1 echo per-operatoire / post-operatoire en chirurgie cardiaque
publicité
ECHO PER-OPERATOIRE / POST-OPERATOIRE EN CHIRURGIE CARDIAQUE Marc-Alain BILLÈS Hôpital Cardiologique Haut-Lévêque Circonstances de réalisation • Systématique – plasties mitrales • bilan préopératoire immédiat • résultat post-plastie – plasties aortiques (Tyron-David) – prothèses valvulaires (insertion, gradient transvalvulaire) – filet ventriculaire CORCAP Acorn – endoprothéses aortiques – assistances ventriculaires (« cœur artificiel ») • A la demande – problèmes hémodynamiques Plasties Mitrales Circonstances de réalisation • Programmée – sonde d’E.T.O. à l’induction: facile – répétitive en cours d’intervention,optimale pré-opératoire au bloc • Choix du geste chirurgical:pré-opératoire +++ – intérêt du 2D : vision chrurgicale «extemporanée» – intérêt du 3D : disponibilité, temps d’acquisition • Evaluation du geste • Inopinée (complication,efficacité du geste) – difficile, contexte «d’urgence» – introduction de la sonde d’E.T.O. • «acrobatique»,parfois impossible – – – – – – résection quadrangulaire petite valve +++, grande valve transposition de cordages libération de cordages réfections, résections commissurales reconstructions complexes annuloplastie (anneau de CARPENTIER) INSUFFISANCE MITRALE Rappel anatomique • Valvule mitrale : Entité Fonctionnelle - anneau - 2 valves : valve antérieure valve postérieure - appareil sous-valvulaire : 2 groupes de cordage 1 INSUFFISANCE MITRALE Siè Siège - orientation plastie INSUFFISANCE MITRALE Quantification Localisation : ETO multiplan Plan 0° A1 P1 Plan 45° CI CE Plan 90° A3 P3 • Extension spatiale du jet > 8 cm2 • Diamètre du Jet à l’origine – doppler couleur – IM grave si diamètre > 6 mm • Surface du jet régurgitant ( % OG ) • I.M. volumineuse : grade 3-4 Plan 135° A2 P2 INSUFFISANCE MITRALE Etiologies (1) • Congénitale : fente mitrale • Dystrophique : – dégénérescence myxoïde : épaississement – excès de tissu valvaire, prolapsus – rupture de cordage fréquente • Dégénérative : – > 50 ans – valves fines – rupture de cordage fréquente 2 INSUFFISANCE MITRALE Etiologies (2) • Endocarditique : – rupture de cordage – lambeau valvaire – perforation • Rhumatismale : – épaississement feuillets – RM associé ( maladie mitrale ) INSUFFISANCE MITRALE Mécanismes Classification de Carpentier INSUFFISANCE MITRALE Etiologies (3) • Ischémique : – dysfonction de pilier – dilatation anneau, anévrysme • Dilatation de l ’anneau – Myocardiopathie dilatée • Calcification de l ’anneau mitral • Myocardiopathie obstructive INSUFFISANCE MITRALE Siè Siège - orientation plastie • Dilatation de l’anneau mitral : Jet central • Perforation de valve : Jet naissant à distance du point de coaptation • Prolapsus petite valve mitrale : IM orientée vers le toit de l’OG et vers le SIA • Prolapsus grande valve mitrale : IM orientée vers le plancher de l’OG et vers la paroi latérale 3 PLASTIE Résection quadrangulaire P2 ETO PER-OPERATOIRE Contrôle plastie mitrale +++ • Fuite résiduelle +++ • Gradient diastolique • Insuffisance aortique post-annuloplastie mitrale • Fonction systolique VG post-correction I.M. EVALUATION DES PLASTIES MITRALES • Disparition,réduction de la fuite – danger de la sous-estimation (remplissage, pression systolique) – incidences ++ ,volume de l’OG • Rigidité de la petite valve • Efficacité de la coaptation valvaire • Flux de remplissage diastolique (gradient +) • Complé Complément de geste chirurgical? • Remplacement valvulaire? VALIDITE DE LA REPONSE ETO PER-OP • Expérience de l’opérateur – évaluation des fuites mitrales • quantification, mécanisme – ETO per-opératoire • limitation dans le temps et l’espace • facteur stress • Influence de l’hémodynamique – assistance partielle – remplissage, inotropisme ETO per-opératoire, autres indications: chirurgie valvulaire autre que plastie • Prothèses valvulaires: ECHO PER-OPERATOIRE EN CHIRURGIE CARDIAQUE: Autres Indications – gradient – Insertion • Désinsertion de prothèses • Thrombi prothétiques + panus • Endoprothèses valvulaires aortiques (voie trans-apicale) 4 ETO per-opératoire, autres indications: ETO en urgence, prothèses valvulaires ETO per-opératoire, autres indications: infartus aigu • Prothèses aortiques – évaluation gradient bioprothèses : • IM aigüe sur rupture de pilier -- fuite paraprothétique (réintervention) : • CIV - difficile - incidence trans-gastrique, + 120°, alignement ch. ch. VG - localisation ++, petit axe transvalvulaire 45°+ rotation sonde • Prothèses mitrales • fissuration ventriculaire – bioprothèses : gradient , obstruction ch. de ch. VG ? – prothèses mécaniques • insertion • mobilité spécifique d’une ailette ETO per-opératoire, autres indications: chirurgie de l’insuffsance cardiaque ETO per-opératoire, autres indications: masses intra-cardiaques • Annuloplastie mitrale • Tumeurs cardiaques – Myxome OG • Filet ventriculaire CORCAP – diamètre ventriculaire gauche (transgastrique) • • • • pré-procédure post-procédure réduction de 5 à 10% fraction d’éjection pré et pot-procédure – Contrôle de l’IM pré et post- procédure (en l’absence de geste spécifique sans CEC) ETO per-opératoire, autres indications: chirurgie de l’aorte thoracique • Endoprothéses aortiques – anevrysmes aorte thoracique desendante – dissections aortiques chroniques type B • Identification du vrai et faux chenal • Perméabilité • Ré-entrées • Dissections aortiques aigües type A – Extension – Porte d’entrée et ré-entrées – Insuffisance aortique • Quantification initiale • Contôle post-remplacement de l’Ao ascendante • Thrombi aortiques – Localisation – Insertion – Migration • Chirurgie de l’isthme aortique • • • • insertion +++ extension rapport avec la valve mitrale contrôle du SIA en post-procédure – Autres tumeurs • Tumeurs valvulaires • Sarcomes • Thrombi intra-cardiaques – cavités cardiaques (OD, VD, apex VG) – auricule +++ – artères pulmonaires ETO per-opératoire, autres indications: ETO en urgence • Etiologie d’une défaillance hémodynamique – fuite résiduelle majeure de plastie – dysfonction de prothése mécanique – obstruction chambre de chasse du VG – complication coronaire (cinétique segmentaire VG) – défaillance globale du VG • dilaté sur I.M. • « sidéré » • cardioprotection 5 ETO per-opératoire, autres indications: chirurgies d’assistance ETO : canule VG excentrée contre le septum interventriculaire • Assistances circulatoires (ECMO) – Périphériques • Localisation de l canule veineuse OD – Centrales • Canule veineuse • Canule OG • Canule aortique • Assistances ventriculaires (« cœur artificiel ») – – – – – – – mono-ventriculaire gauche (turbine , flux continu) bi-ventriculaire (pneumatique, flux pulsé) ontrôle de l’absence de thrombus apical VG localisation et orientation de la canule apicale VG localisation et orientation de la canule OD flux canule pulmonaire flux canule aortique ETO / ASSISTANCE VENTRICULAIRE GAUCHE A/B: flux doppler couleur et continu dans canule d’admission VG variable sur une excentration de la canule apicale : C: -> flux régularisé après repositionnement ETO / ASSISTANCE VENTRICULAIRE GAUCHE -> 4 cavités : canule VG -> +130° : canule AO ETO + 130° assistance ventriculaire gauche canule d’éjection Aorte ETO per-opératoire, autres indications: chirurgie des cardiopathies congénitales +++ • Fermeture chirurgicale de CIA – Localisation – Type – Contrôle post-procédure • Fermeture chirurgicale de CIV • CAV – Partiel – Total • Cardiopathies congénitales complexes • Réinterventions ++ • Fonctions ventriculaires per et post procédures assistance 6 Petit axe VD-VG TG sonde « anté-béquée » Cas Clinique : ETO per-opératoire Insuffisance Mitrale Grand axe VG TG sonde « anté-béquée » Grand axe VG TG sonde « anté-béquée » Grand axe VG-aorte TG sonde « anté-béquée » Grand axe VG-aorte TG sonde « anté-béquée » 7 Grand axe VG-Ao TG sonde « anté-béquée » Grand axe VG-Aorte TG sonde « anté-béquée » Petit axe VG + aorte TG sonde « anté-béquée » Petit axe VG + aorte TG sonde « anté-béquée » Petit axe VG + aorte TG sonde « anté-béquée » Petit axe VG-aorte-mitrale VD-TAP TG sonde « anté-béquée » 8 Petit axe VG-aorte-mitrale + VD-AP TG sonde « anté-béquée » Grand axe OD-VD TG sonde « anté-béquée » Grand axe OD-VD TG sonde « anté-béquée » Base du cœur OD-VD-TAP-Ao TG sonde « anté-béquée » Base du cœur OD-VD-TAP-Ao TG sonde « anté-béquée » Base du cœur OD-VD-TAP-Ao TG sonde « anté-béquée » 9 4 cavites ETO 5 cavites ETO 5 cavites ETO 5 cavites ETO 4 cavites ETO ETO 90° 10 ETO 90° ETO 90 ° Base cœur ETO Base cœur ETO ETO 170° ETO 170° 11 ETO 170° ETO per-opératoire 2D? 3D? 2D+3D? Echo 3 D epicardique per-opératoire : reconstuction ventriculaire gauche pour implantation de « filet » VG CORCAP Images 3D 12 Circonstances de réalisation • Programmée – sonde d’E.T.O. à l’induction: facile – répétitive en cours d’intervention,optimale • Inopinée (complication,efficacité du geste) – difficile, contexte «d’urgence» – introduction de la sonde d’E.T.O. • «acrobatique»,parfois impossible 13 ETO PER-OPERATOIRE PROBLEMES ETO PER-OPERATOIRE • Outil nécessaire (indispensable) pour plasties mitrales • Disponibilité du matériel • Disponibilité de l’opérateur • Introduction de la sonde en cours d’intervention+++ - programmé+++, systématique • Indications de plus en plus larges +++ - évaluations fuites valvulaires IM, IT, IA : décision chirurgicale - endoprothèses aorte thoracique - filet ventriculaire CORCAP: ajustement sur diamètre VG transgastrique - implantation des canules d’assistance ventriculaire - cardiopathies congénitales -… • Renseignements majeurs (fonctionnels) dans les situations anormales - valvulaires, - hémodynamiques ETO CHIRURGIE CARDIAQUE Conclusion E.T.O. et REANIMATION POSTCHIRURGIE CARDIAQUE • Apport majeur en peropératoire : – plastie mitrale +++ – autres indications • Indications formelles en réanimation PROBLÈMES post-opératoires (1) • Hémodynamiques – Remplissage – Vasoplégie – fonction systolique • Saignements extériorisés ( drains ) • Epanchements pericardiques – Quantification – retentissement : vitesse de constitution – Tamponnade • (troubles du rythme) PROBLÈMES post-opératoires (2) • Dysfonctions de prothèse – mécanique : blocage d ’une ailette – mécanique ou biologique : désinsertion • Endocardite • Accidents thrombo-emboliques – thrombi intra-cavitaires – «débris » intra-aortiques • Accidents coronariens : ischémie , infarctus – troubles de la cinétique segmentaire • Dissection aortique 14 E.T.O. post-chirurgie cardiaque Echo-dopler cardiaque transthoracique post-op Indications Médiocres fenêtres ultrasoniques en ETT • • • • Facile à mettre en œuvre Répétitif Non invasif Difficultés techniques – mauvaise fenêtre parasternale précoce (air ) – fenêtre apicale ++ – abord sous-costal difficile ( drains ) – decubitus dorsal strict – ventilation • Recherche d’ d’un épanchement pé péricardique +++ suspicion de tamponnade +++ • Evaluation précise de la fonction VG – incidence transgastrique ++ • Recherche de thrombus :AVC AVC • Suspicion d ’endocardite endocardite • • • • Dysfonctionnement de prothèse valvulaire Plastie mitrale : souffle IM résiduelle Exploration de l ’aorte thoracique Surveillance transplantations cardiaques ++ om bicave Eustachi 15 OM bicave avancée canule Veineuse om bicave montée ecmo E.T.O. post-chirurgie cardiaque ETO CHIRURGIE CARDIAQUE réalisation Conclusion • Avant extubation, patient sédaté +++ – introduction facile de la sonde – guidage digital – et/ou sous contrôle laryngoscopique • Patient extubé – procédure classique – sédation • Apport majeur en peropératoire : – plastie mitrale +++ – autres indications • Indications formelles en réanimation – situations « compliquées » inexpliquées – suspicion d’ épanchement pericardique – exploration de l’ aorte thoracique – fonction ventriculaire gauche ETO guide incontournable 16
