Tableau 10.2: Exemple de protocole pour les pontages à coeur

Tableau 10.2: Exemple de protocole pour les pontages à coeur battant (OPCAB)
Monitoring
ECG 5-dérivations + analyse continue du segment ST
Cathéter artériel (fémoral ou radial)
Cathéter artériel pulmonaire de Swan-Ganz (voie jugulaire interne droite)
2 cathéters veineux périphériques (18G et 14 G)
Echocardiographie transoesophagienne (ETO)
Températures oesophagienne et rectale, sonde urinaire
Hémodynamique complète + SvO2 à chaque changement de position du coeur
ACT toutes les 30 minutes pour valeur > 250 sec
Induction et maintien de l'anesthésie
Etomidate, Vecuronium (selon besoins)
Fentanyl (dose totale: 10-15 mcg.kg-1)
Isoflurane ou sevoflurane (concentration expiratoire: environ 1% ou 2% pendant toute l'opération)
Intubation endotrachéale avec tube standard (double-lumière si incision de thoracotomie)
Ventilation: hyperventil modérée (ad PaCO2 = 30 mmHg) avec O2/air; ventilation à haute fréquence
(30/min) et bas volume courant (4 ml.kg-1) selon les besoins chirurgicaux
Alternative: rachianalgésie (0.5 mg morphine + 50 mcg Sufentanil), pas d'opiacés iv
Mesures prophylactiques
Température de la salle réglée à 24°C
Réchauffement des perfusions
Emballage des parties découvertes avec de l’ouate et couverture chauffante à air pulsé (Baer-Hugger™)
Diltiazem (0.1 mg.kg-1.h-1) sans dose de charge, débit fixe de l'incision jusqu'à la fermeture
Magnésium (MgCl2) 2 – 3 gm intraveineux à l'ouverture du péricarde
Liquémine 1 mg.kg-1 (100 U.kg-1) au clampage de la mammaire (ACT recherché > 250 sec)
500 ml Voluven® à l'ouverture du péricarde
Electrode auriculaire connectée à un pace-maker; électrode ventriculaire en place lors de chirurgie
sur la coronaire droite
Perfusions
Perfusion de Ringer-lactate selon besoins (total habituel: 2500 – 4000 ml)
Voluven® (dose maximale: 50 ml.kg-1.24 h-1)
Mannitol 0.5 gm.kg-1 à la fin de l'opération si le bilan est excessivement positif
Seuil de transfusion: 80 gm Hb.L-1 (seuil plus élevé en cas d'ischémie active ou de désaturation
veineuse centrale)
Pertes sanguines traitées par récupérateur (CellSaver™)
Hypotension
Elévation des jambes
Augmentation du débit de perfusion
Perfusion de nor-adrénaline
Augmentation de la fréquence cardiaque à 50-60 batt/min (pace-maker) en cas de bradycardie
Hypertension pulmonaire : hyperventilation, perfusion de nitroglycérine
Bas débit (SvO2 < 65%)
Augmentation de la fréquence cardiaque par le pace-maker
Augmentation de la précharge
Curarisation profonde
Pas de -stimulation avant la revascularisation
Contre-pulsion intra-aortique (CPIA) en cas de défaillance gauche
Indications au passage en CEC
Persistence des éléments suivants malgré 15 minutes de thérapeutique agressive:
index cardiaque < 1.5 l.min-1.m2
SvO
2 < 50%
PAM < 50 mmHg
Arythmies ventriculaires malignes
Modifications du segment ST > 2 mm
Anomalies étendues et majeures de la cinétique segmentaire (ETO)
Dilatation et défaillance du VG (ETO)
Collapsus circulatoire