Adhésion aux statines : mise à jour et plan d`action

Prévention
THÈME
cardiovasculaire
Adhésion aux statines :
mise à jour et plan d’action
Drs MARINE BAUWENS a, MARIE-PAULE SCHNEIDER b et DAVID NANCHEN a
Rev Med Suisse 2016 ; 12 : 445-50
Les statines sont considérées comme le traitement de référence
de l’hypercholestérolémie, car elles permettent de diminuer le
risque cardiovasculaire de 25 %. Pourtant, un tiers des patients
chez qui une statine a été prescrite ne les prennent pas régulièrement. L’intolérance aux statines est l’une des causes de ce manque
d’adhésion, mais le manque de compréhension et d’éducation du
patient par rapport au bénéfice cardiovasculaire joue également
un rôle majeur. Une meilleure communication médecin-patient, en
tenant compte des perspectives et valeurs du patient, permettra
d’aider à trouver des solutions efficaces. Cet article met en lumière
la problématique de l’adhésion aux statines et suggère plusieurs
pistes afin de l’améliorer.
Adherence to statins :
updates and practical proposals
Statins are an established treatment for dyslipidemia, because they
were shown to decrease the cardiovascular risk by 25 %. However,
one third of patients using statins don’t take them regularly. Statin
intolerance is an important risk factor for nonadherence, but health
literacy and lack of education regarding the cardiovascular benefits
are also important triggers for poor adherence to statins. A better
communication between the caregiver and his patient, by taking
­patient’s perspectives into account could help find effective solutions. This article reviews the issue of statins adherence and suggests
solutions to improve it.
« Drugs don’t work in patients who don’t take them. »
C. Everett Koop
Introduction
On alloue d’énormes ressources afin de développer de nouvelles
thérapies, alors que le problème sous-jacent d’une mauvaise
adhésion médicamenteuse est largement sous-estimé. Une
récente méta-analyse a démontré qu’environ un tiers des patients en prévention secondaire et la moitié des patients en
prévention primaire ne sont pas adhérents aux médicaments
de prévention cardiovasculaire.1 L’adhésion décrit la manière
dont un patient prend ses médicaments. Elle implique un partenariat entre le patient, son médecin et les autres profession­
nels de la santé. Elle se définit en deux dimensions complémentaires : 1) la persistance au traitement, soit la durée pendant
laquelle le patient poursuit son traitement avant de l’interrompre prématurément et 2) l’implémentation du traitement,
soit la façon dont le patient persistant utilise son traitement
jour après jour.2 Le seuil accepté pour une bonne adhésion est
habituellement ≥ 80 %, mais il est arbitraire.
De manière générale, le manque d’adhésion diminue la qualité
de vie, augmente la morbi-mortalité et les coûts des soins de
santé. En somme, quand un patient est trop peu adhérent,
tout le monde y perd. 194 000 décès par an au sein de l’UE
­seraient dus à un manque d’adhésion, tous médicaments con­
fondus. La non-adhésion affecte la prise en charge du patient,
en engendrant une escalade thérapeutique, une augmentation
des coûts et potentiellement des dommages pour le patient
(figure 1).3
Manque d’adhésion aux statines : qu’en est-il ?
Les inhibiteurs de l’hydroxyméthylglutaryl-CoA réductase
(HMG-CoA réductase), ou « statines », sont considérés comme
le traitement de référence de l’hypercholestérolémie. De nom­
breuses études ont démontré leur effet bénéfique aussi bien
en prévention primaire que secondaire lorsqu’elles sont prises
régulièrement. Pour chaque réduction de 1 mmol du LDLcholestérol, les statines diminuent le risque d’événements
cardiovasculaires de 20 %.4 Pourtant, l’adhésion aux statines
reste problématique. La persistance au traitement hypolipémiant est globalement de 70 % seulement un an après la première prescription.1 Or, les études récentes sur l’adhésion aux
statines montrent pourtant que plus la thérapie est maintenue, meilleurs sont les résultats au niveau cardiovasculaire.5
fig 1
Le cercle vicieux d’une faible adhésion
Faible
adhésion
Traitement
plus
complexe
Echec du
traitement
Progression
de la
maladie
a Centre de prévention clinique et communautaire, b Centre de pharmacie
communautaire, PMU, 1011 Lausanne
[email protected]
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Le tableau 1 résume les résultats d’adhésion de quelques
études observationnelles en préventions primaire et secondaire concernant les statines. L’adhésion aux statines est très
variable d’une étude à l’autre pour plusieurs raisons : grande
diversité des profils parmi les populations étudiées, variation
dans la durée et le design des études, définitions et méthodes
de mesure d’adhésion multiples.
L’adhésion diminue de manière importante au fil du temps.
Ce comportement, appelé pill-fatigue, est multifactoriel. Il
peut être lié à l’apparition d’effets secondaires, un suivi trop
faible des patients, une mauvaise perception des bénéfices /
risques, ou à une lassitude du traitement. Les études montrent
également que l’adhésion est nettement inférieure en pré­
vention primaire qu’en prévention secondaire. Pourtant, les
statines prescrites en prévention primaire réduisent la mor­
talité toutes causes confondues.6 Pour mieux communiquer
les bénéfices d’un traitement de statines en prévention primaire, un outil développé par la Mayo Clinic et adapté par la
Policlinique médicale universitaire à Lausanne est maintenant
disponible pour les médecins. Cet outil interactif, disponible
à l’adresse http ://statindecisionaid.mayoclinic.org, permet de
prendre une décision partagée lors de l’introduction d’un
traitement par statines en prévention primaire.7
Tableau 1
Premier auteur
Année
Les différentes barrières à une bonne
adhésion
Les premières recherches sur l’adhésion, alors définie par la
compliance, partaient du principe que le patient était directement et seul responsable de sa non-adhésion. Une étude, parue
en 2015, a sondé le point de vue des patients après un syndrome coronarien aigu. Les résultats montrent que dans plus
de la moitié des cas, les statines seraient arrêtées par un médecin, alors qu’une discontinuation spontanée (non-persistance) serait beaucoup moins fréquente (10,8 %) (figure 2).8
Enfin, les patients disent arrêter leur statine une fois sur trois
à cause d’effets secondaires. La figure 3 reprend les différen­
tes barrières à l’adhésion et leurs solutions en se plaçant à différents niveaux : traitement, patient, médecin et système de
soins.3,9
« Je dois prendre tellement de pilules docteur, à la fin je ne
sais plus exactement lesquelles. »
Les traitements chez les patients à risque sont souvent très
complexes (polypharmacie) et peuvent engendrer de multiples
effets secondaires. Les patients ne savent plus que prendre,
quand les prendre et pourquoi les prendre. En conséquence,
ils ne les prennent pas du tout.
Adhésion aux statines en préventions primaire et secondaire
Localisation
Population
étudiée
Durée (mois)
Adhésion aux
statines (%)
Design
Age (années)
En prévention primaire
Jackevicius17
2002
Ontario
85 020
24
25,4
Rétrospective
≥ 66
Benner18
2002
New Jersey
34 501
60
26
Rétrospective
≥ 65
Grant19
2004
Boston
5488
12
68
Prospective
Moyenne 52,7
En prévention secondaire
Jackevicius17
2002
Ontario
22 379
24
40,1
Rétrospective
≥ 66
Simpson 20
2003
Canada
2970
12
79,7
Rétrospective
≥ 65
Kopjar 21
2003
Canada, Etats-Unis
8768
18
71,2
Rétrospective
Tous
Blackburn 22
2005
Canada
1221
Tous
Gislason 23
2006
Danemark
18 350
12
60,3
Rétrospective
60
48,8
Rétrospective
12
85
Rétrospective
60
82
Rétrospective
≥ 30
Ho 24
2007
Colorado
13 596
52
74
Rétrospective
Moyenne 65,9
Rasmussen 25
2007
Ontario
14 345
12
80,5
Rétrospective
> 66
Rodriguez 26
2013
44 pays
25 737
12
74,3
Rétrospective
> 45
48
76,7
Rétrospective
Shah 27
2009
Minnesota
12
79
Prospective
36
44
Prospective
12
92,9
Prospective
> 18
Rétrospective
> 18
Prospective
≥ 65
Gencer 8
2015
292
Suisse
3261
Moyenne 65
Pas de distinction entre la prévention primaire et secondaire
Huser 28
Avorn 29
2005
1998
Indianapolis
Canada, Etats-Unis
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35
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fig 2
Raisons de l’arrêt des statines
après un syndrome coronarien aigu
Point de vue des patients.
Arrêt par le médecin ; Effets secondaires ;
nécessaire ; Autres (coûts, médias).
Poursuite du traitement non
52,2 %
« Ces médicaments sont trop chers, du coup je ne prends
qu’une demi-pilule par jour, au lieu d’une entière. »
Enfin, de façon plus large, le système des soins de santé participe
au problème et devrait évoluer pour mieux répondre aux besoins
des patients chroniques du 21e siècle : impliquer les patients
activement, former les professionnels à une prise en charge
structurée de la non-adhésion, et valoriser les approches inter­
disciplinaires.
33,1 %
10,8 %
3,8 %
« Je ne me sens pas du tout malade, alors à quoi bon prendre
des pilules ? »
Le patient, par ses croyances, son éducation, sa culture et son
âge, peut être résistant à initier ou à continuer un traitement.
Notamment envers les statines qui, dernièrement, ont eu
mauvaise presse. Notons que l’effet « nocebo » autant que l’effet
placebo peut avoir un grand impact sur les patients.
fig 3
« Pourquoi mes patients ne font-ils pas simplement ce que je
leur demande ? »
Les médecins contribuent au manque d’adhésion en prescrivant parfois des traitements trop complexes ou trop onéreux,
en oubliant d’impliquer le patient dans la décision, de parler
des effets bénéfiques du traitement, en ne prêtant pas assez
attention aux craintes de leur patient, leur ressenti, leur besoin et leur style de vie.
Propositions pour améliorer l’adhésion
aux statines : solutions concrètes pour
le médecin
Identifier les facteurs de risque généraux
de non-adhérence
Les indicateurs sont nombreux (> 700 répertoriés) et leur
identification est délicate.10 Parmi les facteurs importants
­péjorant l’adhésion thérapeutique, citons : les troubles de
Barrières et solutions à l’adhésion aux statines
Quelles barrières ?
• Effets secondaires et
peur des effets secondaires
• Complexité et durée du traitement,
nombre de médicaments, fréquence
des prises
• Coût
• Croyances et convictions
personnelles ou familliales
• Culture
• Genre, âge
• Niveau d’éducation
• Santé mentale
• Croyances du bénéfice du
traitement
• Communication pauvre, manque de
temps d’écoute
• Complexité des prescriptions, non
génériques
• Trop grande importance portée sur
les effets secondaires potentiels lors de
la prescription
•
•
•
Manque de coordination
Coût trop élevé
Remboursement trop faible
Y a-t-il des solutions ?
Traitement
• Plus grande implication et responsabilité dans
son traitement, self-monitoring
• Changement de son mode de vie, sans pour
autant vouloir le substituer aux médicaments
• Compréhension du traitement
Patient
Médecin
• Meilleure communication sur les bénéfices
du médicament
• Augmenter la prescription de génériques,
discussion autour des croyances du patient
• Eviter la polypharmacie
• Utilisation d’un vocabulaire simple, demande
de feedback
• Formation continue des médecins, prescription
EBM (evidence-based-medicine)
Système
de soins
• Conscientiser la population sur l’importance
des problèmes cardiovasculaires
• Renverser la balance de la presse négative des
statines dans les médias
• Améliorer la coordination des soins
• Diminuer les coûts, augmenter l’accès aux
médicaments, augmenter le temps par consultation
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• Simplifier les prescriptions, pilulier, rappels
de prise (par exemple, alarme sur le téléphone
portable)
• Génériques à moindre coût
• Diminuer la fréquence des prises
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l’humeur, le manque de soutien social, les troubles cognitifs,
la polypharmacie, les effets indésirables ou des soins non centrés sur les perspectives du patient.
fig 4
Guide pratique lors des myopathies
sous statines, sans élévation des CK
CK : créatine kinase ; PCSK9 : proprotéine convertase subtilisine / kexine de type 9.
S’assurer de l’indication aux statines
S’assurer que le patient perçoit les bénéfices cardiovasculaires qu’il pourra
retirer du traitement
• Etre vigilant si le patient a un (des) facteur(s) de risque (FR) pour développer
une intolérance aux statines
•
•
FR endogènes des myopathies liées aux statines :
• Antécédents : douleurs musculaires, articulaires ou tendineuses, élévation
des CK ou de myopathie
• Constitution : âge avancé, sexe féminin, IMC bas, facteurs génétiques
• Maladies : infection aiguë, infection par le VIH, diabète sucré, hypothyroïdie,
grave maladie rénale, maladie hépatique décompensée / aiguë, obstruction des
voies biliaires, maladies neuromusculaires
+
FR exogènes des myopathies liées aux statines :
• Traumatisme : effort physique intense, interventions chirurgicales, traumatisme sévère
• Nutrition : jus de pamplemousse (> 1l / j), jus de grenade (> 1l / j) alcool en
excès
• Médicaments : statines à haute dose, antipsychotiques, ciclosporine,
gemfibrozil, amiodarone, antifongiques azolés, antibiotiques macrolides,
inhibiteur de la protéase, vérapamil
• Drogues : cocaïne, amphétamines
•
Si une intolérance est constatée sans élévation des CK
Modifier le traitement des statines
• Essai d’une statine à plus faible dose : diminution des effets secondaires
en diminuant la dose
• Essai d’une autre statine : toutes les statines peuvent être essayées en cas
d’intolérance
• Statine par intermittence : avec la rosuvastatine principalement, qui a une
longue demi-vie. Mais d’autres statines comme l’atorvastatine ou la simvastatine ont également montré leur efficacité R à utiliser tous les 2 ou 3 jours
en fonction de la tolérance
En cas d’échec de toutes ces mesures
Utilisation des non-statines en supplément ou en remplacement
• Ezétimibe : baisse du LDL-C de 15-20 % en monothérapie
• Résines échangeuses d’ions : baisse du LDL-C de 15-25 %
• Fénofibrate si hyperlipidémies mixtes (avec hypertriglycéridémies) : baisse
du LDL-C de 15-20 %
Communication, éducation et sensibilisation du patient
Favoriser l’adhésion implique en premier lieu une bonne com­
munication avec son patient en prenant le temps de lui poser
des questions sans jugement. Il peut être rassurant de dire « je
sais et je comprends qu’il est difficile de prendre tous ces médicaments de manière régulière. Vous arrive-t-il de les oublier ? Avez-vous des difficultés à prendre votre statine ? » Cette
approche permet de percevoir les perspectives des patients,
de répondre à leurs besoins, puis de cibler des stratégies individualisées pour soutenir l’adhésion. Le patient en difficulté
peut également être aidé par la mise en place d’interventions
éducationnelles et / ou comportementales avec des infirmières,
des pharmaciens ou des thérapeutes spécialisés. Il est parfois
aussi possible de mieux programmer la prise des médicaments,
par exemple grâce à un pilulier ou des rappels sur téléphone
portable.
Eviter les traitements complexes
Le médecin devrait éviter au maximum la polymédication en
favorisant les médicaments à prise unique, ceci aussi pour
­diminuer les risques d’intolérance médicamenteuse.
En cas d’intolérance aux statines
L’intolérance aux statines sous forme de myalgies sans élévation des enzymes musculaires est un problème très fréquent.11
La figure 4 propose un algorithme de prise en charge lors­
qu’une intolérance aux statines apparaît.12,13 Notons que la
prise en charge lors de myopathie avec élévation de la créatine kinase (CK) a déjà été décrite précédemment dans cette
revue.14 La prescription de statines à des posologies plus faibles
ou intermittentes, un jour sur deux ou trois fois par semaine,
est pour l’instant la méthode la plus efficace pour diminuer
l’intolérance. Toutefois, les patients qui sont sous statine de
manière intermittente ont une réduction plus faible de leur
LDL-C que ceux sous dose journalière, mais ils auront malgré
tout des résultats bien meilleurs que ceux qui les prennent de
manière discontinue.15,16 Une prise intermittente n’étant pas
plus simple qu’une prise quotidienne, il est important de bien
assurer la continuité des soins entre le médecin et le pharmacien via l’ordonnance. Ainsi, le pharmacien renforcera le message médical et évaluera les meilleurs jours de prise dans la
semaine et l’attitude à adopter en cas d’oubli pour ne pas décaler le rythme de prise défini. Parfois encore, il suffit de
changer de statine pour faire disparaître les effets secondaires.
Il a récemment été démontré que la grande majorité des patients
(72,5 %) souffrant d’une intolérance aux statines a la possibilité de tolérer au long cours une certaine classe de statines,
dont 63,2 % en gardant une dose journalière.15
En cas d’échec de toutes ces mesures
Envisager des nutraceutiques
• Aliments enrichis en stanols / stérols végétaux (± 2 g / j)
• Fibres alimentaires liposolubles : psyllium
• Régime portfolio : phytostérols, protéine de soja, fibres alimentaires, noix
• A éviter : les traitements complémentaires pour améliorer la tolérance aux
statines : vitamines D, coenzyme Q
• A l’étude : inhibiteur de la PCSK9
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Conclusion
L’adhésion au traitement constitue un problème fortement
sous-estimé auquel trop peu d’importance est consacré. Plus
spécifiquement, la non-adhésion envers les traitements par
statines a des effets délétères chez les patients à risque cardiovasculaire. Des solutions existent, qui peuvent améliorer ce
problème dans la majorité des situations, notamment en cas
d’intolérance musculaire. Il faudra parfois être créatif, investir
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un certain temps d’écoute et de communication. Devant ce
terme d’adhésion, encore très médico-centré et l’amélioration
que l’on espère obtenir, il faudra également basculer dans un
système basé sur une notion plus ouverte d’alliance thérapeutique et de soins centrés sur la personne.
Conflit d’intérêts : Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en relation
avec cet article.
Implications pratiques
La persistance aux statines est d’environ 70 % un an après la
première prescription de statines
Une bonne communication médecin-patient, en tenant compte
des perspectives du patient, reste le meilleur partenaire afin
d’améliorer l’adhésion aux statines
L’intolérance aux statines peut se résoudre dans 75 % des cas
en adaptant soit la dose, soit le type de statines
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* à lire
**à lire absolument
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2 mars 2016
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