Tableau 10.2: Exemple de protocole pour les pontages à coeur battant (OPCAB) Monitoring ECG 5-dérivations + analyse continue du segment ST Cathéter artériel (fémoral ou radial) Cathéter artériel pulmonaire de Swan-Ganz (voie jugulaire interne droite) 2 cathéters veineux périphériques (18G et 14 G) Echocardiographie transoesophagienne (ETO) Températures oesophagienne et rectale, sonde urinaire Hémodynamique complète + SvO2 à chaque changement de position du coeur ACT toutes les 30 minutes pour valeur > 250 sec Induction et maintien de l'anesthésie Etomidate, Vecuronium (selon besoins) Fentanyl (dose totale: 10-15 mcg.kg-1) Isoflurane ou sevoflurane (concentration expiratoire: environ 1% ou 2% pendant toute l'opération) Intubation endotrachéale avec tube standard (double-lumière si incision de thoracotomie) Ventilation: hyperventil modérée (ad PaCO2 = 30 mmHg) avec O2/air; ventilation à haute fréquence (30/min) et bas volume courant (4 ml.kg-1) selon les besoins chirurgicaux Alternative: rachianalgésie (0.5 mg morphine + 50 mcg Sufentanil), pas d'opiacés iv Mesures prophylactiques Température de la salle réglée à 24°C Réchauffement des perfusions Emballage des parties découvertes avec de l’ouate et couverture chauffante à air pulsé (Baer-Hugger™) -1 -1 Diltiazem (0.1 mg.kg .h ) sans dose de charge, débit fixe de l'incision jusqu'à la fermeture Magnésium (MgCl2) 2 – 3 gm intraveineux à l'ouverture du péricarde -1 -1 Liquémine 1 mg.kg (100 U.kg ) au clampage de la mammaire (ACT recherché > 250 sec) 500 ml Voluven® à l'ouverture du péricarde Electrode auriculaire connectée à un pace-maker; électrode ventriculaire en place lors de chirurgie sur la coronaire droite Perfusions Perfusion de Ringer-lactate selon besoins (total habituel: 2500 – 4000 ml) ® -1 -1 Voluven (dose maximale: 50 ml.kg .24 h ) -1 Mannitol 0.5 gm.kg à la fin de l'opération si le bilan est excessivement positif Seuil de transfusion: 80 gm Hb.L-1 (seuil plus élevé en cas d'ischémie active ou de désaturation veineuse centrale) Pertes sanguines traitées par récupérateur (CellSaver™) Hypotension Elévation des jambes Augmentation du débit de perfusion Perfusion de nor-adrénaline Augmentation de la fréquence cardiaque à 50-60 batt/min (pace-maker) en cas de bradycardie Hypertension pulmonaire : hyperventilation, perfusion de nitroglycérine Bas débit (SvO2 < 65%) Augmentation de la fréquence cardiaque par le pace-maker Augmentation de la précharge Curarisation profonde Pas de -stimulation avant la revascularisation Contre-pulsion intra-aortique (CPIA) en cas de défaillance gauche Indications au passage en CEC Persistence des éléments suivants malgré 15 minutes de thérapeutique agressive: -1 2 index cardiaque < 1.5 l.min .m SvO2 < 50% PAM < 50 mmHg Arythmies ventriculaires malignes Modifications du segment ST > 2 mm Anomalies étendues et majeures de la cinétique segmentaire (ETO) Dilatation et défaillance du VG (ETO) Collapsus circulatoire