Final Report - The DHS Program

Chapitre 1 Méthodologie de l’enquête
1.1 Présentation
L’Enquête de la Prestation des Services du Rwanda (EPSR) est la première enquête nationale réalisée au
Rwanda sur les établissements de santé. Elle a été entreprise pour fournir une description aussi fidèle que
possible du fonctionnement et de la qualité des services de santé infantile et de santé de la reproduction
disponibles. Des services spécifiques tels que la planification familiale, la santé maternelle et les services
d’infections sexuellement transmissibles (IST), y compris ceux du VIH/sida, ont fait l’objet d’une
évaluation. L’objectif de l’EPSR est de décrire les services de santé au niveau de l’établissement et de
fournir des recommandations pour améliorer, dans l’avenir, la prestation des services.
L’enquête fournit des résultats représentatifs aux niveaux provincial et national et sur les établissements
publics et agréés. De plus, les résultats complètent les informations sur la santé collectées auprès des
ménages au cours de l’Enquête Démographique et de Santé du Rwanda réalisée en 2000 (EDSR-II).
L’EDSR-II fournit des informations sur l’état de santé de la population du Rwanda et sur l’utilisation des
services (ONAPO et ORC Macro, 2001)
1.2 Cadre institutionnel et objectifs de l’étude
L’EPSR a été réalisée par l’Office National de la Population (ONAPO) sur requête du Ministère de la
Santé. L’assistance technique a été fournie par ORC Macro par le biais du projet MEASURE DHS+. Par
ailleurs, l’Agence des États-Unis pour le Développement International (USAID) a financé cette enquête.
L’objectif de l’EPSR est de fournir des informations fiables sur :
1. La disponibilité de services spécifiques en santé maternelle et infantile et en santé de la
reproduction ;
2. La disponibilité d’infrastructure, d’équipements et de matériel, ainsi que la disponibilité du
personnel et des composants du système de santé qui contribuent à la qualité des services ;
3. L’existence de pratiques de gestion qui renforcent la qualité des services ;
4. Le niveau d’adhésion aux standards de qualité des services des prestataires qui fournissent les
soins prénatals ou les consultations pour les enfants malades ; et
5. La prestation du service du point de vue du patient.
En outre, cette enquête comporte un objectif supplémentaire qui est de renforcer les capacités du
Ministère de la Santé et, en particulier, de l’ONAPO, pour réaliser des études similaires dans le futur et
pour analyser et utiliser les données du système sanitaire et celles des services de santé afin de mettre en
place des programmes de développement.
1.3 Instruments de la collecte des données
Les données ont été collectées au moyen d’instruments structurés imprimés. Ces instruments ont été
développés pour le projet MEASURE DHS+ et adaptés après consultation avec les spécialistes du
Ministère de la Santé, des Organisations Non Gouvernementales (ONG) et d’autres organisations bien
informées sur les services de santé et sur les priorités de l’EPSR.
Des définitions opérationnelles ont été développées pour les composants du système de santé qui étaient
mesurés. À l’issue de discussions avec des représentants officiels du Ministère de la Santé et après un pré
MÉTHODOLOGIE DE L’ENQUÊTE 1

test, ces définitions ont été révisées. Un manuel de formation a été développé et remis à tous ceux qui
étaient chargés de la collecte des données pour servir de support à une collecte de données standardisée.
Les données ont été collectées par le biais d’interviews avec des informateurs clé dans les établissements
et au cours d’observations et d’interviews avec des prestataires de santé et des patients. Les instruments
de collecte spécifiques suivants ont été utilisés :
• Le questionnaire d’inventaire de l’établissement de santé. Ce questionnaire a servi à collecter
les informations sur le type d’établissement et sur le secteur. De même, par le biais de ce
questionnaire, des informations sur le matériel, les équipements, le personnel et d’autres éléments
ont été collectées pour chacun des services fournis par l’établissement et évalués par l’EPSR. Un
seul questionnaire devait être rempli pour chaque établissement visité.
• Le questionnaire d’interview du prestataire de service de santé. Les prestataires des services
concernés ont été interviewés sur leur qualification technique, la supervision et la formation
continue qu’ils ont reçues ainsi que sur leur expérience de prestataire des services évalués.
• La liste de contrôle de l’observation. Des listes de contrôle spécifiques ont été utilisées dans
tous les établissements de santé offrant des soins prénatals ou des consultations d’enfants malades
pour collecter des informations sur les procédures suivies par le prestataire et sur les informations
échangées entre le prestataire et le patient.
• Les questionnaires de sortie d’interview. Les interviews de sortie étaient conduites auprès des
patients dont la consultation prénatale avait été observée et auprès des personnes qui
accompagnaient les enfants malades dont la consultation avait aussi fait l’objet d’une observation.
Les questions portaient sur leur perception des conditions dans lesquelles s’était déroulée la
consultation et sur leur opinion concernant la satisfaction du patient.
Le questionnaire d’inventaire de l’établissement de santé a été administré en français; la terminologie qui
avait été identifiée comme difficile a été traduite en kinyarwanda pour que tous les agents de collecte
puissent utiliser des termes similaires. Les observations et les interviews de sortie se sont déroulées en
français mais elles ont aussi été traduites en kinyarwanda en cas de besoin.
1.4 Échantillonnage
Un échantillon représentatif d’établissements de santé, un échantillon de prestataires de services de santé
dans chaque établissement et un échantillon de patients de soins prénatals et de consultations d’enfants
malades ont été sélectionnés.
1.4.1 Échantillon d’établissements de santé
L’échantillon a été sélectionné pour fournir un échantillon représentatif, aux niveaux national et
provincial, des établissements de santé offrant des services de santé maternelle et infantile et des services
de santé de la reproduction. Ces établissements incluent les hôpitaux, les centres de santé et les
dispensaires gérés par le gouvernement (public) ou par des organisations non gouvernementales agréées
par le gouvernement (établissements agréés). Les pharmacies, les cabinets de médecins et les cliniques
privées n’ont pas été inclus dans l’échantillon.
Tous les hôpitaux ont été enquêtés. Afin de choisir un échantillon d’établissements, une liste exhaustive
de tous les établissements publics et agréés ainsi que des dispensaires classés selon leur statut, leur secteur
et selon la province a été utilisée ; cette base de sondage a été obtenue à partir de documents fournis par le
Ministère de la Santé. Le nombre d’établissements à sélectionner dans chaque province a été déterminé de
façon à garantir la représentativité régionale des établissements. L’univers ainsi constitué comprend 361
établissements de santé. Le tableau 1.1 présente la répartition de ces établissements par statut, secteur
2 MÉTHODOLOGIE DE L’ENQUÊTE

(public ou agréé) et par province. L’échantillon final comprend 57 % des centres de santé publics et des
dispensaires (non compris les établissements spéciaux pour les prisons et les écoles) et 58 %
d’établissements agréés et des dispensaires ; de plus, 100 % des hôpitaux sont inclus dans l’échantillon (à
l’exclusion des établissements psychiatriques) (tableau 1.1).
Tableau 1.1 Échantillon des établissements de l’EPSR, effectifs réels et effectifs pondérés
Nombre d’établissements dans l’échantillon, pourcentage des établissements sélectionnés dans l’échantillon final, et
nombre pondéré, par type d’établissement, secteur et province, EPS Rwanda 2001
Centres de santé et dispensaires
Nombre
d’hôpitaux1 Public Agréés
Caractéristiques Public1Agréés
Nombre
dans
l’échantillon Pourcentage
sélectionné Effectif pondéré
Nombre
dans
l’échantillon Pourcentage
sélectionné Effectif pondéré
Province
Butare 3 1 13 68 11 13 68 11
Byumba 2 0 14 61 13 3 100 2
Cyangugu 2 2 8 80 7 6 46 4
Gikongoro 1 1 6 46 5 6 60 5
Gisenyi 3 1 10 53 15 2 40 2
Gitarama 0 3 14 67 15 8 67 9
Kibungo 2 0 19 70 13 3 100 4
Kibuye 1 3 2 50 3 10 53 10
M. de la Ville de Kigali 2 0
8 38 9 4 50 6
Kigali Ngali 1 1 10 56 11 3 50 3
Ruhengeri 1 1 10 48 12 5 63 5
Umutara 1 2 9 50 10 3 50 3
Total 19 15 123 57 124 66 58 64
1 Tous les hôpitaux ont été enquêtés
Pour s’assurer que l’échantillon incluait un nombre adéquat d’établissements pour permettre une analyse
selon le type d’établissement et selon la province, on a suréchantillonné les établissements, dans certaines
provinces. Étant donné que la probabilité de sélection des établissements de santé n’était pas directement
proportionnelle à la répartition des établissements de santé dans l’univers, les résultats pouvaient s’en
trouver biaisés. Par conséquent, les données ont été pondérées avant analyse pour rendre compte de ces
différentiels dus au procédé de suréchantillonnage.
Tous les établissements sélectionnés ont été visités. Trois établissements sélectionnés ne fonctionnaient
plus et ont été remplacés par trois autres, choisis au hasard et qui présentaient les mêmes caractéristiques
que ceux initialement choisis. En outre, deux unités de santé n’appartenaient pas au secteur indiqué dans
l’échantillon. Elles ont été néanmoins enquêtées et on les a reclassées dans les établissements publics.
Les tableaux en annexe A-1.1 à A-1.4 présentent des statistiques de base permettant d’obtenir un profil
des établissements inclus dans l’EPSR. Les données concernent la taille des populations desservies par
l’établissement, l’utilisation des statistiques pour les patients adultes de jour (tableau annexe A-1.1), le
nombre mensuel moyen de patients de nuit et le nombre de lits pour les nuits à l’hôpital (tableau annexe
A-1.2), le nombre et la qualification du personnel attribué à ces établissements (tableau annexe A-1.3), et
les années de formation de base et technique déclarées par les prestataires interviewés au cours de l’EPSR
(tableau annexe A-1.4).
MÉTHODOLOGIE DE L’ENQUÊTE 3

1.4.2 Échantillon des prestataires des services de santé
L’échantillon des prestataires de santé à été sélectionné parmi les prestataires présents dans l’établisse-
ment le jour de l’enquête et qui fournissaient des services évalués par l’EPSR. Dans les établissements qui
comptaient moins de 10 prestataires, tous les prestataires présents dans l’unité le jour de l’enquête ont été
interviewés ; dans les établissements où il y avait plus de 10 prestataires, tous les prestataires dont le
travail avait été observé ont été interviewés ; de plus, un échantillon de prestataires qui n’avaient pas été
observés a été sélectionné au hasard et interviewé pour obtenir un minimum de 10 interviews de
prestataires. La sélection a été effectuée de manière à ce que l’on dispose, quand c’était possible, d’au
moins un prestataire à interviewer pour chaque service, même si aucune observation n’avait été réalisée
dans ce service.
Dans la mesure où le personnel qui était présent le jour de l’enquête peut ne pas être représentatif du
personnel qui fournit normalement les services qui font l’objet de l’enquête, les résultats de l’EPSR
peuvent s’en trouver biaisés.
Le tableau 1.2 présente les informations concernant les prestataires éligibles et ceux qui ont été
interviewés. Les données sur les prestataires ont été pondérées avant analyse pour que l’enquête soit basée
sur des données représentatives des prestataires éligibles. Il n’y a eu aucun refus d’interviews.
1.4.3 Échantillon pour l’observation
Les consultations de jour des enfants malades de moins de 59 mois ainsi que celles des patientes des
services prénatals ont été observées. L’échantillon des observations est un échantillon « opportuniste »
dans la mesure où les patients étaient sélectionnés pour l’observation au fur et à mesure qu’ils se
présentaient, puisqu’il n’y avait aucun moyen de savoir combien de patients éligibles se présenteraient à
l’établissement le jour de l’enquête. Dans le cas où plusieurs patients éligibles attendaient une
consultation, on a pris soin de sélectionner pour l’observation les enfants malades (plutôt que blessés ou
ayant des infections de l’œil ou de la peau) et, pour les consultations prénatales, on a pris soin de
mélanger les patientes venues pour une première visite et celles qui effectuaient une visite de suivi. Le
ratio obtenu a été de 2 nouveaux patients pour 1 suivi. Les cas n’étaient pas toujours disponibles pour
atteindre l’objectif fixé.
Là où les patients éligibles pour l’observation étaient nombreux, on s’est fixé comme règle d’observer un
maximum de 5 patients par prestataire du service ; le nombre maximum d’observations dans chaque
établissement, pour chaque service, a été fixé à 15. En pratique, on a observé plus de patients dans
certains établissements que dans d’autres ; par contre, dans certains autres établissements, on a observé
moins de patients que ceux qui étaient éligibles, en raison de certains problèmes logistiques qui ont eu
pour résultat des observations manquées.
Le tableau 1.3 présente des informations sur les patients éligibles et les patients observés. On a essayé
d’interviewer toutes les personnes qui accompagnaient les enfants malades observés et toutes les patientes
de consultation prénatale avant qu’elles ne quittent l’établissement. Il n’y a eu aucun refus pour
l’observation de la consultation des enfants malades ; par contre, il y a eu neuf refus pour les interviews
de sortie. En ce qui concerne l’observation des consultations prénatales, il n’y a pas eu de refus ; mais
dans le cas des interviews de sortie, nous avons rencontré quatre refus. Les refus pour les interviews de
sortie de consultation des enfants malades s’expliquent par le fait que l’enfant était gravement malade et
devait être hospitalisé ou référé ailleurs. Les raisons exactes des refus concernant les interviews de sortie
de consultation prénatale ne figurent pas dans les données ; cependant, d’après certains rapports, il
semblerait que ces refus soient dus au fait que certaines femmes étaient pressées de partir ou encore que
certaines femmes aient été « perdues » parce qu’elles se rendaient dans d’autres parties de l’établissement
(pharmacie ou laboratoire) pour des services supplémentaires.
4 MÉTHODOLOGIE DE L’ENQUÊTE

Tableau 1.2 Échantillon de prestataires de santé interviewés et valeurs pondérées pour les prestataires
Nombre de prestataires en poste dans les établissements, nombre présent le jour de l’enquête
(éligibles), pourcentage de personnel total éligible pour l’interview, nombre de personnes interviewées
(échantillon), pourcentage de prestataires éligibles interviewés, et valeurs pondérées pour les interviews
de prestataire par type de prestataire, type et secteur d’établissement, EPS Rwanda 2001
Caractéristiques
Personnel en
poste dans
l’établisse-
ment1
Personnel
présent le
jour de
l’enquête
(éligible pour
l’interview)
Pourcentage
de tout le
personnel
présent le
jour de
l’enquête Personnel
interviewé
Pourcentage
de personnel
éligible
interviewé
Effectif
pondéré de
prestataires
MÉDECINS
Hôpital
Public 98 43 44 25 58 40
Agréé 39 26 67 15 58 19
Centre de santé
Public 0 NA NA 0 NA 0
Agréé 1 0 0 0 NA 2
Dispensaire
Public 1 0 0 0 NA 0
Agréé 0 NA NA 0 NA 0
Total 139 69 50 40 58 61
INFIRMIER A1 ET A2
Hôpital
Public 538 181 34 112 62 173
Agréé 218 144 66 83 58 75
Centre de santé
Public 309 230 74 216 94 108
Agréé 261 184 70 169 92 87
Dispensaire
Public 27 21 78 20 95 11
Agréé 23 23 100 22 96 12
Total 1 376 783 57 622 79 466
AUXILIAIRE ET INFIRMIER A3
Hôpital
Public 247 98 40 29 30 77
Agréé 173 94 54 23 24 42
Centre de santé
Public 355 288 81 211 73 215
Agréé 226 187 83 93 50 100
Dispensaire
Public 21 14 67 13 93 16
Agréé 15 13 87 7 54 15
Total 1 037 694 67 376 54 465
NA = Non applicable 1 Provient de la liste de l’administrateur
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