prolapsus rectal interne associé et de rechercher un prolapsus uro

PRISE EN CHARGE D'UNE RECTOCÈLE
Dr J.F.Gravié, Dr B.Vinson.Bonnet
LES ÉLÉMENTS AMENANT À CONSULTER
- Le versant gynécologique
. masse extériorisée à la vulve spontanément ou à l'effort gênant la patiente
. pesanteur pelvienne s'aggravant en cours de journée, disparaissant en position allongée.
.dyspareunie
- le versant urologique
. les signes urologiques (incontinence urinaire, cystocèle antérieure) peuvent masquer une rectocèle qu'il faut rechercher à l'examen clinique.
- Le versant colo-proctologique
. Constipation et dyschésie terminale, exonération incomplète et fractionnée. La
patiente se plaint d'une sensation d'obstruction fécale. ( Syndrome d'Obstruction
fécale O.D.S.)
. Manœuvre digitale de contre - pression périnéale ou vaginale. L'exonération complète
ne peut se faire qu'après l'introduction d'un ou deux doigts dans le vagin repoussant
la rectocèle en arrière.
. Pseudo - incontinence ; il existe des souillures anales après une évacuation
incomplète. En cas d'hypocontinence sphinctérienne, les résidus de matières dans la
rectocèle après la vidange rectale sont responsables des souillures, le rapport sexuel
peut aggraver la fuite fécale.
CE QUE L'EXAMEN CLINIQUE RECHERCHE
IL COMPORTE UN EXAMEN GYNÉCOLOGIQUE ET PROCTOLOGIQUE
- Examen gynécologique (TV et manœuvre des valves) :
Le volume de la rectocèle, en position debout puis couchée, spontanément ou après une manœuvre d'effort à glotte fermée, puis par toucher vaginal
Le testing musculaire du plancher pelvien évalue la contraction des releveurs, l'existence d'un diastasis.
La recherche d'un prolapsus du dôme vaginal ou du col de l'utérus.
L'existence d'une cystocèle. La réduction du prolapsus vésical peut démasquer une colpocèle postérieure. Il faut rechercher une fuite urinaire à l'effort.
- Examen proctologique (TR et anuscopie) :
Il faut évaluer la distance ano-vulvaire, rechercher l'existence d'un prolapsus muqueux ou total du rectum à la poussée.
Le toucher bi digital évalue la qualité de la cloison recto-vaginale et permet de rechercher une entérocèle en particulier à l'effort..
Tester la contraction du sphincter anal et du plancher périnéal à la poussée et en retenue (permet de suspecter une hypertonie
paradoxale des releveurs ).
IL EST UTILE DE DEMANDER UNE RECTOGRAPHIE DYNAMIQUE OU UNE COLPO-CYSTO-
DÉFÉCOGRAPHIE AVEC OPACIFICATION DU GRÊLE : CES OPACIFICATIONS PERMETTENT
D'ANALYSER LA VIDANGE DE LA RECTOCÈLE, L'IMPORTANCE D'UN
PROLAPSUS RECTAL INTERNE ASSOCIÉ ET DE RECHERCHER
UN PROLAPSUS URO-GÉNITAL OU UNE ENTÉROCÈLE.
Un examen urodynamique et une manométrie anorectale peuvent compléter le bilan périnéal en première intention.
L'I.R.M pelvienne est sans doute un examen d'avenir il semble encore insuffisant pour explorer l'étage postérieur (l'examen étant réalisé en
décubitus dorsal).
Au terme de ces explorations, différentes formes anatomiques et fonctionnelles, souvent intriquées, rendent difficile une
classification mais doivent guider le choix thérapeutique
- La rectocèle isolée :
Elle correspond à ce qui a été appelé rectocèle sous - lévatorienne. Elle est associée à un affaiblissement majeur des releveurs.
Il s'agit d'un effondrement de la cloison recto - vaginale qui est amincie avec disparition du noyau fibreux du périnée et un
diastasis des releveurs. Elle est habituellement associée à un périnée descendant. Les plus fréquentes sans doutes, elles sont
banales et peu symptomatiques et sont l'apanage des consultations de gynécologie. La priorité est de reconstituer une cloison
solide dans les formes évoluées et symptomatiques.
- Les rectocèles associées à un prolapsus :
. Un prolapsus urogénital.
La rectocèle peut être masquée par un prolapsus de l'étage antérieur (cystocèle) ou moyen (hystérocèle ou prolapsus du
dôme), qui peuvent être décompensés après correction antérieure.
. Un prolapsus de l'étage postérieur .
Ces rectocèles peuvent être assimilées aux rectocèles dites sus - lévatoriennes. Elles se traduisent cliniquement par des signes à

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la fois gynéco et coloproctologique. On retrouve le plus souvent des antécédents d'hystérectomie ou de colpocystopexie
antérieure. Il est important de suspecter et de rechercher dans ces cas une hernie du cul de sac de Douglas (élytrocèle) qui
peut comporter une anse intestinale (entérocèle). En cas d'effondrement complet de la paroi vaginale postérieure et du
plancher périnéal, ces formes s'associent aux formes sous - lévatoriennes et souvent à un prolapsus urogénital et/ou rectal. Ces
formes complexes justifient alors d'une réparation complète.
- Les rectocèles associée à une dyschésie rectale
Elles sont la conséquence d'un trouble de la statique de l'étage postérieur. L'étude de l'étage postérieur doit faire rechercher
une hypertonie paradoxale des releveurs à l'évacuation ( déféco et manométrie) justifiant une rééducation par biofeedback.
Elle doit évaluer le degré du prolapsus du rectum : simple intussusception rectale physiologique, prolapsus intra - anal avec
verticalisation et glissement du rectum à travers la filière anale expliquant le syndrome d'obstruction rectale et la vidange
incomplète de la rectocèle. Le degré de la colpocèle postérieure est souvent moins prononcé car la rectocèle est la
conséquence du prolapsus rectal associé. Il n'est pas rare de retrouver une élytrocèle d'entraînement par le prolapsus. La
priorité est à la correction de l'étage postérieur.
La prise en charge chirurgicale multidisciplinaire.
Ces différentes formes anatomiques permettent de comprendre qu'actuellement la prise en charge chirurgicale de la rectocèle
ne se résume plus à la simple colpectomie postérieure associée à deux points de rapprochement sur les releveurs de l'anus.
Trois approches chirurgicales sont actuellement possibles
- Les voies périnéales et vaginales :
Elles permettent une réfection complète de la paroi recto - vaginale avec ou sans interposition de matériel prothétique. Il est
possible de traiter une entérocèle par résection du cul de sac de Douglas, plicaturer la face antérieure du rectum, réaliser une
suspension du dôme vaginal à l'épine sciatique (spinofixation de RICHTER) ou une suspension postérieure dynamique trans -
lévatorienne (SPARC postérieur). Cette approche peut être combinée avec une réparation de l'étage antérieur par voie
basse. Elle peut exposer en cas de colpectomie étendue et de myorraphie excessive à des dyspareunies. La mise en place de
matériel prothétique non résorbable par voie basse s'accompagne du risque d'exposition de la prothèse (10%), certains lui
préfèrent l'utilisation de prothèse de type biologique autologue.
- Les voies endo - anales :
Elles concernent des rectocèles associées à une constipation terminale (O.D.S.). Cette chirurgie permet une résection de la
muqueuse et une plicature de la musculeuse de la face antérieure du rectum (SULLIVAN, KHUBCHANDANI). Plus
récemment a été décrit une résection circulaire et complète de l'ensemble de la paroi du bas rectum (Stapled Trans Anal
Rectal Resection). Les voies endoanales ne traitent que la procidence rectale sans action sur le périnée ou la cure d'une
élytrocèle.
- La voie abdominale :
Le traitement de la rectocèle s'intègre ici à celui du prolapsus associé. La correction du prolapsus est une suspension au
promontoire se faisant par l'intermédiaire de bandelettes prothétiques.
La suspension viscérale ( vessie, dôme vaginal, utérus ou rectum) est fonction du bilan périnéal. L'intervention la plus
fréquente, pour le prolapsus génital, est l'opération de Scali (fixation complète de l'étage moyen au promontoire par
bandelettes dans les espaces vésico - vaginal et recto - vaginal). En cas d'une IU d'effort associée ou démasquée par la
réduction du prolapsus, la promontofixation est souvent associée à un geste périnéal de suspension sous - uréthral (TVT).
La fixation prothétique du rectum s'effectue dans la courbure sacrée (intervention de WELLS) ou au promontoire (ORR
LOYGUE). Son principe est de fixer les faces antéro - latérales basses du rectum sous péritonéal au point d'invagination en
limitant le geste de dissection (préservation nerveuse et des ailerons du rectum) en raison du risque de constipation post -
opératoire. Quelle que soit la fixation des organes, le matériel prothétique doit être posé sans tension, pour tenir compte de la
rétraction prothétique ( environ 20 à 40%) source de rigidité excessive. Dans cette approche abdominale, la laparoscopie est
particulièrement indiquée.
CONCLUSION
La prise en charge des rectocèles doit s'intégrer dans le cadre d'un bilan complet de la statique pelvienne ce qui lui
donne son caractère multidisciplinaire.
RÉFÉRENCES
·
Siproudhis L et al : Dyschezia and rectocele- a marriage of convenience. DCR 1993;36:1030