier
leur connaissance par les prescripteurs et leur suivi dans
les prescriptions. Cette étude a porté sur la prise en charge
thérapeutique des seules douleurs nociceptives. Une
réflexion est alors menée sur le rôle du pharmacien
hospitalier et la place du livret thérapeutique à l’hôpital.
Méthodologie : la connaissance et la maîtrise théorique
des recommandations par les prescripteurs est évaluée
182
par un questionnaire anonyme sous la forme de questions
à choix multiples, ne se référant qu’aux dénominations
communes internationales. Sur la même période, est
réalisée une analyse ciblée des prescriptions
d’antalgiques, dans le cadre de l’activité de dispensation
journalière individuelle et nominative.
Résultats : le taux de réponse au questionnaire s’élève à
44,6 %. Bien que 63 % des prescripteurs déclarent
connaître l’existence d’un livret thérapeutique sur
l’établissement, seuls 13 % savent où le consulter. Le choix
des médicaments prescrits systématiquement, en première
intention de même qu’en association, varie en fonction des
secteurs d’activité avec une constance pour la prescription
de paracétamol en première intention et en association,
suivi du tramadol à libération prolongée. La morphine
sous-cutanée vient en troisième position au sein des
services chirurgicaux, avant les formes intra-veineuses et
per os à libération immédiate, ce qui pose question au
regard des dernières recommandations. Enfin, 50 % des
internes et assistants de chirurgie utilisent le néfopam en
première intention contre aucun des chefs de service.
L’analyse pharmaceutique des prescriptions a porté sur
93 ordonnances et confirme les tendances de prescription
décrites par le questionnaire avec 75 % d’ordonnances
contenant du paracétamol et 50 % contenant du tramadol.
En outre, 63 % des stratégies thérapeutiques mises en
œuvre sont valides au regard des recommandations
d’experts et des modalités d’association de médicaments
de paliers différents, alors que 23 % ne sont pas valides et
14 % sont discutables, avec pour exemple la prescription
d’associations de médicaments de palier I, II et III, dans
17 % des ordonnances issues de services médicaux.
Discussion : la variabilité des résultats en fonction de la
qualification des prescripteurs peut dénoter certaines
divergences dans les habitudes de prescription ainsi que
dans le degré d’appropriation des recommandations. La
fréquence de délégation des prescriptions intrahospitalières rend également compte d’une probable
sur-représentation des habitudes des juniors. Bien audelà, la fréquence d’emploi de dérivés morphiniques
comme le tramadol et de formes galéniques telles la voie
sous-cutanée pour les morphiniques semble illustrer une
réticence persistante dans l’emploi des morphiniques et
de leurs nouvelles formes galéniques pourtant disponibles
au sein de l’établissement. Ainsi, le service de pharmacie
hospitalière (SPH) a réalisé un format poche du livret
thérapeutique, distribué à chaque prescripteur junior lors
de leur période d’intégration au sein de l’hôpital. De
même, le CLUD organise régulièrement des formations
et a mis en place une réflexion conjointe avec le SPH et le
comité du médicament. Des enquêtes régulières sont
maintenant menées au sein de l’établissement afin de
dépister d’éventuels besoins émergents et procéder à
l’adaptation du livret thérapeutique.
Conclusion : Cette étude à l’initiative du CLUD et du
SPH a permis d’évaluer l’appropriation et le suivi par les
prescripteurs des recommandations, d’établir un point
d’étape dans les mesures entreprises par le CLUD depuis
5 ans, et de définir les actions à poursuivre, en particulier
la rédaction de protocoles tenant compte des besoins
cliniques dans un souci d’optimisation économique
société française de médecine des armées
imposée par la tarification à l’activité et de formation des
prescripteurs aux évolutions pharmacologiques.
Rachialgies : cherchez la petite bête !
L. Biale, A. Luft, A. Nicaise, S. Lecoules, T. Carmoi, J.-P. Algayres.
Clinique médicale, HIA du Val-de-Grâce.
Introduction : la maladie de Lyme dans sa phase
secondaire se présente le plus souvent par un tableau de
méningo-radiculite, mais la présentation neurologique
peut être atypique.
Observation : un patient, âgé de 66 ans, sans antécédent
personnel ou familial notable, consulte pour des douleurs
de la ceinture pelvienne et des rachialgies sans
radiculalgie, d’horaire inflammatoire, insomniantes,
évoluant depuis une semaine et résistantes au traitement
morphinique. L’examen clinique ne retrouve pas de
f ièvre, ni d’altération de l’état général, ni de signe
évocateur d’une maladie de Horton, ni de syndrome
rachidien, ni d’atteinte articulaire axiale ou périphérique.
L’examen neurologique est normal.
Il n’y a pas de syndrome inflammatoire, le reste du bilan
est sans anomalie.
Les radiographies du rachis et du bassin sont sans
anomalie.
L’interrogatoire orienté rapporte la notion d’une plaque
érythémateuse extensive de la fesse gauche, un mois plus
tôt, chez ce patient vivant en région parisienne et
pratiquant le golf.
La ponction lombaire révèle un liquide clair, avec 135
éléments dont 98 % de lymphocytes, stérile, avec une
hyperprotéinorachie à 1,73 g/l. La sérologie de Lyme est
positive dans le sérum et le LCR avec un index d’IgG
spécifiques/IgG totales dans le sérum et le LCR > 2,
conf irmant le diagnostic de neuroborréliose. Un
traitement par Rocéphine 2 g/jour pendant 28 jours et
Neurontin 300 x 3 est mis en route.
Discussion : en Europe, les manifestations neurologiques de la maladie de Lyme lors de la phase
secondaire, sont rapportées chez 15 % des patients.
Les méningoradiculites représentent jusqu’à 85 % des
neuroborrélioses, les autres formes étant les paralysies
faciales, les méningites isolées et les myélites aiguës.
Les rachialgies isolées, sans radiculalgie sont très
peu rapportées. Les signes neurologiques peuvent
apparaître entre 5 jours et 3 mois après la piqûre, comme
dans notre observation.
L’absence de notion d’érythème chronique migrant ne
doit pas faire écarter le diagnostic, puisqu’il est présent
dans 58 % à 72 % des cas. L’absence de syndrome
inflammatoire peut se rencontrer, même lors de la phase
bactériémique, secondaire.
L’étude du LCR permet de confirmer la méningite, qui
est lymphocytaire, hyperprotéinorachique. La sérologie
dans le sérum et le LCR doit être confirmée par le Western
Blot. La détection de production intra-thécale
d’immunoglobulines spécifiques avec le dosage des
immunoglobulines totales dans le sérum et le LCR
permet de confirmer le diagnostic de méningite de Lyme.
Conclusion : parmi les manifestations rhumatologiques
inflammatoires atypiques, la neuroborréliose peut mimer
un rhumatisme inflammatoire chronique débutant, tel
qu’une spondylarthropathie ou une pseudo-polyarthrite
rhizomélique. Un interrogatoire orienté et la réalisation
de la sérologie de Lyme dans le sérum et le LCR permettent
de poser le diagnostic, d’autant plus en zone d’endémie et
en période estivale.
Étude du rôle de SDF1 et de ses récepteurs CXCR4
et CXCR7 dans la régulation du cycle cellulaire des
cellules souches embryonnaires humaines.
C. Martinaud1, P. Brisou1, J.-J. Lataillade2.
1. Fédération des Laboratoire, HIA Sainte-Anne.
2. Département de recherche, Centre de transfusion sanguine des armées.
La traumatologie de guerre et les brulures radioinduites nécessitent des traitements innovants. Les
réparations post-lésionnelles, qu’elles concernent les
membres ou les organes vitaux (foie, muscles, système
nerveux central) peuvent déjà pour certaines et dans un
avenir proche pour d’autres bénéficier de nouvelles
stratégies thérapeutiques faisant appel aux cellules
souches. C’est dans le domaine de la prise en charge de
victimes d’accident d’irradiation que le recours à ces
thérapies innovantes a eu le plus grand impact dans les
armées, mais la prise en charge des traumatismes
balistiques pourrait également bénéficier de ce type de
traitement. Dans cette perspective, l’utilisation de
cellules souches embryonnaires humaines (hESC),
pluripotentes et douées d’auto-renouvellement, suscite
un grand intérêt. Néanmoins, la compréhension de leurs
mécanismes de différenciation est encore incomplète, en
particulier ceux régulant leur cycle cellulaire,
mécanismes de différenciation et cycle cellulaire étant
intimement liés. Des données récentes ont montré que les
hESC sont caractérisées par une phase G1 raccourcie,
tandis qu’au cours de leur différenciation, cette phase
s’allonge. Des travaux du laboratoire ont montré
l’importance de la chimiokine SDF1 et de ses récepteurs
CXCR4 et CXCR7 dans la stimulation de la transition
G0/G1. Nous avons donc analysé le cycle cellulaire des
hESC et l’implication de ce trio dans les modifications du
statut du cycle cellulaire des hESC.
Nous avons étudié la lignée H1 au stade indifférencié et
au cours de sa différenciation en corps embryonnaires.
Par technique ELISA, nous avons mis en évidence une
production endogène de SDF1, augmentant jusqu’au 5e
jour de différenciation, puis diminuant. Une étude par
cytométrie de flux a montré qu’un faible pourcentage de
ces cellules exprimait les récepteurs CXCR4 et CXCR7
(15±5 %) au stade indifférencié et que ce pourcentage
augmentait au cours de la différenciation (30±15 % à
J13). Parallèlement, l’étude du cycle cellulaire basé sur
l’étude du contenu en ADN, mis en évidence par
l’incorporation de l’iodure de propidium, associé à
l’expression de l’antigène nucléaire Ki67, absent en
phase G0 du cycle, a montré une forte augmentation du
pourcentage de cellules en G0 au cours des cinq premiers
jours de différenciation, avec une diminution
concomitante du pourcentage de cellules en phase G1, S,
G2 et M. afin d’étudier l’implication de SDF1 et de ses
récepteurs dans ces modifications, nous avons réalisé
183
S
F
M
A
l’inhibition de CXCR4, par un anticorps bloquant, et de
CXCR7, par un inhibiteur de la liaison du ligand au
récepteur. Cette inhibition s’accompagne d’une
augmentation significative du pourcentage de cellules en
G0, et d’une diminution du pourcentage de cellules dans
les autres phases du cycle, quelque soit le récepteur
inhibé. Ces données suggèrent un rôle de CXCR4 et
CXCR7 dans la régulation du cycle cellulaire dépendant
de SDF1 dans les hESC. L’ensemble de nos résultats est
en faveur d’un rôle conservé de cette chimiokine dans la
régulation du cycle cellulaire des cellules souches, ainsi
que de l’implication de ces deux récepteurs dans la
médiation de cette action.
Syndrome démentiel subaigu symptomatique
d’une sténose de l’aqueduc de Sylvius par un
lipome mésencéphalique.
M. Ouologuem, H. Taillia, J-L. Renard.
Service de neurologie, HIA du Val-de-Grâce.
Patiente, âgée de 69 ans, hospitalisée pour diagnostic et
prise en charge d’une démence massive et d’installation
subaiguë. L’imagerie IRM en coupes fines révèle un
lipome mésencéphalique entraînant une sténose partielle
de l’aqueduc de Sylvius. Une ventriculocysternostomie
endoscopique permettra une amélioration spectaculaire
du syndrome démentiel au prix d’une anosmie et d’une
agueusie post-chirurgicales.
Syndromes myélodysplasiques : étude rétrospective de 33 cas sur 5 ans pris en charge dans
un service de médecine interne.
F. Pasquet, L. Karkowski, B. Foucher, P. Debourdeau, P. Gérome,
M. Pavic.
d’Erdheim Chester n = 1). Le plus souvent, la cytopénie
révélatrice est une anémie isolée (50 %), de découverte
fortuite dans 69 % des cas. Le taux moyen d’hémoglobine
est 9,5 g/dl (5,4 à 13,4 g/dl). Une bicytopénie ou une
pancytopénie est inaugurale chez respectivement 34,6 %
et 11,5 % des patients. La répartition par ordre de
fréquence des différents SMD selon la classification OMS
est la suivante : cytopénies avec dysplasie multi lignée
(26 %), anémie réfractaire avec excès de blastes (AREB)
type 1 (25 %), anémie réfractaire (23 %), syndrome 5q(11,5 %), SMD acutisé d’emblée (6,9 %), AREB type 2
(3,8 %), anémie réfractaire avec sidéroblastes en
couronnes (3,8 %). L’exploration cytogénétique n’a pas
été réalisée chez 9 patients. Le caryotype est le plus
souvent normal (64 %). L’anomalie cytogénétique la plus
fréquente est la délétion 5q- (17,6 %), puis la trisomie 8
(11,7 %), la monosomie 7 (5,8 %) et la délétion 20q(5,8 %). La grande majorité des patients (88,2 %)
présentent au diagnostic un SMD de faible risque. La prise
en charge s’est résumée à une surveillance simple dans
30 % des cas. Parmi les patients relevant d’un traitement,
11 % n’ont bénéficié que d’un support transfusionnel
tandis que 72 % ont reçu un traitement par facteurs de
croissance (EPO et/ou G-CSF) et 27 % ont reçu un
traitement spécifique (5-azacytidine, lénalidomide).
Conclusion : la prise en charge des SMD s’est
profondément modifiée et repose sur le calcul du score
IPSS pour lequel la réalisation d’un caryotype médullaire
est indispensable. Alors que les facteurs de croissance sont
au premier plan dans les SMD de faible risque, les SMD de
haut risque ainsi que certains SMD liés à des anomalies
clonales particulières bénéf icient désormais de
thérapeutiques spécifiques, ce qui correspond à 27 % des
nos patients traités. Cependant, notre étude montre que la
prise en charge doit encore s’améliorer avec en particulier
un recours systématique au caryotype médullaire.
Service de médecine interne, HIA Desgenettes.
Introduction : les syndromes myélodysplasiques
(SMD) ne cessent de voir leur prévalence augmenter
compte tenu d’un meilleur dépistage et du vieillissement
de la population. La prise en charge des SMD a été
bouleversée ces dernières années par l’émergence
de nouvelles thérapeutiques liée à une meilleure
compréhension des mécanismes physiopathologiques et
à l’intégration des données des explorations
cytogénétiques. Le but de ce travail était de préciser les
caractéristiques épidémiologiques et cliniques et
d’évaluer les modalités de prise en charge des SMD au
sein d’un service de médecine interne.
Patients et méthodes : étude rétrospective exhaustive
des SMD nouvellement diagnostiqués sur 5 ans dans un
service de médecine interne. Après étude de l’ensemble
des myélogrammes réalisés sur cette période, les dossiers
de patient présentant un SMD ont été analysés au moyen
d’une grille de recueil standardisée.
Résultats : 35 patients ont été identifiés (33 dossiers
analysables). Le sex ratio est de 1,6 en faveur des hommes.
L’âge moyen au diagnostic est de 75 ans (48 à 86 ans). Neuf
pour cent des patients présentent une maladie autoimmune ou systémique associée (anémie hémolytique
auto immune n = 1, fibrose rétropéritonéale n = 1, maladie
184
Mise au point sur les recommandations pour
la recherche des facteurs biologiques de
risque dans le cadre de la maladie thromboembolique veineuse.
S. Pons, C. Martinaud, T. Gaillard, J. Maslin, G. Ménard J. Émile,
P. Brisou.
Fédération des laboratoires HIA Sainte-Anne.
En 2009, le Groupe d'étude sur l'hémostase et la
thrombose (GEHT) et la Société française de médecine
vasculaire (SFMV) ont réuni un groupe d'étude afin
d'établir des recommandations concernant les explorations
biologiques réalisées lors de la survenue d'une maladie
thrombo-embolique veineuse (MTEV), qu’il s’agisse de
thromboses veineuses superficielles (TVS), profondes
(TVP), ou d'embolies pulmonaires (EP).
Pourquoi?
L'intérêt de leur mise en évidence est de renforcer la
décision d'un traitement de longue durée dès le premier
épisode de MTEV idiopathique.
Comment?
La détermination du caractère provoqué (cancer,
alitement, chirurgie, grossesse, post-partum…) ou non
de la MTEV est le premier élément fondamental dans
l'évaluation du risque de récidive.
société française de médecine des armées
Qui?
Les explorations sont recommandées en cas de :
– premier épisode de MTEV non provoquée avant
60 ans ;
– tout épisode provoqué ou non chez une femme en âge
de procréer ;
– toute récidive de TVP proximale ou d'EP provoquée
ou non dont le premier épisode est survenu avant 60 ans ;
– toute récidive de TVP distale non provoquée dont
le premier épisode est survenu avant 60 ans.
Quand?
En dehors des mesures de concentrations de Protéine C
et Protéine S, l'exploration de première intention est
envisagée immédiatement, même pendant un traitement
par AVK, en portant attention à l'interprétation.
Quoi?
Les Facteurs biologiquement identifiables de risque
(FBR) à rechercher sont :
– Antithrombine (AT) ;
– Protéine C (PC) ;
– Protéine S (PS) ;
– Facteur V Leiden (FVL) et Facteur II (FIIG20210A)
(formes homozygotes et doubles hétérozygotes) ;
– Syndrome des Anticorps antiPhosphoLipides
(SAPL).
L'intérêt de la recherche d'hyperhomocystéinémie et
d'élévation du facteur VIII n'est pas certain dans la gestion
du risque de récidive.
Ces recommandations n'excluent pas une étude
pluridisciplinaire dans les cas les plus complexes.
Les études familiales font aussi l'objet de recommandations dans le cadre du dépistage des FBR chez des
sujets apparentés asymptomatiques.
Thrombose veineuse du membre supérieur.
L. Pueto, V. Schoen, L. Creze, A. Coqueblin, G. De La Bigne,
D. Schlienger, C. Rivet, J. Amblard, X. Michel, O. Nespoulous,
S. Bellier.
Service des urgences, HIA PERCY.
Les phlébites profondes des membres supérieurs ne
représentent que 2,1 % de l’ensemble des thromboses
veineuses profondes des membres et posent des difficultés
diagnostiques et étiologiques.
Nous avons reçu, au SAU de l’HIA PERCY, un homme,
âgé de 58 ans, présentant une douleur et un érythème
du bras droit évoluant depuis dix jours que son médecin
traitant avait mis depuis trois jours sous pyostacine et
AINS évoquant une lymphangite ou un érysipèle. Lors
de sa première consultation est évoqué un érysipèle
majoré par la prise d’AINS et par une antibiothérapie
à dose non maximale, le patient ressort donc avec une
adaptation de son traitement. Devant l’aggravation de sa
symptomatologie, il reconsulte deux jours plus tard avec
un œdème important du membre supérieur droit, des
douleurs plus importantes et un érythème augmenté
touchant alors le bras et l’avant bras. Le diagnostic
de thrombose veineuse profonde est alors envisagé
et confirmé sous la forme d’une thrombophlébite de
la veine axillaire et de la veine sous clavière droite
par l’échographie.
Les examens complémentaires, réalisés à la recherche
d’une étiologie favorisante, ont retrouvé, au scanner,
une embolie pulmonaire asymptomatique ainsi que
trois nodules pulmonaires sans signe de malignité
(à la fibroscopie et au TEP-scanner). Aucun facteur
étiologique biologique n’a été mis en avant. Les suites
seront favorables sous traitement anticoagulant.
Il est intéressant de noter que 45 % des thromboses
veineuses profondes des membres supérieurs sont
primaires dont la moitié sont considérées comme
spontanées et l’autre moitié comme induites par
l’effort (21,5 % en moyenne selon les études). Il est
donc intéressant de connaitre cette dernière entité
étiologique aux vues de l’activité opérationnelle de
nos forces.
Mélanome Pleural sans primitif se révélant par un
Pseudo-mésothéliome.
N.-C. Roche1, C. Longin2, M. Borgna1, P.-M. Bonnet3, C. De Biasi2,
J.-M. Peloni1, D. Bonnet1, J. Miltgen1.
1. Service de pneumologie et oncologie, HIA Laveran Marseille.
2. Laboratoires de biologie médicale et d’anatomopathologie HIA Laveran, Marseille.
3. Service de chirurgie thoracique, HIA Laveran, Marseille.
Introduction : un pseudo-mésothéliome est un syndrome
clinique et radiologique mimant la symptomatologie d’un
mésothéliome malin. Ces cas sont très rares, et la littérature
en recense moins d’une soixantaine.
Cas clinique : un homme, âgé de 50 ans, sans aucun
antécédent, calorifugeur, consultait pour une dyspnée
d’apparition brutale. Cliniquement, il était retrouvé
un volumineux épanchement pleural, qui fut confirmé
par la radiographie thoracique. Des ponctions pleurales
itératives évacuaient un liquide hémorragique.
L’exposition professionnelle à l’amiante était probable.
L’hypothèse avancée était donc celle d’un mésothéliome.
Contre toute attente, l’analyse histologique des biopsies
pleurales posa le diagnostic de mélanome malin. Le
bilan d’extension ne retrouva pas de localisation primitive ni d’autre métastase. Le patient bénéficia d’une
chimiothérapie palliative, et décéda quelques mois
plus tard.
Discussion : les mélanomes pleuraux sont rares.
En général, l’atteinte pleurale résulte de l’envahissement
loco-régional de localisations secondaires pulmonaires.
La littérature décrit d’exceptionnels cas de mélanomes
pleuraux d’allure primitive, comme le cas clinique
présenté. En l’état actuel des connaissances, la plèvre
est physiologiquement dépourvue de mélanocytes.
Les localisations pleurales doivent donc être considérées
comme des métastases. Comme il est admis que les
mélanomes cutanés peuvent régresser sous l’action
du système immunitaire, ces formes pleurales «primitives»
pourraient être en fait des métastases d’une lésion
cutanée occulte.
Conclusion : la séméiologie pleurale est riche, et
le pseudo-mésothéliome en est une belle illustration.
Avec ou sans primitif, l’envahissement de la plèvre
par un mélanome correspond à un stade avancé de la
pathologie cancéreuse. À ce jour, le traitement est
uniquement palliatif.
185
S
F
M
A
De l'intérêt des clichés standards systématiques
dans l'exploration des plaies par éclat.
D. Schlienger, V. Schoen, G. De La Bigne, C. Rivet, L. Pueyo,
L. Creze, A. Coqueblin, J. Amblard, S. Bellier, O. Nespoulous,
X. Michel.
Service des urgences, HIA Percy.
Introduction: les plaies par éclat peuvent être
provoquées par des projectiles dont la nature, la
quantité et la vélocité sont difficiles à évaluer. Nous
présentons ici un cas clinique iconoclaste qui montre
l'intérêt de compléter l'exploration classique d’une
plaie balistique, au moindre doute, par des radiographies standards.
Cas clinique : un militaire est victime d'une plaie par
éclat supposé d'origine tellurique. Il encadrait une session
d'entrainement à la grenade offensive, théoriquement
sans éclat. La plaie mesure 1,5 cm. Elle est située à 2 cm
sous l'œil gauche et à 1 cm de la racine du nez. Le médecin
d'unité l'évacue sur l'HIA Percy. Le patient ne semble pas
affecté par la douleur qu'il côte à 1 sur une échelle visuelle
analogique allant jusqu’à 10. La plaie est propre, les bords
sont nets, il n'y a pas de signe d'écrasement, l'os maxillaire
est visible. Il y a des saignements discontinus. Lors du
lavage, 5 ml de Bétadine diluée sont injectés dans la plaie
sans ressortir !
Ces 5 ml sont évacués par la plaie à l'antéflexion du
patient. Nous suspectons donc une lésion osseuse
communicant avec le sinus maxillaire.
Sur les clichés standards de face et de profil de la face,
un corps étranger est visible sous la selle turcique,
probablement dans le sinus sphénoïdal, ainsi qu'un
niveau liquidien dans le sinus maxillaire.
Le scanner confirme la présence d'un corps étranger
d'aspect métallique dans le sinus sphénoïdal gauche au
contact du canal carotidien, ainsi que son trajet avec
perforations des os maxillaire et sphénoïde.
Discussion : l'analyse de cette observation confirme
l'intérêt d'une exploration minutieuse des plaies par éclat,
avec une indication large des radiographies et si
nécessaire, la tomodensitométrie.
Conclusion : ce cas clinique surprenant permet de
rappeler les principes d'exploration des plaies par
projectile, indispensable à la pratique d’un médecin
militaire lors d’opérations extérieures.
Intérêt de l’analyse de l’ordonnance par le
pharmacien à l’hôpital.
A. Wolf, C. Boulliat, I. Materne, K. Gaillard.
Service de pharmacie hospitalière, HIA Laveran.
Introduction : émergeant dès les années 60 aux États
Unis et couramment appliquée dans les pays anglosaxons, la pharmacie clinique est une discipline visant à
utiliser les compétences pharmaceutiques dans le but
d’améliorer l’efficacité, la sécurité, l’économie et la
précision de la prise en charge médicamenteuse du patient.
Les établissements de santé doivent particulièrement
veiller à la prévention de l’iatrogénie médicamenteuse.
Cette prévention passe par l’optimisation du circuit du
médicament : informatisation de la prescription,
intervention pharmaceutique et Dispensation journalière
186
individuelle et nominative (DJIN). À l’HIA Laveran,
environ 200 ordonnances sont analysées et validées
quotidiennement par deux pharmaciens.
Le but de notre travail a été d’étudier ces interventions
pharmaceutiques.
Matériels et méthodes : l’analyse s’est faite rétrospectivement, par l’examen des données issues du logiciel
métier Pharma™. La période choisie s’étend d’août 2008
à août 2009. L’étude a porté sur le type d’intervention
pharmaceutique (substitutions, choix de la voie
d’administration, arrêt du traitement) et sur les classes
médicamenteuses concernées.
Résultats : 91 196 lignes de prescription ont été
analysées. 4 612 interventions pharmaceutiques ont été
émises, soit 1 intervention toutes les 20 lignes de
prescription, ainsi réparties :
– substitutions : 71 %
– arrêts de traitement : 8 %
– adaptations de posologie : 6 %
– rappels de suivi thérapeutique à réaliser : 6 %
– optimisations des modalités d’administration : 5 %
– divers : 4 %.
La classe médicamenteuse faisant l’objet du plus grand
nombre d’avis pharmaceutiques est constituée par les
médicaments du système cardiovasculaire (37 %).
D’autre part, ont été détectés 175 interactions
médicamenteuses majeures, 65 mises en garde contre la
survenue d’un effet indésirable, 16 sous dosages.
Discussion-conclusion : des études antérieures
montrent des résultats similaires, tant au niveau quantitatif
que qualitatif. La prise en charge importante de sujets
âgés dans nos hôpitaux est cohérente avec la part occupée
par les médicaments cardiovasculaires. Le nombre
considérable de substitutions s’explique essentiellement
par la poursuite des traitements médicamenteux habituels,
ne figurant pas forcément au livret thérapeutique.
L’analyse de ces données sera utilisée lors d’un Comité
du médicament et des dispositifs médicaux stériles
(CoMEDIMS) comme outil de communication auprès du
personnel médical sur la valeur ajoutée de l’analyse du
pharmacien. Dans le cadre du bon usage du médicament,
un examen plus approfondi de ces données doit être
réalisé af in de mettre en évidence et de corriger
d’éventuelles dérives de prescriptions.
Péricardite tuberculeuse… une étiologie toujours
actuelle.
F. Dutasta, B. Auguste, E. Hannoucenne, S. Bisconte, S. David,
M. Lerecouvreux, H. Berbari, J. Deroche, G. Defuentes, F. Pons,
PH. Héno.
Service de Cardiologie, HIA Percy.
Nous rapportons une observation de péricardite
tuberculeuse subaiguë et discutons des modalités du
diagnostic et de la prise en charge.
Les péricardites aiguës sont des affections
régulièrement rencontrées en pratique médicale et
répondent à de nombreuses étiologies dont les plus
fréquentes sont virales ou idiopathiques ayant une
évolution le plus souvent bénigne et favorable. Parfois le
tableau clinique est plus inquiétant faisant rechercher une
complication (tamponnade) et/ou une étiologie
société française de médecine des armées
spécifique (néoplasie, hémopathie, sepsis infectieux,
maladie auto-immune…). Ces affections doivent être
évoquées devant une altération de l'état général, des
points d'appel clinique ou biologique, un épanchement
péricardique abondant ou sa persistance. Parmi les
formes graves, la tuberculose représente une cause
« classique » de péricardite. Sa présentation est une forme
chronique constrictive et, plus rarement, celle d'un
tableau aigu ou subaigu exsudatif. La péricardite
tuberculeuse est devenue rare dans les pays industrialisés
(1-2 % des cas de tuberculose) mais reste la principale
cause de péricardite dans les pays en voie de développement. C'est une urgence diagnostique et
thérapeutique af in de prévenir les complications
aiguës mais également l'évolution vers la péricardite
chronique constrictive. Le diagnostic positif repose
sur la mise en évidence d'une mycobactérie du complexe
tuberculosis dans l'épanchement ou le péricarde par
la culture, la PCR ou l'histo-pathologie. Il n'est
pas toujours facile d'obtenir ces arguments et des
approches indirectes se sont montrées intéressantes :
test Quantiferon ©, dosage de l'adénosine-déaminase
et de l'interferon-gamma dans le liquide péricardique.
Parfois c'est la réponse au traitement antituberculeux
d'épreuve qui permet de conclure. Sa prise en charge
thérapeutique dépend de nombreux paramètres
(statut VIH, éventuelles autres localisations) et de la prise
en compte de possible résistance au traitement qui
nécessite l'obtention d'un antibiogramme. Elle repose
classiquement sur une quadrithérapie de deux mois puis
d'une bithérapie (RIF/INH) pour une durée totale de 9 à 12
mois. L'adjonction d'une corticothérapie initiale a
démontré une diminution des séquelles à type de
péricardite constrictive et une diminution de la mortalité.
BAV complet sous interféron α
N.-C. Roche, P. Paule, A. Théron, C. Villacampa, J.-M. Gil,
S. Kérébel, P. Héno, L. Fourcade.
Service de Cardiologie, HIA Laveran.
L’interféron alpha (IFN - α), associé à la ribavirine,
est le traitement de référence de l’hépatite C. Parmi
les effets indésirables connus, il existe une cardiotoxicité
pouvant entraîner des troubles du rythme, l’apparition
d’une cardiomyopathie ou un syndrome coronaire
aigu. Les troubles de la conduction sont en revanche
exceptionnels.
Les auteurs rapportent l’observation d’un homme,
âgé de 43 ans, sans aucun antécédent cardiologique
personnel, hospitalisé pour des syncopes à répétition
sans autre signe fonctionnel. Il bénéf icie depuis
deux mois d’un traitement associant IFN - α et ribavirine
pour une hépatite C. L’examen clinique ne retrouve pas
d’anomalie, l’ECG de repos est normal. Le holter-ECG
enregistre des épisodes de bloc auriculo-ventriculaire
complet paroxystique, imposant l’implantation
d’un stimulateur cardiaque. L’absence d’autre étiologie
retrouvée a permis de conclure à un BAV iatrogène
sous IFN - α.
Les troubles de la conduction sous IFN - α sont
rares. Ils représenteraient 3 % des effets indésirables
cardio-vasculaires. Cette cardiotoxicité est souvent
réversible à l’arrêt du traitement. Avant d’évoquer
une iatrogénie, il est nécessaire de rechercher et
d’éliminer les principales causes de BAV. Il peut aussi
arriver que le traitement par interféron favorise
l’apparition d’une sarcoïdose. Le pronostic des
troubles de la conduction est grave et remet en question
la poursuite du traitement antiviral. Lorsque le traitement
doit être maintenu, il est alors nécessaire d’implanter
un stimulateur cardiaque.
187
S
F
M
A
SOCIÉTÉ FRANÇAISE DE MÉDECINE DES ARMÉES
PROGRAMME 2010
19 mai 2010
34es
19 juin 2010
Journée d’hématologie
journées militaires d’Oto-RhinoLaryngologie
Percy-Sainte Anne
École du Val-de-Grâce
HIA Sainte-Anne
19 au 21 mai 2010
30 septembre 2010
Journée de la Société d’Orthopédie de l’Ouest
2e Journée scientifique de formation
École du Val-de-Grâce
à la VAC-thérapie
École du Val-de-Grâce
4 juin 2010
1re
14 Octobre 2010
journée scientifique de formation
à la VAC-thérapie
Journée des assistants et des internes
École du Val-de-Grâce
École du Val-de-Grâce
Octobre 2010
Journée de médecine d’armée de l’Est
HIA Legouest – Metz
Société Française de Médecine des Armées
1 Place A. Laveran – 75230 PARIS Cedex 05
Président :
Médecin général inspecteur
M. Vergos
Secrétaire général :
Médecin chef des services T. de Revel
Tél. : 01 41 46 63 07
email : [email protected]
188
Secrétaire général adjoint :
Médecin en chef M. Kossowski
Tél. : 01 41 46 61 70
email : [email protected]
Trésorier :
Colonel (CR) E. Trevedy
Tél. : 01 47 02 90 76/Fax : 01 47 02 90 76
société française de médecine des armées
BULLETIN D’INSCRIPTION
Société Française de Médecine des Armées
1 place Alphonse Laveran - 75230 Paris Cedex 05
Nom : ……………………………………………………………………………………….…………
Prénom : …………………………………………………………………………………….………
Grade : ………………………………………………………………………………………………
Affectation :
Adresse :
S
F
M
A
E-mail :
Je désire m’inscrire à la Société Française de Médecine des Armées.
Je verse 25 euros de cotisation pour l’année 2010
Secrétaire Général
MC Thierry de Revel
Téléphone : 01 41 46 63 00
Fax : 01 41 46 64 55
Email:[email protected]
Secrétaire Général Adjoint
MC Michel Kossowski
Téléphone : 01 41 46 61 70
Fax : 0141466442
Email : [email protected]
À adresser au trésorier : Colonel Trevedy : 1 place Alphonse Laveran
75230 Paris Cedex 05.
189
VIENT DE PARAÎTRE
1914-1918 L’ÉCOLE DE LA
SOUFFRANCE
Jean-Pierre FOURNIER
La première guerre mondiale a
coûté à l’humanité 9 millions de
morts et plus de 25 millions de
blessés ou malades. Rien n’était
préparé pour un tel carnage : le
service de santé, notamment, dut
tout inventer…
Dès le premier mois, les médecins
prirent conscience que toutes leurs
certitudes et les connaissances
acquises dans les facultés ou les
écoles de santé militaires allaient
être bouleversées. Ils furent
rapidement confrontés aux
conséquences impitoyables de l’utilisation intensive de l’artillerie. En outre, en
l’absence d’antibiotiques, les majors durent trouver des solutions pour enrayer
les ravages de la gangrène, la relève et le transport vers les ambulances
divisionnaires étant très souvent contrariés par le manque de moyens et les
trombes d’obus.
Avec plus de 150 documents, iconographiques et de très nombreux témoignages
extraits de souvenirs d’anciens combattants, Jean-Pierre Fournier retrace
l’épopée du service de santé dont on peut réellement dire sans exagération
qu’elle s’inscrit en lettres de sang dans l’histoire du premier conflit mondial.
ISBN : 97 2 84910 924 3 – Format : 16,5x23,5 cm – Pages : 128 – Prix : 19,90 € – ÉDITIONS ALAN SUTTON, 8, rue du Docteur
Ramon, BP 90600 – 37542 Saint-Cyr-sur-Loire Cedex – Tél. : 02 47 40 66 00 / Fax : 02 47 40 66 01 Site Internet : www.editionssutton.com – Mail infoeeditions-sutton.com
190
société française de médecine des armées
VIENT DE PARAÎTRE
LE VIEILLISSEMENT : RYTHMES
BIOLOGIQUES ET
HORMONAUX
Jacques Epelboum
L’allongement de la durée de la vie
depuis la fin du XIX e siècle représente
une des réussites les plus remarquables
de la science, de la médecine et de
l’hygiène. Mais toute médaille à son
revers et cette révolution démographique
nécessite aujourd’hui la prise en compte
du vieillissement.
Ce phénomène complexe affecte
l’organisme à tous les niveaux, du plus
moléculaire jusqu’aux organes entiers,
sans que ses mécanismes en soient
encore complètement élucidés.
Le vieillissement : rythmes biologiques et
hormonaux est le seul ouvrage à traiter
spécifiquement de ce sujet.
Après un rapide rappel des théories du
vieillissement les plus abouties, Jacques
Epelbaum, spécialiste de l’étude des
systèmes neuroendocriniens au cours du
vieillissement, décrit les grandes étapes de la neuroendocrinologie, cette science au
carrefour des trois grands systèmes de communication de l’organisme : le système
nerveux, le système endocrinien et le système immunitaire.
Il précise ensuite les modifications neuroendocriniennes liées à l’âge qui interviennent
spécifiquement dans les fonctions de reproduction, de croissance et d’adaptation ainsi
que dans les fonctions cognitives. De nombreuses figures et des encadrés didactiques en
faciliteront la lecture.
Ce livre est destiné à un large public scientifique, à commencer par les étudiants en
biologie et en médecine, mais les lecteurs soucieux de culture générale et désireux de
« bien vieillir » y trouveront aussi matière à réflexion.
S
F
M
A
L’auteur : Jacques EPELBOUM est directeur de recherches de classe exceptionnelle à
l’lnserm où il dirige une équipe associée à l’université Paris-Descartes sur la
Neurobiologie de la croissance et de la sénescence, Il est également directeur du Centre
de recherches lnserm-Sainte-Anne en Psychiatrie et Neurosciences,
Il est coresponsable du parcours Mécanismes du vieillissement normal et pathologique
du master de recherche commun aux universités Paris-Descartes et Paris-Diderot.
ISBN : 978-2-7430-1107-9 – Format : 15,5x24cm – Pages : 132 – Prix : 35 € – Éditions TEC & DOC – EM Inter – Inserm Lavoisier, 11 rue Lavoisier, 75008 Paris – Tél. : 33 (0) 1 42 65 39 956 – Fax : 33 (0) 1 42 65 02 46 – Internet : www.Lavoisier.fr
journée des internes et des assistants
191
RECOMMANDATIONS AUX AUTEURS
GÉNÉRALITÉS
L'article proposé pour parution dans Médecine et Armées, relate un
travail original et spécifique à la médecine dans les armées (fait médical, chirurgical,
pharmaceutique, vétérinaire, historique, médico-administratif, épidémiologique…).
PRÉSENTATION DU MANUSCRIT
• Le manuscrit est fourni (maximum 32 000 caractères):
– soit sur papier en trois exemplaires;
– soit sur support numérique adressé par voie postale;
– soit adressé par E. mail (Internet, Intranet, Lotus);
– soit sous forme multiple.
• Le manuscrit est rédigé:
– en langue française (sauf exception après accord de la rédaction);
– en double interlignage en Times new roman corps 12;
– recto seulement marge gauche ;
– paginé.
• La première page comporte:
– le titre précis et concis sans abréviation, en lettres capitales accentuées,
– le nom du ou des auteurs en lettres capitales accentuées, précédé des initiales du
prénom en lettres capitales accentuées (avec trait d'union pour les prénoms composés)
séparés par un point.
– le nom du ou des auteurs, précédé des initiales du prénom des auteurs suivis du
grade et du titre principal;
– le nom, l'adresse et les coordonnées téléphoniques, de télécopie ou E-mail de
l'auteur destinataire des correspondances, des épreuves à corriger.
• La deuxième page est réalisée selon les règles avec:
– le titre en français en lettres capitales accentuées;
– le titre en anglais ;
– le résumé en français de 15 lignes maximum sans abréviation ni référence;
– suivi de quatre à cinq mots-clés répertoriés, classés par ordre alphabétique et
séparés par un point;
– le résumé en anglais suivi des mots-clés répertoriés, classés par ordre alphabétique
et séparés par un point.
• Le texte:
– débute à la troisième page;
– est concis, précis et les évènements passés sont écrits au passé composé ;
– les abréviations sont en nombre limité et exclues du titre et des résumés et sont
explicites lors du premier emploi ; le terme entier est précédé de l'abréviation mise
entre parenthèses lors de la première apparition dans le texte;
– la terminologie est respectée (symbole, unité, nombre écrit en chiffres sauf ceux
inférieurs à dix sept, lorsqu'ils commencent une phrase ou lors d'énumérations
fréquentes dans le texte, médicaments).
– La présentation est au carré (texte justifié) sans retrait ni interligne, ni gras dans le
texte ni mot souligné et selon le plan:
I. CHAPITRE.
A) SECTION.
1. Article.
a) Paragraphe.
– alinéa;
- sous alinéa,
les puces • peuvent être utilisées sans renvois de bas de page.
• Les figures (graphiques, illustrations et photographies):
– sont en nombre limité;
– sont numérotées en chiffres arabes;
– sont appelées précisément dans le texte, placées entre parenthèses par ordre
d'apparition ;
– les photos sont fournies en trois exemplaires (idem pour les radiographies)
respectent l'anonymat des patients et peuvent être remplacées par des fichiers
numériques (sous format JPEG);
– les diapositives sont accompagnées d'un tirage papier;
– au verso des figures l'orientation est indiquée;
– les légendes sont dactylographiées sur une feuille à part expliquant les unités
utilisées (pour les graphiques).
• Les tableaux:
– sont en nombre limité;
– sont numérotés en chiffres romains;
– sont fournis sur une seule page avec leur titre et leur numéro;
– sont précisément appelés dans le texte, placés entre parenthèses par ordre d'apparition;
– doivent se suffirent à eux même sans que l'on doive se référer au texte.
• Les remerciements:
– sont placées en fin de texte.
• Les références bibliographiques:
– sont numérotées en chiffres arabes placés entre parenthèses (dans le texte, les
tableaux et les figures) dans l'ordre d'apparition;
– les chiffres sont séparés par des virgules, mais au-delà de deux chiffres successifs
seuls les deux extrêmes sont présentés, séparés par un trait d'union;
– les noms des auteurs, séparés par une virgule, sont mentionnés jusqu'à six, au-delà,
le dernier des six est suivi de la mention « et al. ».
– les noms des revues sont conformes aux listes officielles référencées.
LES RÉFÉRENCES
Les références comportent obligatoirement, dans l'ordre suivant:
– noms des auteurs au maximum six en minuscules accentuées (première lettre en
capitale accentuée) suivis des initiales des prénoms en majuscules accentuées séparés
par une virgule, le dernier étant suivi de la mention « et al. »;
– titre intégral dans la langue de publication (caractères latins) et d'un point ; suivi de:
À propos d'un article extrait de revue:
– nom de la revue suivi de l'année de parution, puis d'un point virgule;
– tome, pouvant être suivi du numéro entre parenthèses, puis deux points;
– numéros de la première page et de la dernière abrégée au plus petit chiffre explicite,
séparés par un trait d'union et point final.
À propos d'un livre:
– ville de l'éditeur puis deux points;
– éditeur suivi d'un point virgule;
– année d'édition et éventuellement du nombre de pages suivi d'un point final.
À propos d'un chapitre extrait d'un livre:
– titre du chapitre et point;
– puis « in : » suivi du ou des noms et initiales des prénoms du ou des coordinnateurs
suivis de « ed » ou « eds » et d'un point;
– titre du livre et point;
– ville de l'éditeur puis deux points;
– maison d'édition et virgule;
– année d'édition et deux points;
– numéros de la première page et de la dernière abrégée au plus petit chiffre explicite,
séparés par un trait d'union et point final.
À propos d'une thèse:
– ville suivie de deux points et de l'université puis d'un point virgule;
– année de la thèse et nombre de pages et point final.
COMITÉ DE LECTURE
Les articles sont soumis anonymement pour approbation à la lecture de deux lecteurs
membres du comité ou de deux lecteurs choisis pour leur compétence en la matière.
Le comité de lecture se réserve le droit de demander un complément de bibliographie.
Les textes, publiés ou non, ne sont pas retournés à l'auteur, à l'exception des
illustrations.
CORRECTION DES ÉPREUVES
Les auteurs reçoivent, avant publication, les épreuves d'imprimerie sous forme papier
ou fichier PDF via Internet ou Lotus qu'ils devront vérifier dans les délais indiqués
dans la lettre d'accompagnement et conformément aux observations précisées.
Le retour dans les huit jours est impératif. Passé ce délai, le texte sera publié tel quel
sous la responsabilité de son auteur.
OBLIGATIONS LÉGALES
Les manuscrits originaux ne doivent avoir fait l'objet d'aucune publication antérieure,
ni être en cours de publication dans une autre revue. Les opinions, exprimées dans les
articles ou reproduites dans les analyses, n'engagent que leurs auteurs, notamment
pour les médicaments. Les règles concernant l'exercice du droit d'expression dans les
armées doivent être observées, particulièrement lorsqu'il s'agit d'informations
nominatives ou protégées. En outre, le respect des dispositions de la loi du 11 mars
1957 modifiée, relative à la propriété littéraire et artistique, s'impose.
Toute correspondance doit être adressée à : M. le rédacteur en chef, secrétariat « Médecine et Armées »
1, place Alphonse Laveran, 75230 Paris Cedex 05 – Tél. : 01 40 51 47 44 – Fax : 01 40 51 51 76 – Email : [email protected]
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société française de médecine des armées
Revue du Service de santé des armées
SGA/SPAC/PGT Impressions
TOME 38 N°2 Avril 2010
ISSN 0300-4937