nouveaux traitements dans l`angor instable

Dossier
Dossier
du CNHIM
Revue d’évaluation sur le médicament
Évaluation thérapeutique
Le Point sur
NOUVEAUX TRAITEMENTS
DANS L’ANGOR INSTABLE
-ÉVALUATION CLINIQUE
-ÉVALUATION PHARMACO-ÉCONO-
MIQUE
LES VACCINS CONTRE LA
ROUGEOLE, LES OREILLONS
ET LA RUBÉOLE (ROR)
Centre National Hospitalier d’Information sur le Médicament
ISSN 0223.5242
Publication bimestrielle
2000, XXI, 3 SOMMAIRE
2000, XXI, 3

Dossier du CNHIM
Dossier du CNHIM
2000 Tome XXI, 3
Tous les articles publiés dans DOSSIER sont le fruit d'un travail col-
lectif, sur le fond et sur la forme, entre les Rédacteurs-Signataires, le
Comité de Rédaction, et la Rédaction du CNHIM d'une part, le
Comité de lecture et certains experts, spécialistes du sujet traité,
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pas les opinions de tel ou tel, mais réalise une analyse scientifique cri-
tique, la plus objective possible.
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CENTRE NATIONAL HOSPITALIER
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1901) dont la vocation est de dispenser une information rigoureuse
et scientifique sur le médicament.
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procédé que ce soit (loi du 11 mars 1957, art. 40 et 41 du Code
Pénal art. 425).
Sommair
Sommaire e
Échos du CNHIM Marie Caroline Husson
Jean-Marie Kaiser
Évaluation thérapeutique
NOUVEAUX TRAITEMENTS DANS L’ANGOR INSTABLE
1. Évaluation clinique
Éditorial Ph Beaufils
Généralités
Introduction
Syndromes coronariens aigus
-Définitions
-Physiopathologie
Angor instable
-Épidémiologie et risques à court terme
-Classification
-Signes cliniques de l’angor instable
-Moyens diagnostics
Stratégies thérapeutiques
-Traitement anti-ischémique
-Traitement anti-thrombotique
Monographies
-Héparines :
Énoxaparine
Daltéparine
Nadroparine
-Anti-glycoprotéines IIb/IIIa :
Abciximab
Eptifibatide
Tirofiban
Conclusion
2. Évaluation pharmaco-économique
Le Point sur
LES VACCINS CONTRE LA ROUGEOLE,
LES OREILLONS ET LA RUBEOLE (ROR)
Introduction
Virologie
Transmission
Rappels cliniques
Épidémiologie
Stratégie vaccinale
Présentation - Fabrication
Évaluation clinique
Effets indésirables
Grossesse et vaccination contre la rougeole, les oreillons et la rubéole
Renseignements thérapeutiques
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Tarif 2000 (prix TTC)
Abonnement :Institutions hospitalières et Particuliers : 941,00 F,
Laboratoires : 1882,00 F,
Numéro :Institutions hospitalières et Particuliers : 178,00F
Laboratoires : 355,00 F (tarif dégressif envisageable).

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Échos du CNHIM chos du CNHIM
LES OUTILS DU CIRCUIT DU MEDICAMENT
Le CNHIM a été fondé dans une vision prospective d’un vaste réseau d’information sur le médicament, ramifié et
coordonné, au service de la sécurité des personnes soignées.
Aujourd’hui la préoccupation de sécuriser le circuit du médicament en ville comme à l’hôpital conduit au déve-
loppement du concept de l’avis pharmaceutique. On peut estimer qu’une véritable prise de conscience des professionnels
s’est développée comme en témoignent les nombreuses enquêtes de pratiques* réalisées ces dernières années. Mais que
dire de l’état de la qualité des outils destinés à ce travail documentaire ? Tout système d’analyse de la prescription et de
construction de l’avis pharmaceutique repose à l’évidence sur une base de données actualisée, validée, dans laquelle les
informations issues des RCP (résumés des caractéristiques du produit) soient au moins présentes, et clairement référen-
cées.
Telle est la stratégie de Thériaque.
La construction d’une telle base de données est une œuvre de longue haleine.
Reste aujourd’hui à envisager la nécessité de certification de la qualité de ces outils professionnels. Il faudra donc
que les professionnels utilisateurs et responsables élaborent les référentiels de ce domaine, et que l’Etat se décide à mettre
en œuvre la structure de certification. Une même structure ne devrait pas pouvoir être auteur et certificateur. Il faudra donc
que les rôles de chacun soient clarifiés.
En attendant référentiels et processus de certification, le CNHIM s’est fixé pour objectif de poursuivre la construc-
tion de sa base Thériaque tout en développant un système d’assurance qualité dans la logique des normes ISO 9000.
C’est ainsi que nous préparons l’avenir, en veillant à rendre cet outil professionnel apte à répondre à des fonctions
essentielles dans le circuit de la thérapeutique médicamenteuse.
Jean-Marie KAISER Marie Caroline HUSSON
Président du CNHIM Directrice du CNHIM
Rédactrice en chef
* - Lepaux DJ, Briançon S, Lecompte T, Delorme N et Pinelli C. Enquête sur les pratiques de prescription du médicament
à l’hôpital - concepts et méthode. Thérapie 1997 ; 52 : 559-67.
- Bontemps H, Fauconnier J, Bosson JL, Brilloit C, Calop J. Évaluation de la qualité de la prescription des médicaments
dans un CHU. J Pharm Clin 1997 ; 16 : 49-53.
- Pickard AS, Johnson JA, Farris KB. The impact of pharmacist interventions on health-related quality of life. Ann
Pharmacother 1999 ; 33 (11) : 1167-72.
- Brudieu E, Grain F, Bosson JL, Bontemps H, Guimier C, Calop J. Analyse pharmaceutique dans le cadre de la pres-
cription informatisée. J Pharm Clin 1999 ; 18 (3) : 227-32.

Évaluation thérapeutique Nouveaux traitements dans l’angor instable
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NOUVEAUX TRAITEMENTS
DANS L’ANGOR INSTABLE
1. Évaluation clinique
2. Évaluation pharmaco-économique

Évaluation thérapeutique Nouveaux traitements dans l’angor instable
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ANGOR INSTABLE,
UN CONCEPT NOUVEAU POUR UN
TRAITEMENT MODERNE
L'angor instable est un syndrome clinique caractérisé par l'aggravation rapide d'un angor d’effort ou par la répétition de
crises d'angor de repos. Il est aujourd'hui sous les projecteurs de l’actualité, en raison d'une fréquence très largement supé-
rieure à celle de l'infarctus du myocarde et d'un excellent pronostic, à condition d'une prise en charge précoce, avant que
n’apparaissent des dégâts myocardiques irréversibles.
L’angor instable est, avec l'infarctus du myocarde et la mort subite ischémique, l’une des manifestations cliniques de l'in-
suffisance coronaire aiguë. Cette dernière relève de mécanismes physio-pathologiques qui ont été précisés au cours des
deux dernières décennies. L’instabilité de la plaque d'athérome est, avec la thrombose coronaire, l’un de ces mécanismes.
Elle est liée à l'architecture de la plaque (plaque jeune, constituée d'un dépôt lipidique central riche en ester de cholestérol
et d'une capsule fibreuse qui offre une résistance inégale aux contraintes mécaniques) et à sa fragilisation par des phéno-
mènes inflammatoires. La conséquence de cette fragilité de la plaque d’athérome est sa rupture à l'occasion de brutales
variations hémodynamiques et, au contact du contenu de la plaque, l'amorce d'un thrombus plaquettaire puis fibrino-cruo-
rique, plus ou moins occlusif. Lorsque l’occlusion est complète, c'est l’infarctus, avec ses dégâts myocardiques irréver-
sibles ; lorsque l'occlusion est incomplète ou intermittente, c'est l'angor instable qui n'exclut ni une ischémie profonde avec
ses conséquences mécaniques et rythmiques, ni une évolution vers l’infarctus en cas de traitement tardif ou inapproprié.
C'est cette vision moderne d'un continuum physio-pathologique entre l'angor instable et l’infarctus du myocarde au sein
de l'insuffisance coronaire aiguë qui constitue aujourd’hui le fil directeur du traitement de l'angor instable. Notre arsenal
thérapeutique dispose de quatre sortes d'armes :
1/ La première est le traitement antithrombotique. Il fait une place prépondérante aux médicaments anti-agrégants pla-
quettaires. L’aspirine et le clopidogrel agissent en synergie pour inhiber 90 % de la voie de l'agrégabilité plaquettaire. Un
effet maximum et quasi immédiat est obtenu avec certains inhibiteurs des récepteurs Gp IIb/IIIa, lorsqu'ils sont adminis-
trés par voie IV.
2/ La seconde est une cardioprotection assurée par le repos, les dérivés nitrés et les bêta-bloquants. Ces derniers jouent en
outre un rôle bénéfique de prévention des arythmies ventriculaires graves.
3/ La troisième arme est la revascularisation myocardique par angioplastie avec stenting ou par chirurgie de pontage. Elle
s'adresse aux sténoses serrées identifiées par coronarographie qui sera effectuée soit systématiquement après 3 à 4 jours
d'accalmie clinique, soit en urgence pour un angor incontrôlable. Cette stratégie agressive n’est pas consensuelle. Certaines
équipes préconisent en effet d’attendre 3 à 4 semaines sous traitement médicamenteux et de ne coronarographier que les
patients conservant une ischémie documentée. Cette attitude attentiste est motivée par une possible involution de la plaque
d'athérome sans sténose résiduelle. La régression de la plaque pourrait être accélérée, voire facilitée, par un traitement anti-
inflammatoire.
4/ Le traitement anti-inflammatoire, en réalisant une véritable « passivation » de la plaque d’athérome pourrait être notre
4ème thérapeutique. Les résultats expérimentaux sont prometteurs mais les modalités de ce traitement anti-inflammatoire
ne sont pas définies et son efficacité chez l’homme doit encore être évaluée avant qu'il ne soit mis à notre disposition.
En réalité, le défi qui est aujourd'hui lancé au clinicien, est de savoir reconnaître l’angor instable pour pouvoir le traiter à
temps avant qu'il n'évolue vers l'infarctus et la mort subite. Cet objectif ne pourra être atteint que si le patient, reconnais-
sant ses symptômes, consulte à temps : ceci est une question de santé publique qui ne sera résolue que par de très larges
campagnes d’information du public.
Professeur Philippe Beaufils
Clinique cardiologique du Professeur Coumel
Hôpital Lariboisière - 2, rue Ambroise Paré
75 475 Paris cedex 10
É
Éditorial ditorial