Adhésion aux statines : mise à jour et plan d`action

THÈME
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 mars 
445
Prévention
cardiovasculaire
Adhésion aux statines
mise à jour et plan d’action
Les statines sont considérées comme le traitement de référence
de l’hypercholestérolémie, car elles permettent de diminuer le
risque cardiovasculaire de 25 %. Pourtant, un tiers des patients
chez qui une statine a été prescrite ne les prennent pas régulière-
ment. L’intolérance aux statines est l’une des causes de ce manque
d’adhésion, mais le manque de compréhension et d’éducation du
patient par rapport au bénéfice cardiovasculaire joue également
un rôle majeur. Une meilleure communication médecin-patient, en
tenant compte des perspectives et valeurs du patient, permettra
d’aider à trouver des solutions efficaces. Cet article met en lumière
la problématique de l’adhésion aux statines et suggère plusieurs
pistes afin de l’améliorer.
Adherence to statins :
updates and practical proposals
Statins are an established treatment for dyslipidemia, because they
were shown to decrease the cardiovascular risk by 25 %. However,
one third of patients using statins don’t take them regularly. Statin
intolerance is an important risk factor for nonadherence, but health
literacy and lack of education regarding the cardiovascular benefits
are also important triggers for poor adherence to statins. A better
communication between the caregiver and his patient, by taking
patient’s perspectives into account could help find effective solu-
tions. This article reviews the issue of statins adherence and suggests
solutions to improve it.
« Drugs don’t work in patients who don’t take them. »
C. Everett Koop
INTRODUCTION
On alloue d’énormes ressources afin de développer de nouvelles
thérapies, alors que le problème sous-jacent d’une mauvaise
adhésion médicamenteuse est largement sous-estimé. Une
récente méta-analyse a démontré qu’environ un tiers des pa-
tients en prévention secondaire et la moitié des patients en
prévention primaire ne sont pas adhérents aux médicaments
de prévention cardiovasculaire.1 L’adhésion décrit la manière
dont un patient prend ses médicaments. Elle implique un par-
tenariat entre le patient, son médecin et les autres profession-
nels de la santé. Elle se définit en deux dimensions complé-
mentaires: 1) la persistance au traitement, soit la durée pendant
laquelle le patient poursuit son traitement avant de l’inter-
rompre prématurément et 2) l’implémentation du traitement,
soit la façon dont le patient persistant utilise son traitement
jour après jour. Le seuil accepté pour une bonne adhésion est
habituellement ≥80%, mais il est arbitraire.
De manière générale, le manque d’adhésion diminue la qualité
de vie, augmente la morbi-mortalité et les coûts des soins de
santé. En somme, quand un patient est trop peu adhérent,
tout le monde y perd. 194000 décès par an au sein de l’UE
seraient dus à un manque d’adhésion, tous médicaments con-
fondus. La non-adhésion affecte la prise en charge du patient,
en engendrant une escalade thérapeutique, une augmentation
des coûts et potentiellement des dommages pour le patient
(figure 1).3
MANQUE D’ADHÉSION AUX STATINES QU’EN ESTIL?
Les inhibiteurs de l’hydroxyméthylglutaryl-CoA réductase
(HMG-CoA réductase), ou «statines», sont considérés comme
le traitement de référence de l’hypercholestérolémie. De nom-
breuses études ont démontré leur effet bénéfique aussi bien
en prévention primaire que secondaire lorsqu’elles sont prises
régulièrement. Pour chaque réduction de 1 mmol du LDL-
cholestérol, les statines diminuent le risque d’événements
cardiovasculaires de 20%.4 Pourtant, l’adhésion aux statines
reste problématique. La persistance au traitement hypolipé-
miant est globalement de 70% seulement un an après la pre-
mière prescription.1 Or, les études récentes sur l’adhésion aux
statines montrent pourtant que plus la thérapie est mainte-
nue, meilleurs sont les résultats au niveau cardiovasculaire.5
Drs MARINE BAUWENS a, MARIE-PAULE SCHNEIDER b et DAVID NANCHEN a
Rev Med Suisse 2016 ; 12 : 445-50
a Centre de prévention clinique et communautaire, b Centre de pharmacie
communautaire, PMU, 1011 Lausanne
[email protected]
fig 1 Le cercle vicieux d’une faible adhésion
Traitement
plus
complexe
Echec du
traitement
Progression
de la
maladie
Faible
adhésion
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Le tableau 1 résume les résultats d’adhésion de quelques
études observationnelles en préventions primaire et secon-
daire concernant les statines. L’adhésion aux statines est très
variable d’une étude à l’autre pour plusieurs raisons: grande
diversité des profils parmi les populations étudiées, variation
dans la durée et le design des études, définitions et méthodes
de mesure d’adhésion multiples.
L’adhésion diminue de manière importante au fil du temps.
Ce comportement, appelé pill-fatigue, est multifactoriel. Il
peut être lié à l’apparition d’effets secondaires, un suivi trop
faible des patients, une mauvaise perception des bénéfices/
risques, ou à une lassitude du traitement. Les études montrent
également que l’adhésion est nettement inférieure en pré-
vention primaire qu’en prévention secondaire. Pourtant, les
statines prescrites en prévention primaire réduisent la mor-
talité toutes causes confondues.6 Pour mieux communiquer
les bénéfices d’un traitement de statines en prévention pri-
maire, un outil développé par la Mayo Clinic et adapté par la
Policlinique médicale universitaire à Lausanne est maintenant
disponible pour les médecins. Cet outil interactif, disponible
à l’adresse http://statindecisionaid.mayoclinic.org, permet de
prendre une décision partagée lors de l’introduction d’un
traitement par statines en prévention primaire.7
LES DIFFÉRENTES BARRIÈRES À UNE BONNE
ADHÉSION
Les premières recherches sur l’adhésion, alors définie par la
compliance, partaient du principe que le patient était directe-
ment et seul responsable de sa non-adhésion. Une étude, parue
en 2015, a sondé le point de vue des patients après un syn-
drome coronarien aigu. Les résultats montrent que dans plus
de la moitié des cas, les statines seraient arrêtées par un mé-
decin, alors qu’une discontinuation spontanée (non-persis-
tance) serait beaucoup moins fréquente (10,8%) (figure 2).8
Enfin, les patients disent arrêter leur statine une fois sur trois
à cause d’effets secondaires. La figure 3 reprend les différen-
tes barrières à l’adhésion et leurs solutions en se plaçant à dif-
férents niveaux: traitement, patient, médecin et système de
soins.3,9
«Je dois prendre tellement de pilules docteur, à la fin je ne
sais plus exactement lesquelles.»
Les traitements chez les patients à risque sont souvent très
complexes (polypharmacie) et peuvent engendrer de multiples
effets secondaires. Les patients ne savent plus que prendre,
quand les prendre et pourquoi les prendre. En conséquence,
ils ne les prennent pas du tout.
Premier auteur Année Localisation Population
étudiée
Durée (mois) Adhésion aux
statines (%)
Design Age (années)
En prévention primaire
Jackevicius17 2002 Ontario 85 020 24 25,4 Rétrospective ≥ 66
Benner18 2002 New Jersey 34 501 60 26 Rétrospective ≥ 65
Grant19 2004 Boston 5488 12 68 Prospective Moyenne 52,7
En prévention secondaire
Jackevicius17 2002 Ontario 22 379 24 40,1 Rétrospective ≥ 66
Simpson 20 2003 Canada 2970 12 79,7 Rétrospective ≥ 65
Kopjar 21 2003 Canada, Etats-Unis 8768 18 71,2 Rétrospective Tous
Blackburn 22 2005 Canada 1221 12 60,3 Rétrospective Tous
60 48,8 Rétrospective
Gislason 23 2006 Danemark 18 350 12 85 Rétrospective ≥ 30
60 82 Rétrospective
Ho 24 2007 Colorado 13 596 52 74 Rétrospective Moyenne 65,9
Rasmussen 25 2007 Ontario 14 345 12 80,5 Rétrospective > 66
Rodriguez 26 2013 44 pays 25 737 12 74,3 Rétrospective > 45
48 76,7 Rétrospective
Shah 27 2009 Minnesota 292 12 79 Prospective Moyenne 65
36 44 Prospective
Gencer 8 2015 Suisse 3261 12 92,9 Prospective > 18
Pas de distinction entre la prévention primaire et secondaire
Huser 28 2005 Indianapolis 140 3 81 Rétrospective > 18
13 35
Avorn 29 1998 Canada, Etats-Unis 7287 12 64,3 Prospective ≥ 65
Tableau 1 Adhésion aux statines en préventions primaire et secondaire
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Prévention
cardiovasculaire
«Je ne me sens pas du tout malade, alors à quoi bon prendre
des pilules?»
Le patient, par ses croyances, son éducation, sa culture et son
âge, peut être résistant à initier ou à continuer un traitement.
Notamment envers les statines qui, dernièrement, ont eu
mauvaise presse. Notons que l’effet «nocebo» autant que l’effet
placebo peut avoir un grand impact sur les patients.
fig 2 Raisons de l’arrêt des statines
après un syndrome coronarien aigu
Point de vue des patients.
Arrêt par le médecin ; Effets secondaires ; Poursuite du traitement non
nécessaire ; Autres (coûts, médias).
52,2 %
33,1 %
10,8 %
3,8 %
«Pourquoi mes patients ne font-ils pas simplement ce que je
leur demande?»
Les médecins contribuent au manque d’adhésion en prescri-
vant parfois des traitements trop complexes ou trop onéreux,
en oubliant d’impliquer le patient dans la décision, de parler
des effets bénéfiques du traitement, en ne prêtant pas assez
attention aux craintes de leur patient, leur ressenti, leur be-
soin et leur style de vie.
«Ces médicaments sont trop chers, du coup je ne prends
qu’une demi-pilule par jour, au lieu d’une entière.»
Enfin, de façon plus large, le système des soins de santé participe
au problème et devrait évoluer pour mieux répondre aux besoins
des patients chroniques du 21e siècle: impliquer les patients
activement, former les professionnels à une prise en charge
structurée de la non-adhésion, et valoriser les approches inter-
disciplinaires.
PROPOSITIONS POUR AMÉLIORER L’ADHÉSION
AUX STATINES SOLUTIONS CONCRÈTES POUR
LE MÉDECIN
Identifier les facteurs de risque généraux
de nonadhérence
Les indicateurs sont nombreux (>700 répertoriés) et leur
identification est délicate.10 Parmi les facteurs importants
péjorant l’adhésion thérapeutique, citons: les troubles de
Quelles barrières ? Y a-t-il des solutions ?
Traitement
Patient
Médecin
Système
de soins
• Effets secondaires et
peur des effets secondaires
• Complexité et durée du traitement,
nombre de médicaments, fréquence
des prises
• Coût
• Manque de coordination
• Coût trop élevé
• Remboursement trop faible
• Croyances et convictions
personnelles ou familliales
• Culture
• Genre, âge
• Niveau d’éducation
• Santé mentale
• Croyances du bénéfice du
traitement
• Communication pauvre, manque de
temps d’écoute
• Complexité des prescriptions, non
génériques
• Trop grande importance portée sur
les effets secondaires potentiels lors de
la prescription
• Simplifier les prescriptions, pilulier, rappels
de prise (par exemple, alarme sur le téléphone
portable)
• Génériques à moindre coût
• Diminuer la fréquence des prises
• Plus grande implication et responsabilité dans
son traitement, self-monitoring
• Changement de son mode de vie, sans pour
autant vouloir le substituer aux médicaments
• Compréhension du traitement
• Conscientiser la population sur l’importance
des problèmes cardiovasculaires
• Renverser la balance de la presse négative des
statines dans les médias
• Améliorer la coordination des soins
• Diminuer les coûts, augmenter l’accès aux
médicaments, augmenter le temps par consultation
• Meilleure communication sur les bénéfices
du médicament
• Augmenter la prescription de génériques,
discussion autour des croyances du patient
• Eviter la polypharmacie
• Utilisation d’un vocabulaire simple, demande
de feedback
• Formation continue des médecins, prescription
EBM (evidence-based-medicine)
fig 3 Barrières et solutions à l’adhésion aux statines
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l’humeur, le manque de soutien social, les troubles cognitifs,
la polypharmacie, les effets indésirables ou des soins non cen-
trés sur les perspectives du patient.
Communication éducation et sensibilisation du patient
Favoriser l’adhésion implique en premier lieu une bonne com-
munication avec son patient en prenant le temps de lui poser
des questions sans jugement. Il peut être rassurant de dire «je
sais et je comprends qu’il est difficile de prendre tous ces mé-
dicaments de manière régulière. Vous arrive-t-il de les ou-
blier? Avez-vous des difficultés à prendre votre statine?» Cette
approche permet de percevoir les perspectives des patients,
de répondre à leurs besoins, puis de cibler des stratégies indi-
vidualisées pour soutenir l’adhésion. Le patient en difficulté
peut également être aidé par la mise en place d’interventions
éducationnelles et/ou comportementales avec des infirmières,
des pharmaciens ou des thérapeutes spécialisés. Il est parfois
aussi possible de mieux programmer la prise des médicaments,
par exemple grâce à un pilulier ou des rappels sur téléphone
portable.
Eviter les traitements complexes
Le médecin devrait éviter au maximum la polymédication en
favorisant les médicaments à prise unique, ceci aussi pour
diminuer les risques d’intolérance médicamenteuse.
En cas d’intolérance aux statines
L’intolérance aux statines sous forme de myalgies sans éléva-
tion des enzymes musculaires est un problème très fréquent.11
La figure 4 propose un algorithme de prise en charge lors-
qu’une intolérance aux statines apparaît.12,13 Notons que la
prise en charge lors de myopathie avec élévation de la créa-
tine kinase (CK) a déjà été décrite précédemment dans cette
revue.14 La prescription de statines à des posologies plus faibles
ou intermittentes, un jour sur deux ou trois fois par semaine,
est pour l’instant la méthode la plus efficace pour diminuer
l’intolérance. Toutefois, les patients qui sont sous statine de
manière intermittente ont une réduction plus faible de leur
LDL-C que ceux sous dose journalière, mais ils auront malgré
tout des résultats bien meilleurs que ceux qui les prennent de
manière discontinue.15,16 Une prise intermittente n’étant pas
plus simple qu’une prise quotidienne, il est important de bien
assurer la continuité des soins entre le médecin et le pharma-
cien via l’ordonnance. Ainsi, le pharmacien renforcera le mes-
sage médical et évaluera les meilleurs jours de prise dans la
semaine et l’attitude à adopter en cas d’oubli pour ne pas dé-
caler le rythme de prise défini. Parfois encore, il suffit de
changer de statine pour faire disparaître les effets secondaires.
Il a récemment été démontré que la grande majorité des patients
(72,5%) souffrant d’une intolérance aux statines a la possibi-
lité de tolérer au long cours une certaine classe de statines,
dont 63,2% en gardant une dose journalière.15
CONCLUSION
L’adhésion au traitement constitue un problème fortement
sous-estimé auquel trop peu d’importance est consacré. Plus
spécifiquement, la non-adhésion envers les traitements par
statines a des effets délétères chez les patients à risque car-
diovasculaire. Des solutions existent, qui peuvent améliorer ce
problème dans la majorité des situations, notamment en cas
d’intolérance musculaire. Il faudra parfois être créatif, investir
• S’assurer de l’indication aux statines
• S’assurer que le patient perçoit les bénéfices cardiovasculaires qu’il pourra
retirer du traitement
• Etre vigilant si le patient a un (des) facteur(s) de risque (FR) pour développer
une intolérance aux statines
• Si une intolérance est constatée sans élévation des CK
FR endogènes des myopathies liées aux statines :
• Antécédents : douleurs musculaires, articulaires ou tendineuses, élévation
des CK ou de myopathie
• Constitution : âge avancé, sexe féminin, IMC bas, facteurs génétiques
• Maladies : infection aiguë, infection par le VIH, diabète sucré, hypothyroïdie,
grave maladie rénale, maladie hépatique décompensée / aiguë, obstruction des
voies biliaires, maladies neuromusculaires
FR exogènes des myopathies liées aux statines :
• Traumatisme : effort physique intense, interventions chirurgicales, trauma-
tisme sévère
• Nutrition : jus de pamplemousse (> 1l / j), jus de grenade (> 1l / j) alcool en
excès
• Médicaments : statines à haute dose, antipsychotiques, ciclosporine,
gemfibrozil, amiodarone, antifongiques azolés, antibiotiques macrolides,
inhibiteur de la protéase, vérapamil
• Drogues : cocaïne, amphétamines
Modifier le traitement des statines
• Essai d’une statine à plus faible dose : diminution des effets secondaires
en diminuant la dose
• Essai d’une autre statine : toutes les statines peuvent être essayées en cas
d’intolérance
• Statine par intermittence : avec la rosuvastatine principalement, qui a une
longue demi-vie. Mais d’autres statines comme l’atorvastatine ou la simvasta-
tine ont également montré leur efficacité R à utiliser tous les 2 ou 3 jours
en fonction de la tolérance
Utilisation des non-statines en supplément ou en remplacement
• Ezétimibe : baisse du LDL-C de 15-20 % en monothérapie
• Résines échangeuses d’ions : baisse du LDL-C de 15-25 %
• Fénofibrate si hyperlipidémies mixtes (avec hypertriglycéridémies) : baisse
du LDL-C de 15-20 %
Envisager des nutraceutiques
• Aliments enrichis en stanols / stérols végétaux (± 2 g / j)
• Fibres alimentaires liposolubles : psyllium
• Régime portfolio : phytostérols, protéine de soja, fibres alimentaires, noix
+
En cas d’échec de toutes ces mesures
En cas d’échec de toutes ces mesures
• A éviter : les traitements complémentaires pour améliorer la tolérance aux
statines : vitamines D, coenzyme Q
• A l’étude : inhibiteur de la PCSK9
fig 4 Guide pratique lors des myopathies
sous statines, sans élévation des CK
CK : créatine kinase ; PCSK9 : proprotéine convertase subtilisine / kexine de type 9.
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1 ** Naderi SH Bestwick JP Wald DS
Adherence to drugs that prevent cardio
vascular disease Metaanalysis on ’
patients Am J Med  e
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A new taxonomy for describing and defining
adherence to medications Br J Clin Phar
macol 
3 Van Eeckhout T Traitement médica
menteux et manque d’adhérence Recom
mandations pour l’approche d’un problème
très répandu avec des conséquences im
portantes pour la qualité des soins et le
budget santé Task Force Adherence
4 Cholesterol Treatment Trialists C Baigent
C Blackwell L et al Efficacy and safety of
more intensive lowering of LDL choleste
rol A metaanalysis of data from 
participants in  randomised trials Lancet
5 Simpson RJ Mendys P The effects of
adherence and persistence on clinical
outcomes in patients treated with statins
A systematic review J Clin Lipidol 
6 Bruckert E Ferrieres J Evidence sup
porting primary prevention of cardiovas
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updated clinical results and actual practice
Arch Cardiovasc Dis 
7 Nanchen D Vonnez JL Selby k Auer R
Cornuz J Statines en prévention primaire
comment décider avec le patient Rev Med
Suisse 
8 Gencer B Rodondi N Auer R et al Rea
sons for discontinuation of recommended
therapies according to the patients after
acute coronary syndromes Eur J Intern
Med 
9 ** Kolandaivelu K Leiden BB O’Gara PT
Bhatt DL Nonadherence to cardiovascular
medications Eur Heart J 
10 Kardas P Lewek P Matyjaszczyk M
Determinants of patient adherence A
review of systematic reviews Front
Pharmacol 
11 * Naci H Brugts J Ades T Comparative
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A studylevel network metaanalysis of
 participants from  randomized
controlled trials Circ Cardiovasc Qual
Outcomes 
12 Société suisse de cardiologie Intolérance
aux statines hyperlipidémies familiales
AGLA GSLA 
13 * Mancini GB Tashakkor AY Baker S et
al Diagnosis prevention and management
of statin adverse effects and intolerance
Canadian Working Group Consensus update
Can J Cardiol 
14 Brosteaux C Ruiz J Buclin T Kuntzer T
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musculaires Rev Med Suisse 
15 * Mampuya WM Frid D Rocco M et
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statin intolerance The Cleveland Clinic
experience Am Heart J 
16 Stroes ES Thompson PD Corsini A et
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Impact on statin therapyEuropean Athe
rosclerosis Society Consensus Panel
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management Eur Heart J 
17 Jackevicius CA Mamdani M Tu JV
Adherence with statin therapy in elderly
patients with and without acute coronary
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18 Benner JS Glynn RJ Mogun H et al
Longterm persistence in use of statin
therapy in elderly patients JAMA 
19 Grant RW O’Leary KM Weilburg JB
Singer DE Meigs JB Impact of concurrent
medication use on statin adherence and
refill persistence Arch Intern Med 
20 Simpson E Beck C Richard H Eisenberg
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myocardial infarction Dosage compliance
and persistence Am Heart J 
21 Kopjar B Sales AE Pineros SL et al
Adherence with statin therapy in secondary
prevention of coronary heart disease in
veterans administration male population
Am J Cardiol 
22 Blackburn DF Dobson RT Blackburn JL
et al Adherence to statins betablockers
and angiotensinconverting enzyme inhi
bitors following a first cardiovascular event
A retrospective cohort study Can J Cardiol
23 Gislason GH Rasmussen JN Abildstrom
SZ et al Longterm compliance with beta
blockers angiotensinconverting enzyme
inhibitors and statins after acute myocar
dial infarction Eur Heart J 
24 Ho PM Magid DJ Shetterly SM et al
Medication nonadherence is associated
with a broad range of adverse outcomes
in patients with coronary artery disease
Am Heart J 
25 * Rasmussen JN Chong A Alter DA
Relationship between adherence to evi
dencebased pharmacotherapy and long
term mortality after acute myocardial
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26 * Rodriguez F Cannon CP Steg PG et
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27 Shah ND Dunlay SM Ting HH et al
Longterm medication adherence after
myocardial infarction Experience of a
community Am J Med e
28 Huser MA Evans TS Berger V Medica
tion adherence trends with statins Adv
Ther 
29 Avorn J Monette J Lacour A et al
Persistence of use of lipidlowering medi
cations A crossnational study JAMA 
* à lire
** à lire absolument
La persistance aux statines est d’environ 70 % un an après la
première prescription de statines
Une bonne communication médecin-patient, en tenant compte
des perspectives du patient, reste le meilleur partenaire afin
d’améliorer l’adhésion aux statines
L’intolérance aux statines peut se résoudre dans 75 % des cas
en adaptant soit la dose, soit le type de statines
implications pratiques
un certain temps d’écoute et de communication. Devant ce
terme d’adhésion, encore très médico-centré et l’amélioration
que l’on espère obtenir, il faudra également basculer dans un
système basé sur une notion plus ouverte d’alliance thérapeu-
tique et de soins centrés sur la personne.
Conflit d’intérêts : Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en relation
avec cet article.
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