Projet fluobreast

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2015
Docteur Charlotte Ngô
Praticien Hospitalo-universitaire
Chirurgie cancérologique gynécologique et
du sein
Hôpital Européen Georges Pompidou
FSF
91 boulevard de Sébastopol
75002 Paris
PROJET DE RECHERCHE
Apport de la fluorescence pour la détection des ganglions sentinelles dans les cancers du sein
FLUO-BREAST

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Docteur Charlotte Ngô
Chirurgie cancérologique gynécologique et du sein - Hôpital Européen Georges Pompidou
FSF - 91 boulevard de Sébastopol - 75002 Paris
Contact : Marie DELANOË - [email protected]
Apport de la fluorescence pour la détection des ganglions sentinelles
dans les cancers du sein
FLUO-BREAST
1 - RESUME DU PROJET
Le cancer du sein est le premier cancer féminin en France en incidence (53 000 nouveaux cas en
2011) et en mortalité (11 500 décès en 2011). Aujourd'hui, grâce au dépistage, le cancer du sein est
diagnostiqué à un stade précoce dans environ 60% des cas (T1-2, N0,M0) et peut être traité par
chirurgie conservatrice avec technique du ganglion sentinelle dans 70% des cas. Le ganglion
sentinelle est le premier relais de drainage lymphatique d'une tumeur du sein. La technique du
ganglion sentinelle consiste à détecter ce ganglion, à l'enlever et le faire analyser. Le traitement
dépend ensuite de la présence ou de l'absence de métastase sur ce ganglion.
Aujourd'hui, la détection du ganglion sentinelle nécessite une double injection: un colorant bleu qui
est potentiellement allergisant et un traceur radioactif qui impose une injection supplémentaire, une
organisation spécifique, parfois douloureuse pour la patiente et qui coûte cher.
Au vu de ces constats, le développement de nouveaux traceurs permettant de détecter le ganglion
sentinelle paraît nécessaire. Le vert d'indocyanine est une molécule prometteuse pour la détection
du ganglion sentinelle. Il permet la visualisation transcutanée du drainage lymphatique superficiel et
semble avoir un bon taux de détection du ganglion sentinelle. Nous proposons une étude
prospective comparative afin d'évaluer ce nouveau traceur.
1-1 JUSTIFICATION SCIENTIFIQUE
Démontrer la non-infériorité du vert d'indocyanine pour la détection du ganglion sentinelle par
rapport aux isotopes radioactifs afin de simplifier la technique, la douleur ressentie par les patientes
et de diminuer les coûts.
1-2 INDICATION
Cancer du sein opéré avec technique du ganglion sentinelle.

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1-3 MÉTHODOLOGIE RETENUE
Il s’agit d’une étude prospective monocentrique, voulant vérifier les performances diagnostiques et
la tolérance de la fluorescence à celles de l'isotope chez les femmes atteintes de cancers précoces du
sein. Les patientes recevront les deux techniques : fluorescence (technique expérimentale) et Isotope
(technique de référence).
1-4 OBJECTIFS
Objectif principal : L’objectif principal est de comparer le taux de détection de la fluorescence à celui
des isotopes pour la détection des ganglions sentinelles dans les cancers précoces du sein.
Objectifs secondaires : Les objectifs secondaires sont d'évaluer le nombre total de ganglions
sentinelles détectés, la durée opératoire de la technique, la sensibilité et douleur provoquée par la
technique, les réactions allergiques, le taux de faux négatifs et le coût direct de la technique.
1-5 CRITÈRES DE JUGEMENT
Critère de jugement principal : Le critère de jugement principal est le taux de détection des
ganglions sentinelles en cours d’intervention par la fluorescence (nouvelle technique) vs la technique
de référence (isotope).
Critères de jugement secondaires : Coûts directs de la technique, taux d'incidence des réactions
allergiques et de la douleur provoquée, durée opératoire, nombre total de ganglions sentinelles
détectés.
1-6 PRINCIPAUX CRITÈRES D’INCLUSION
 Patientes âgées de plus de 18 ans, ayant donné leur consentement
 Cancer du sein éligible à une biopsie du ganglion sentinelle
 Traitement chirurgical premier
1-7 PRINCIPAUX CRITÈRES DE NON INCLUSION
 Patiente enceinte
 Patiente ayant eu de la chimiothérapie avant d'être opérée
1-8 COHORTE CONCERNÉE
 80 patientes traitées pour un cancer du sein précoce

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2 - JUSTIFICATION DE L’ETUDE
Le cancer du sein est le premier cancer féminin en France en incidence (53 000 nouveaux cas en
2011) et en mortalité (11 500 décès en 2011)[1]. Aujourd'hui, grâce au dépistage, le cancer du sein
est diagnostiqué à un stade précoce dans environ 60% des cas (T1-2, N0,M0) [1].
Le traitement chirurgical du cancer du sein précoce consiste à enlever la tumeur et les ganglions de
l'aisselle qui drainent le sein malade.
Dans l'objectif de diminuer les complications liées à l'ablation de toute la chaîne ganglionnaire
(curage axillaire), telles que le lymphoedème ("gros bras"), la méthode de prélèvement du ganglion
sentinelle a été développée [2-4]. Le ganglion sentinelle est le premier relais de drainage
lymphatique d'une tumeur du sein. La technique du ganglion sentinelle consiste à détecter ce
ganglion, à l'enlever et le faire analyser. Si l'examen histologique du ganglion sentinelle montre qu'il
est indemne, le curage axillaire n'est pas nécessaire.
La technique standard de détection du ganglion sentinelle repose actuellement sur l’injection dans le
sein d’un colorant et d’un isotope (élément radioactif comme pour une scintigraphie). Cette
association procure le meilleur taux de détection (de 86 à 100%) [2, 4-7]. En France, l'isotope utilisé
est le 99mTechnetium (99mTe) et le colorant le plus répandu est le bleu patenté V (colorant utilisé
initialement dans l'industrie agroalimentaire). Chacun de ces deux traceurs présente des avantages
et des inconvénients [8, 9]. L'inconvénient du bleu patenté est le risque de réaction allergique
pouvant se manifester par une éruption cutanée et exceptionnellement un choc allergique au bloc
opératoire. Les études rapportent en taux de réactions allergiques aux colorants bleus de 0.006% à
2.7%, avec un taux moyen pour le bleu patenté V de 0.34%, ce qui est plus élevé que le taux de
réactions allergiques aux curares, au latex et aux antibiotiques [9-12]. L'utilisation de l'isotope
nécessite une injection pré-opératoire la veille ou le matin de l’intervention, potentiellement
douloureuse pour la patiente. L'isotope expose aux radiations et ne permet pas un guidage visuel en
temps réel. Enfin, la technique utilisant l'isotope est plus chère, la phase pré-opératoire d'injection
du traceur par le technicien, la réalisation de la lymphoscintigraphie et son interprétation par le
praticien de médecine nucléaire représentant un coût estimé à 373 euros par patiente [13].
Dans ce contexte, le recours à de nouveaux traceurs paraît pertinent. L'utilisation d'un traceur injecté
en peropératoire et détecté facilement serait une amélioration de la technique et permettrait une
injection unique sous anesthésie générale.
Certaines équipes utilisent un autre colorant qui est le vert d'indocyanine (IG), en remplacement du
bleu patenté V. Il est déjà utilisé depuis environ 50 ans en injection intraveineuse, pour étudier les
vaisseaux de l'œil, le débit cardiaque ou les vaisseaux du foie.
Il peut être injecté en début d’intervention lorsque la patiente est déjà endormie et permet la
visualisation du drainage lymphatique sous cutané sans nécessiter d’instrument particulier en dehors

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d’une source lumineuse adaptée. Il expose à la survenue de réactions allergiques dans moins de 1/10
000 cas, ce qui est nettement inférieur aux effets indésirables constatés avec le bleu patenté V [14].
Une ampoule d'ICG coûte environ 45 euros.
L'utilisation de l'ICG dans la technique du ganglion sentinelle est très prometteuse et est
actuellement utilisée en routine dans certains centres hors France, ainsi que de manière plus
confidentielle en France sans qu'aucune étude française n'ait été encore publiée [14-23].
Nous proposons une étude prospective dans le but de comparer les performances de l'ICG à celles de
l'isotope seul. L'utilisation en routine d'un traceur ayant des performances diagnostiques
comparables aux isotopes, avec une disponibilité plus grande et permettant une visualisation
transcutanée en temps réel, simplifierait la technique et diminuerait les coûts en autorisant la
suppression du recours systématique aux isotopes.
3 - OBJECTIFS DE L’ÉTUDE
1- Objectif principal
L’objectif principal est de comparer le taux de détection de la fluorescence à celui des isotopes pour
la détection des ganglions sentinelles dans les cancers précoces du sein. La détection peropératoire
est définie par l’identification d’au moins un ganglion sentinelle au niveau de l’aisselle.
2- Objectifs secondaires
Les objectifs secondaires sont d'évaluer le nombre total de ganglions sentinelles détectés, la durée
opératoire de la technique, la sensibilité, le taux de faux négatifs, le coût direct de la technique et la
douleur provoquée par la technique. La survenue de réactions allergiques sera également
enregistrée et gradée de 1 à 5 selon Ring et al [24].
4 - MÉTHODOLOGIE
a) Plan expérimental
Il s’agit d’une étude prospective monocentrique voulant vérifier les performances diagnostiques et la
tolérance de la fluorescence à celles de l'isotope chez les femmes atteintes de cancers précoces du
sein. Les patientes recevront les deux techniques : fluorescence (technique expérimentale) et isotope
(technique de référence). Compte-tenu des récentes données de la littérature sur l'apport faible du
bleu patenté dans la détection du ganglion sentinelle et pour ne pas multiplier les injections et les
colorants, le bleu patenté sera remplacé par le vert d'indocyanine. La recherche n'impose donc pas
une injection supplémentaire à la patiente, seul le traceur change. Il a été démontré qu’il n’existe pas