1 echo per-operatoire / post-operatoire en chirurgie cardiaque

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Marc-Alain BILLÈS
Hôpital Cardiologique
Haut-Lévêque
ECHO PER-OPERATOIRE /
POST-OPERATOIRE
EN CHIRURGIE CARDIAQUE
Circonstances de réalisation
Systématique
plasties mitrales
bilan préopératoire immédiat
résultat post-plastie
plasties aortiques (Tyron-David)
prothèses valvulaires
(insertion, gradient transvalvulaire)
filet ventriculaire CORCAP Acorn
endoprothéses aortiques
assistances ventriculaires
(« cœur artificiel »)
A la demande
problèmes hémodynamiques
Circonstances de réalisation
Programmée
sonde d’E.T.O. à l’induction: facile
répétitive en cours d’intervention,optimale
Inopinée (complication,efficacité du geste)
difficile, contexte «d’urgence»
introduction de la sonde d’E.T.O.
«acrobatique»,parfois impossible
Plasties Mitrales
pré-opératoire au bloc
Choix du geste chirurgical:pré-opératoire +++
intérêt du 2D : vision chrurgicale «extemporanée»
intérêt du 3D : disponibilité, temps d’acquisition
Evaluation du geste
résection quadrangulaire petite valve +++, grande valve
transposition de cordages
libération de cordages
réfections, résections commissurales
reconstructions complexes
annuloplastie (anneau de CARPENTIER)
Valvule mitrale :
- anneau
- 2 valves : valve antérieure
valve postérieure
- appareil sous-valvulaire : 2 groupes de cordage
INSUFFISANCE MITRALE
INSUFFISANCE MITRALE
Rappel anatomique
Rappel anatomique
Entité Fonctionnelle
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INSUFFISANCE MITRALE
INSUFFISANCE MITRALE
Si
Siè
ège
ge -
-orientation plastie
orientation plastie
Localisation :
ETO multiplan
Plan 0° A1 P1
Plan 45° CI CE
Plan 90° A3 P3
Plan 135° A2 P2
INSUFFISANCE MITRALE
Quantification
Extension spatiale du jet > 8 cm2
Diamètre du Jet à l’origine
doppler couleur
IM grave si diamètre > 6 mm
Surface du jet régurgitant ( % OG )
I.M. volumineuse : grade 3-4
INSUFFISANCE MITRALE
Etiologies (1)
Congénitale : fente mitrale
Dystrophique :
dégénérescence myxoïde : épaississement
excès de tissu valvaire, prolapsus
rupture de cordage fréquente
Dégénérative :
> 50 ans
valves fines
rupture de cordage fréquente
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INSUFFISANCE MITRALE
Etiologies (2)
Endocarditique :
rupture de cordage
lambeau valvaire
perforation
Rhumatismale :
épaississement feuillets
RM associé ( maladie mitrale )
INSUFFISANCE MITRALE
Etiologies (3)
Ischémique :
dysfonction de pilier
dilatation anneau, anévrysme
Dilatation de l ’anneau
Myocardiopathie dilatée
Calcification de l ’anneau mitral
Myocardiopathie obstructive
INSUFFISANCE MITRALE
INSUFFISANCE MITRALE
M
Mé
écanismes
canismes
Classification de Carpentier
Prolapsus petite valve mitrale :
INSUFFISANCE MITRALE
INSUFFISANCE MITRALE
Si
Siè
ège
ge -
-orientation plastie
orientation plastie
IM orientée vers le toit de l’OG et vers le SIA
Prolapsus grande valve mitrale :
IM orientée vers le plancher de l’OG et vers la
paroi latérale
Dilatation de l’anneau mitral :
Jet central
Perforation de valve :
Jet naissant à distance du point de coaptation
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PLASTIE
Résection quadrangulaire P2
ETO PER-OPERATOIRE Contrôle
plastie mitrale
+++
Fuite résiduelle +++
Gradient diastolique
Insuffisance aortique post-annuloplastie
mitrale
Fonction systolique VG post-correction I.M.
EVALUATION DES PLASTIES
MITRALES
Disparition,réduction de la fuite
danger de la sous-estimation
(remplissage, pression
systolique)
incidences ++ ,volume de l’OG
Rigidité de la petite valve
Efficacité de la coaptation valvaire
Flux de remplissage diastolique (gradient +)
Compl
Complé
ément de geste chirurgical?
ment de geste chirurgical?
Remplacement valvulaire?
Remplacement valvulaire?
VALIDITE DE LA REPONSE ETO
PER-OP
Expérience de l’opérateur
évaluation des fuites mitrales
quantification, mécanisme
ETO per-opératoire
limitation dans le temps et l’espace
facteur stress
Influence de l’hémodynamique
assistance partielle
remplissage, inotropisme
ECHO PER-OPERATOIRE EN
CHIRURGIE CARDIAQUE:
Autres Indications
ETO per-opératoire, autres indications:
chirurgie valvulaire autre que plastie
Prothèses valvulaires:
gradient
Insertion
Désinsertion de prothèses
Thrombi prothétiques + panus
Endoprothèses valvulaires aortiques
(voie trans-apicale)
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Prothèses aortiques
évaluation gradient bioprothèses :
- difficile
- incidence trans-gastrique, + 120°, alignement
ch. ch. VG
-- fuite paraprothétique (réintervention) :
- localisation ++,
petit axe transvalvulaire 45°+ rotation sonde
Prothèses mitrales
bioprothèses :
gradient , obstruction ch. de ch. VG ?
prothèses mécaniques
insertion
mobilité spécifique d’une ailette
ETO per-opératoire, autres indications:
ETO en urgence, prothèses valvulaires
IM aigüe sur rupture de pilier
CIV
fissuration ventriculaire
ETO per-opératoire, autres indications:
infartus aigu
Annuloplastie mitrale
Filet ventriculaire CORCAP
diamètre ventriculaire gauche (trans-
gastrique)
pré-procédure
post-procédure
réduction de 5 à 10%
fraction d’éjection pré et pot-procédure
Contrôle de l’IM pré et post- procédure (en
l’absence de geste spécifique sans CEC)
ETO per-opératoire, autres indications:
chirurgie de l’insuffsance cardiaque
Tumeurs cardiaques
Myxome OG
insertion +++
extension
rapport avec la valve mitrale
contrôle du SIA en post-procédure
Autres tumeurs
Tumeurs valvulaires
Sarcomes
Thrombi intra-cardiaques
cavités cardiaques (OD, VD, apex VG)
auricule +++
artères pulmonaires
ETO per-opératoire, autres indications:
masses intra-cardiaques
Endoprothéses aortiques
anevrysmes aorte thoracique desendante
dissections aortiques chroniques type B
Identification du vrai et faux chenal
Perméabilité
Ré-entrées
Dissections aortiques aigües type A
Extension
Porte d’entrée et ré-entrées
Insuffisance aortique
Quantification initiale
Contôle post-remplacement de l’Ao ascendante
Thrombi aortiques
Localisation
Insertion
Migration
Chirurgie de l’isthme aortique
ETO per-opératoire, autres indications:
chirurgie de l’aorte thoracique
Etiologie d’une défaillance
hémodynamique
fuite résiduelle majeure de plastie
dysfonction de prothése mécanique
obstruction chambre de chasse du VG
complication coronaire
(cinétique segmentaire
VG)
défaillance globale du VG
dilaté sur I.M.
« sidéré »
cardioprotection
ETO per-opératoire, autres indications:
ETO en urgence
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