Créer ensemble des changements sains

Créer ensemble des changements sains
Le RLISS du Centre-Ouest est heureux de publier
sa « Mise à jour communautaire–été 2015 », vous
partageant une mise à jour sur les réussites et les
progrès faits à travers votre système de soins de
santé local.
« Ensemble, favorisons la santé » s’inspire d’un sens de
responsabilité partagée. Ce titre reflète l’acceptation
du fait qu’en travaillant ensemble à titre de groupe de
fournisseurs de services de santé (FSS), de partenaires
communautaires, de résidents, et de membres de
l’organisme du RLISS, nous pouvons en faire beaucoup
plus collectivement pour favoriser la santé dans
l’ensemble du système de santé local.
Le RLISS du Centre-Ouest continue de travailler sur
l’élaboration d’un système intégré de services de santé
où les patients ont la priorité… bâtissant un système
de santé local plus accessible et intégré qui répond à
leurs besoins, tout en assurant une optimisation des
ressources financières.
Les points saillants comprennent la mise en place
continue de cinq maillons santé locaux et la mise
en œuvre d’un programme de télésoins à domicile
très réussi; des investissements importants dans les
services à domicile et en milieu communautaire pour
les personnes âgées; des améliorations aux services de
santé mentale et de lutte contre les dépendances; et des
progrès au chapitre des soins palliatifs et de fin de vie.
Maintenant à sa dernière année de son troisième plan
stratégique, plus communément appelée le Plan de
services de santé intégrés (PSSI), le RLISS du Centre-
Ouest planifie pour l’avenir... le PSSI 4.
Pour répondre aux besoins complexes en matière de
santé des communautés, il est nécessaire d’assurer une
planification bien pensée à l’échelle locale, et d’avoir
la capacité d’aborder les priorités provinciales plus
vastes, comme l’indiqué dans Priorité aux patients :
Plan d’action en matière de soins de santé de l’Ontario.
Lorsque le PSSI 4 sera prêt, il présentera priorités du
RLISS pour la période de trois ans allant du 1er avril
2016 jusqu’au 31 mars 2019.
été 2015
RLISS du Centre-Ouest
(suite à la dernière page)
À L’INTÉRIEUR :
Améliorer l’accès aux soins • Quelques chires • Simplifier les
transitions et la navigation • Mettre l’accent sur la qualité et
l’optimisation des ressources • Construire sur le momentum actuel Scott McLeod, directeur général Maria Britto, présidente

Les programmes d’éducation et d’autogestion ne
sont que deux des moyens utilisés par le RLISS du
Centre-Ouest pour aider les résidents de la région à
mieux gérer les maladies chroniques avec lesquelles
ils vivent, comme le diabète, l’insuffisance cardiaque
congestive (ICC) et la maladie pulmonaire obstructive
chronique (MPOC).
Le programme de télésoins à domicile du RLISS
illustre parfaitement comment les résidents peuvent
prendre en charge leur maladie chronique et ainsi
faire baisser le nombre de séjours aux urgences et
d’hospitalisations.
Le programme de Télésoins à domicile permet aux
personnes atteintes d’une maladie pulmonaire
obstructive chronique (MPOC) ou d’une insuffisance
cardiaque congestive (ICC) de gérer leurs propres
soins dans le confort de leur propre domicile. Grâce
à une technologie sans fil, les résidents peuvent
communiquer avec une infirmière qui les suit et
leur donne des conseils entre les rendez-vous avec
leur fournisseur de soins attitré. Cette approche
collaborative se traduit par un traitement plus
rapide et un meilleur soutien des patients de tous
les niveaux du système de santé local.
Dans les six mois qui ont suivi la mise en place
du programme pour les résidents vivant avec une
ICC ou une MPOC, on a enregistré une baisse de
40 pour cent des séjours aux services des urgences
et une diminution de 49 pour cent des admissions à
l’hôpital–preuve que les programmes d’autogestion
des maladies chroniques fonctionnent bien. Jusqu’à
présent, parmi 2 040 nouveaux aiguillages vers le
programme de télésoins à domicile, 1 091 clients
ont été inscrits et 806 ont reçu leur congé.
L’approche du RLISS du Centre-Ouest en matière
de soins du diabète a permis d’obtenir de meilleurs
résultats de santé pour les diabétiques et c’est le modèle
utilisé pour introduire l’autogestion et les programmes
éducatifs qui soutiennent les personnes souffrant
d’autres maladies, dont la maladie pulmonaire
obstructive chronique (MPOC) et l’insuffisance
cardiaque congestive (ICC).
Le RLISS du Centre-Ouest continue de collaborer
avec les maillons santé et les fournisseurs de services
locaux dans le but d’aider plus de résidents vivant
avec le diabète, une ICC et une MPOC à gérer leurs
soins dans la communauté. De plus, Le RLISS mise
sur ses programmes très réussis d’éducation sur le
diabète et de télésoins à domicile pour améliorer
davantage le traitement et la gestion des maladies
chroniques en milieu communautaire.
Aider les résidents à gérer leurs maladies chroniques à domicile
Les soins primaires sont l’un des plus importants
points de contact d’une personne avec le système
de santé dans son parcours de soins. Un médecin de
famille, une infirmière praticienne ou une équipe
multidisciplinaire de professionnels des soins
primaires sont autant de spécialistes qui peuvent aider
des personnes de tous âges à rester en bonne santé et
ainsi éviter d’avoir à se rendre au service des urgences.
Si plus de 95 pour cent des résidents de la région du
RLISS du Centre-Ouest déclarent avoir un médecin
de famille, nombreux sont ceux qui ne peuvent pas
obtenir de rendez-vous le jour même ou le lendemain
quand survient un problème de santé non urgent.
Le RLISS du Centre-Ouest continue de travailler
en étroite collaboration avec les équipes de santé
familiale, les centres de santé communautaire,
les maillons santé, le Centre d’accès aux soins
communautaires et le réseau de soins primaires du
Centre-Ouest à la mise en place des systèmes et
processus qui permettront aux résidents d’accéder
aux services de soins primaires dont ils ont besoin,
au moment et à l’endroit où ils en ont besoin.
Ces mesures devraient avoir pour effet d’améliorer
l’accès aux soins après les heures normales d’ouverture
et à des rendez-vous le jour même ou le lendemain,
ainsi que la gestion des cas qu’il est préférable de
traiter dans un milieu de soins primaires.
Améliorer l’accès aux soins
Améliorer l’accès aux soins primaires et aux soins de santé familiale : une priorité
Sanjeeve, un homme marié de 82 ans, qui ne parle pas du
tout l’anglais, se présentait fréquemment au service des
urgences de l’hôpital près de chez lui pour obtenir des
comprimés d’acétaminophène gratuits.
Une coordinatrice des soins et une traductrice du maillon
santé local qui est relié au Centre d’accès aux soins
communautaires du Centre-Ouest ont constaté que
l’homme se rendait à l’urgence pour soulager la douleur
d’une hernie non traitée, et ne savait pas comment
prendre rendez-vous auprès du spécialiste auquel il avait
été aiguillé pour une intervention chirurgicale. Par
l’entremise du Maillon santé, le fournisseur de soins
primaires du patient et le CASC ont préparé un plan de
soins coordonné et personnalisé, et ont pris rendez-vous
pour l’intervention chirurgicale et ont assuré que
quelqu’un accompagnerait le patient.
La coordonnatrice des soins a continué à travailler
étroitement avec Sanjeeve et son médecin de famille pour
assurer qu’il continue de recevoir des soins primaires en
milieu communautaire coordonnés et appropriés, et qui
correspondaient a son plan de soins.
– Soumis par Sandra Hastings
Coordonnatrice des soins, CASC du Centre-Ouest
L’impact des soins coordonnés

L’accès à des services en temps opportun est essentiel
pour améliorer la qualité de vie des enfants, des
adolescents et des adultes qui ont des troubles de
santé mentale et/ou des problèmes de dépendance.
À mesure qu’une personne vieillit, ses besoins en
matière de soutien peuvent évoluer. Il faut donc
que les services de santé mentale et de lutte contre
les dépendances évoluent eux aussi pour que les
bons services puissent être accessibles aux bonnes
personnes au bon endroit et au bon moment dans
la vie de ces personnes.
Dans le cadre du travail qu’effectue le RLISS pour
faciliter la transition des patients entre les services
à mesure que leurs besoins évoluent, le RLISS a
continué à investir des fonds dans des programmes
et de services en vue de réduire les temps d’accès à
des services d’intervention précoces, d’améliorer les
soutiens mis à la disposition des familles ainsi que la
qualité et l’utilisation des services en cas de crise. Les
investissements dans les services de santé mentale et
de lutte contre les dépendances ont également permis
à 1 150 résidents de plus d’accéder plus rapidement
à un traitement et à des soins.
Le RLISS du Centre-Ouest continue de travailler
avec les hôpitaux et les fournisseurs de services
communautaires de santé mentale et de lutte contre
les dépendances, ainsi qu’avec les organismes
pour enfants et adolescents à faire en sorte que
les résidents de tous âges aient accès près de leur
domicile aux services dont ils ont besoin. Cela
comprend des services pour que les adultes puissent
bénéficier d’une approche multidisciplinaire en
matière de traitement; et pour fournir à chacun un
traitement à l’endroit le plus approprié en fonction de
ses besoins, que ce soit en milieu hospitalier ou en
milieu communautaire.
Le groupe d’âge des 65 à 75 ans est celui qui croît le
plus rapidement dans la région du RLISS du Centre-
Ouest. Étant donné qu’on prévoit que cette population
augmentera de 19 pour cent dans les deux prochaines
années, le RLISS collabore étroitement avec les
fournisseurs de services communautaires pour que
soient offerts des services qui aideront les personnes
âgées à continuer de rester actives et de vivre en santé
et de façon autonome le plus longtemps possible.
Beaucoup de personnes âgées profitent de
l’élargissement des programmes d’exercice physique
et de prévention des chutes qui leur sont destinés
et dont le Centre d’accès aux soins communautaires
(CASC) assure la coordination. Ces programmes
sont donnés à 50 emplacements dans la région du
RLISS, ce qui permet aux personnes âgées d’assister
facilement à des séances près de chez elles. D’autres
investissements ont également permis d’élargir l’accès
des personnes âgées à des résidences de logements
avec services de soutien, à des programmes de
jour pour adultes, à des services de réadaptation
et à des services de soutien en cas de troubles du
comportement, tous ces investissements ayant
pour objectif d’éviter aux personnes âgées des
hospitalisations et des séjours aux urgences ainsi
qu’un placement prématuré dans un foyer de soins
de longue durée.
Le RLISS du Centre-Ouest continue d’améliorer les
soins prodigués aux personnes âgées grâce aux solides
partenariats qu’il forge avec le CASC du Centre-Ouest,
les foyers de soins de longue durée, les maillons santé,
les hôpitaux locaux et les fournisseurs de services de
santé communautaires et grâce aux investissements
dans les services communautaires qui donnent aux
personnes âgées les soutiens qui leur permettent de
continuer à vivre en bonne santé et de façon autonome.
Améliorer l’accès aux soins la suite
Favoriser de meilleures transitions entre les services de santé mentale Améliorer l’accès des personnes âgées à des services communautaires
Améliorer la qualité et l’utilisation des services
d’intervention en cas de crise représente une stratégie clé
visant à fournir aux résidents une solution qui peut
remplacer les visites répétées au service des urgences, et à
mieux déterminer le moment auquel il est nécessaire de se
rendre à l’urgence.
Un nouveau programme dans la région du RLISS de Centre-
Ouest, désigné Short-Term Emergency Department
Diversion (In-STED) (détournement à court terme des
services des urgences), permet aux patients de faire l’objet
d’une prise en charge immédiate à court terme, souvent
même pendant qu’ils sont à l’urgence.
Grâce à ce programme novateur, 88 % des patients vus
par l’équipe d’intervention en situation de crise au local
William Osler de l’Hôpital général ne sont pas retournés
au service des urgences.
Programme de jour pour adultes de Kipling Acres
« Marie », une dame âgée fière et autonome, qui était
capable de cuisiner et de faire le ménage pour elle-même et,
à l’occasion, de s’occuper de ses jeunes petits-enfants, a reçu
un diagnostic de la maladie d’Alzheimer/démence vasculaire.
Son déficit cognitif s’est manifesté de façon soudaine et
rapide, laissant sa fille avec un profond sentiment de perte
à l’égard de la mère qu’elle avait connue.
Marie a commencé à fréquenter le programme de jour pour
adultes de Kipling Acres et, bientôt, elle rentrait à la
maison en racontant ses journées remplies des gens qu’elle
avait rencontrés et des activités qu’elle aimait, y compris la
danse, le chant et le temps passé avec les enfants de la
garderie dans l’établissement.
« J’ai observé ma mère au cours des mois qui ont suivi son
admission au programme », a confié Cathie, la fille de
Marie. « Le programme de Kipling Acres m’a aidée à
découvrir un nouvel aspect de la personnalité de ma mère
et, même si elle ne sera plus jamais la même personne
qu’auparavant, elle est encore une femme remarquable. Le
programme m’a redonné ma mère en m’aidant à découvrir
tout ce que j’ai encore, plutôt que ce que j’ai perdu. »

Géographie
Le RLISS du Centre-Ouest... quelques chiffres
Valeurs
Rôle
Vision Créer un système de santé local qui aide les
personnes à rester en santé, qui ore de bons
soins lorsqu’elles en ont besoin et qui sera
toujours en place pour leurs enfants et leurs
petits-enfants.
Planifier, financer, intégrer et gérer
le système de santé local dans le but de
fournir aux résidents et résidentes les bons
soins, au bon moment et au bon endroit.
Décisions prises à l’échelle locale et transparence
• Les décisions importantes à l’égard des soins de santé,
y compris celles qui touchent le nancement, sont prises
à l’échelle locale, lors de réunions du conseil d’administration
qui sont ouvertes au public et aux médias.
• Toute la documentation du conseil d’administration est achée
sur le site Web une semaine avant les réunions du conseil.
Meilleure responsabilisation, meilleur rendement
• Le système de santé de l’Ontario est plus redevable que jamais en raison
des ententes de responsabilisation entre le RLISS et le ministère de la Santé
et des Soins de longue durée et entre le RLISS et les fournisseurs de soins de santé;
ces ententes prévoient des exigences en matière de responsabilités et de rendement.
• Le RLISS établissons des cibles pour améliorer les vies des patients, des clients
et de résidents et des services qui leur sont oerts et nous tenons les organismes
responsables de réaliser des résultats.
• Le RLISS assurons que tous nos indicateurs de rendement soient rapportés au public.
Une approche « systémique » aux soins de santé
• Les RLISS démolissent les silos en fournissant une structure
pour relier entre eux les fournisseurs de services de santé
• Les RLISS s’assurent que les fournisseurs de services de santé ne font
pas seulement ce qui est bien pour leurs propres organisations, mais aussi
ce qui avantage les patients, les clients, les résidents et le système de santé.
Mobilisation communautaire
• Les besoins en matière de santé des collectivités locales sont mieux compris
par ceux et celles qui y vivent et y travaillent. Les RLISS mobilisent les résidents
et les fournisseurs de services de santé de divers moyens pour les éduquer,
les informer, les consulter, assurer leur participation et les habiliter à prendre
part au processus de planification des services de santé et de prise de décisions.
Fournisseurs de services de santé
FOYERS
DE SOINS
DE LONGUE
DURÉE SLD...
résidents par année
SERVICES
DE SOUTIEN
COMMUNAUTAIRES
SCS...
Plus de 40 000
clients par année
ORGANISMES
DE SANTÉ
MENTALE ET
DE TRAITEMENT
DES DÉPENDANCES
SOCIÉTÉS
HOSPITALIÈRES
RÉPARTIES
admissions et
aux services
d’urgence
par année
CENTRES
DE SANTÉ
COMMUNAUTAIRES
CSC DANS CINQ
EMPLACEMENTS...
plus de 25 000 visites
de soins primaires
par année
CENTRE
D’ACCÈS
AUX SOINS
COMMUNAUTAIRES
CASC...
par année
 14 8 2 2 1
86% URBAINE
Source : Recensement du Canada
8% SUBURBAINE
(urbaine et rurale)
6% RURALE...
Résidents
TAUX DE CROISSANCE
DE LA POPULATION D’ICI 2021
DE ...
comparativement à 13 % pour l’Ontario*
TAUX DE CROISSANCE
DES PERSONNES ÂGÉES
DE 64 % D’ICI 2021...
65 ans et plus*
Plus de 50%
SONT DES MINORITÉS
VISIBLES... Source :
Recensement du Canada
840 000+
RÉSIDENTS ET RÉSIDENTES...
7 % de la population ontarienne totale*
Source : Analyse environnementale du RLISS 2012,
* Source : Ministère des Finances, Prévisions
budgétaires et projections 2012
DE LA POPULATION
SOUFFRE D’AU MOINS
UNE MALADIE CHRONIQUE
Plus de 500 médecins de soins primaires, dont 6 équipes
de santé familiales, subventionnés par le ministère
de la Santé et des Soins de longue durée

Simplifier les transitions et la navigation
Lorsqu’un patient passe d’un fournisseur de services
à l’autre dans son parcours au sein du système de
santé, il est important que les professionnels de la
santé concernés puissent accéder rapidement aux
antécédents médicaux de ce patient, aux résultats
des examens diagnostiques qu’il a subis et à d’autres
renseignements sur sa santé qui les aideront à prendre
des décisions éclairées sur les soins de ce patient.
La technologie de l’information est essentielle pour
permettre le partage sécurisé de renseignements
sur les patients entre les fournisseurs de services de
santé. Nombre de fournisseurs utilisent maintenant
une plateforme de technologie partagée pour accéder
à des outils d’évaluation communs, à des outils de
dépistage et à un dossier d’évaluation intégré. Ainsi,
les renseignements sur le patient peuvent suivre
le patient et être transférés de façon sécurisée
entre fournisseurs. Les hôpitaux sont en mesure de
communiquer électroniquement leurs rapports aux
médecins de soins primaires et aux spécialistes.
Les hôpitaux, le Centre d’accès aux soins
communautaires et les foyers de soins de longue
durée appliquent tous des normes d’aiguillage
provinciales qui assurent la cohérence de
l’information recueillie dans le cadre des aiguillages
du patient entre les fournisseurs de services.
Le RLISS du Centre-Ouest travaille avec le
gouvernement, d’autres RLISS et les fournisseurs
de services de santé à la mise en place de solutions
technologiques novatrices qui permettront aux
professionnels de la santé d’accéder rapidement et
de façon sécurisée aux rapports cliniques sur les
patients, aux résultats des tests de laboratoire et à
des résumés sur le congé de l’hôpital, ce qui conduira
à des diagnostics et a des traitements plus rapides.
L’un des plus grands défis pour les patients dans leur
parcours au sein du système de santé est la transition
entre les fournisseurs de services de santé à mesure
que leurs besoins en matière de santé évoluent. Pour
les personnes âgées, les personnes qui ont des besoins
complexes en matière de santé et les adolescents
qui passent des services pour jeunes à des services
pour adultes, cela se traduit parfois par des obstacles
à l’accès aux soins.
Le recours aux maillons santé et aux télésoins
à domicile, la gestion coordonnée de plusieurs
listes d’attente par le Centre d’accès aux soins
communautaires et l’augmentation des services
de transport sont autant d’éléments qui ont permis
au RLISS d’aider les résidents à s’orienter dans le
système de santé et, ainsi, à se relier aux services
et aux fournisseurs de soins en mesure de répondre
à leurs besoins.
Le RLISS continue de travailler avec les partenaires
du système de santé à l’amélioration de l’accès
aux soins. Pour cela, il éliminera les obstacles qui
empêchent les résidents d’accéder facilement aux
soins dont ils ont besoin quand ils en ont besoin.
Près de 42 000 résidents de la région du Centre-
Ouest ont des besoins complexes en matière de santé.
Plusieurs bénéficient de plans de soins personnalisés
coordonnés établis par l’un des cinq maillons santé de la
région du RLISS.
Les maillons santé encouragent la coordination des
soins entre les divers fournisseurs de soins du patient
pour améliorer l’expérience globale du patient dans le
système de santé, en accroissant la rapidité d’accès aux
bons soins et en contribuant à améliorer les transitions
du patient entre les services.
Le RLISS du Centre-Ouest continue de s’associer
aux équipes de santé familiale, aux centres de santé
communautaire, aux maillons santé et au Centre
d’accès aux soins communautaires pour s’assurer
que les personnes âgées et les personnes qui ont des
besoins complexes puissent accéder aux bons soins,
au bon endroit et au bon moment. Pour atteindre
cet objectif, il faudra améliorer la coordination des
soins et la communication entre le milieu des soins
primaires, le milieu des soins actifs et les partenaires
de services communautaires.
Exploiter la technologie pour pouvoir accéder rapidement
à des renseignements sur le patient
Aider les gens à se relier aux bons services
Coordonner les soins des personnes qui ont des besoins complexes
« Sur la même page » | Adoption du dossier médical
électronique (DME) et du Système d’information
de laboratoire de l’Ontario (SILO)
La mise en œuvre d’un dossier médical électronique (DME)
pour les médecins a permis à ces derniers d’accéder au
Système d’information de laboratoire de l’Ontario (SILO), ce
qui a réduit le nombre d’analyses de laboratoire répétées
pour le patient, et de recevoir des rapports électroniques
sur le patient de la part des hôpitaux participants. SILO est
une pierre angulaire parmi les systèmes d’information, qui
relie les hôpitaux, les laboratoires communautaires, les
laboratoires de santé publique et les praticiens, afin de
faciliter le transfert électronique sécurisé des commandes
et des résultats d’analyses de laboratoire.
l’utilisation de DME, soit des taux considérablement plus
élevés que les moyens provinciaux.
En plus de réduire le nombre d’analyses, l’adoption de
DME signifie moins de lacunes d’information entre les
fournisseurs de soins lorsque les patients cheminent
dansle système de santé, un accès élargi aux résultats
d’analyses de laboratoire par les praticiens, ainsi qu’une
intégration et une surveillance des antécédents en matière
d’analyses de laboratoire et des progrès du traitement
pour soutenir la prise en charge des maladies chroniques.