1 echo per-operatoire / post-operatoire en chirurgie cardiaque

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Marc-Alain BILLÈS
Hôpital Cardiologique
Haut-Lévêque
ECHO PER-OPERATOIRE /
POST-OPERATOIRE
EN CHIRURGIE CARDIAQUE
Circonstances de réalisation
•Systématique
–plasties mitrales
•bilan préopératoire immédiat
•résultat post-plastie
–plasties aortiques (Tyron-David)
–prothèses valvulaires (insertion, gradient transvalvulaire)
–filet ventriculaire CORCAP Acorn
–endoprothéses aortiques
–assistances ventriculaires (« cœur artificiel »)
•A la demande
–problèmes hémodynamiques
Circonstances de réalisation
•Programmée
–sonde d’E.T.O. à l’induction: facile
–répétitive en cours d’intervention,optimale
•Inopinée (complication,efficacité du geste)
–difficile, contexte «d’urgence»
–introduction de la sonde d’E.T.O.
•«acrobatique»,parfois impossible
Plasties Mitrales
pré-opératoire au bloc
•Choix du geste chirurgical:pré-opératoire +++
–intérêt du 2D : vision chrurgicale «extemporanée»
–intérêt du 3D : disponibilité, temps d’acquisition
•Evaluation du geste
–résection quadrangulaire petite valve +++, grande valve
–transposition de cordages
–libération de cordages
–réfections, résections commissurales
–reconstructions complexes
–annuloplastie (anneau de CARPENTIER)
•Valvule mitrale :
- anneau
- 2 valves : valve antérieure
valve postérieure
- appareil sous-valvulaire : 2 groupes de cordage
INSUFFISANCE MITRALE
INSUFFISANCE MITRALE
Rappel anatomique
Rappel anatomique
Entité Fonctionnelle

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INSUFFISANCE MITRALE
INSUFFISANCE MITRALE
Si
Siè ège ge - -orientation plastie orientation plastie
Localisation :
ETO multiplan
Plan 0° A1 P1
Plan 45° CI CE
Plan 90° A3 P3
Plan 135° A2 P2
INSUFFISANCE MITRALE
Quantification
•Extension spatiale du jet > 8 cm2
•Diamètre du Jet à l’origine
–doppler couleur
–IM grave si diamètre > 6 mm
•Surface du jet régurgitant ( % OG )
•I.M. volumineuse : grade 3-4
INSUFFISANCE MITRALE
Etiologies (1)
•Congénitale : fente mitrale
•Dystrophique :
–dégénérescence myxoïde : épaississement
–excès de tissu valvaire, prolapsus
–rupture de cordage fréquente
•Dégénérative :
–> 50 ans
–valves fines
–rupture de cordage fréquente

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INSUFFISANCE MITRALE
Etiologies (2)
•Endocarditique :
–rupture de cordage
–lambeau valvaire
–perforation
•Rhumatismale :
–épaississement feuillets
–RM associé ( maladie mitrale )
INSUFFISANCE MITRALE
Etiologies (3)
•Ischémique :
–dysfonction de pilier
–dilatation anneau, anévrysme
•Dilatation de l ’anneau
–Myocardiopathie dilatée
•Calcification de l ’anneau mitral
•Myocardiopathie obstructive
INSUFFISANCE MITRALE
INSUFFISANCE MITRALE
M
Mé écanismes canismes
Classification de Carpentier
•Prolapsus petite valve mitrale :
INSUFFISANCE MITRALE
INSUFFISANCE MITRALE
Si
Siè ège ge - -orientation plastie orientation plastie
IM orientée vers le toit de l’OG et vers le SIA
•Prolapsus grande valve mitrale :
IM orientée vers le plancher de l’OG et vers la
paroi latérale
•Dilatation de l’anneau mitral :
Jet central
•Perforation de valve :
Jet naissant à distance du point de coaptation

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PLASTIE
Résection quadrangulaire P2
ETO PER-OPERATOIRE Contrôle
plastie mitrale
+++
•Fuite résiduelle +++
•Gradient diastolique
•Insuffisance aortique post-annuloplastie
mitrale
•Fonction systolique VG post-correction I.M.
EVALUATION DES PLASTIES
MITRALES
•Disparition,réduction de la fuite
–danger de la sous-estimation (remplissage, pression
systolique)
–incidences ++ ,volume de l’OG
•Rigidité de la petite valve
•Efficacité de la coaptation valvaire
•Flux de remplissage diastolique (gradient +)
•
•Compl Complé ément de geste chirurgical? ment de geste chirurgical?
•
•Remplacement valvulaire? Remplacement valvulaire?
VALIDITE DE LA REPONSE ETO
PER-OP
•Expérience de l’opérateur
–évaluation des fuites mitrales
•quantification, mécanisme
–ETO per-opératoire
•limitation dans le temps et l’espace
•facteur stress
•Influence de l’hémodynamique
–assistance partielle
–remplissage, inotropisme
ECHO PER-OPERATOIRE EN
CHIRURGIE CARDIAQUE:
Autres Indications
ETO per-opératoire, autres indications:
chirurgie valvulaire autre que plastie
•Prothèses valvulaires:
–gradient
–Insertion
•Désinsertion de prothèses
•Thrombi prothétiques + panus
•Endoprothèses valvulaires aortiques
(voie trans-apicale)

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•Prothèses aortiques
–évaluation gradient bioprothèses :
- difficile
- incidence trans-gastrique, + 120°, alignement
ch. ch. VG
-- fuite paraprothétique (réintervention) :
- localisation ++,
petit axe transvalvulaire 45°+ rotation sonde
•Prothèses mitrales
–bioprothèses : gradient , obstruction ch. de ch. VG ?
–prothèses mécaniques
•insertion
•mobilité spécifique d’une ailette
ETO per-opératoire, autres indications:
ETO en urgence, prothèses valvulaires
•IM aigüe sur rupture de pilier
•CIV
•fissuration ventriculaire
ETO per-opératoire, autres indications:
infartus aigu
•Annuloplastie mitrale
•Filet ventriculaire CORCAP
–diamètre ventriculaire gauche (trans-
gastrique)
•pré-procédure
•post-procédure
•réduction de 5 à 10%
•fraction d’éjection pré et pot-procédure
–Contrôle de l’IM pré et post- procédure (en
l’absence de geste spécifique sans CEC)
ETO per-opératoire, autres indications:
chirurgie de l’insuffsance cardiaque
•Tumeurs cardiaques
–Myxome OG
•insertion +++
•extension
•rapport avec la valve mitrale
•contrôle du SIA en post-procédure
–Autres tumeurs
•Tumeurs valvulaires
•Sarcomes
•Thrombi intra-cardiaques
–cavités cardiaques (OD, VD, apex VG)
–auricule +++
–artères pulmonaires
ETO per-opératoire, autres indications:
masses intra-cardiaques
•Endoprothéses aortiques
–anevrysmes aorte thoracique desendante
–dissections aortiques chroniques type B
•Identification du vrai et faux chenal
•Perméabilité
•Ré-entrées
•Dissections aortiques aigües type A
–Extension
–Porte d’entrée et ré-entrées
–Insuffisance aortique
•Quantification initiale
•Contôle post-remplacement de l’Ao ascendante
•Thrombi aortiques
–Localisation
–Insertion
–Migration
•Chirurgie de l’isthme aortique
ETO per-opératoire, autres indications:
chirurgie de l’aorte thoracique
•Etiologie d’une défaillance
hémodynamique
–fuite résiduelle majeure de plastie
–dysfonction de prothése mécanique
–obstruction chambre de chasse du VG
–complication coronaire (cinétique segmentaire
VG)
–défaillance globale du VG
•dilaté sur I.M.
•« sidéré »
•cardioprotection
ETO per-opératoire, autres indications:
ETO en urgence