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LES ANTICOAGULANTS ORAUX
PIERRE-XAVIER FRANK, PHARMACIEN
•Près de 1,2 millions de patients sont traités en France par AVK,
dont 300 000 nouveaux cas par an c’est à dire 13 nouveaux cas
/an/pharmacie.
•La iatrogénie médicamenteuse générale représente 3,6% des
hospitalisations
•Les médicaments anticoagulants sont les premiers responsables de
ces hospitalisations avec 12,3% des hospitalisations pour effet
indésirable
•17 000 hospitalisations sont dues chaque année aux complications
hémorragiques des AVK, pour 5000 décès
•Les anticoagulants représentent 31% des évènements indésirables
graves rapportés liés au médicament
QUELQUES CHIFFRES POUR DÉBUTER: ANTICOAGULANTS ET
IATROGÉNIE (ÉTUDE EMIR 2008 ET ENEIS 2009)

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•Les enquêtes françaises menées sur les AVK mettent en évidence (HAS
octobre 2008, étude EMIR 2008, ENEIS 2009) :
Le manque d’information des patients sur leur pathologie
Le manque d’éducation des patients quant à l’utilisation de
leur traitement
•Les chiffres sur les AVK le rappellent :
25% des patients ne réalisent pas un INR au moins tous les mois
40% des patients traités ne connaissent pas leur INR cible
Les patients traités passent en moyenne 40% de leur temps en
dehors de la zone thérapeutique
50% des patients n’ont pas de carnet AVK
Au moins 60% des patients ne connaissent pas les signes
annonciateurs d’un surdosage
La priorité fixée par la HAS concerne l’éducation
thérapeutique pour l’ensemble des acteurs concernés :
patients et professionnels de santé
QUELQUES CHIFFRES POUR DÉBUTER: AVK ET SUIVI
•2 voies : la voie extrinsèque et la voie intrinsèque
•Objectif : permettre la production de fibrine qui viendra consolider le
clou plaquettaire
•Comment : par l’activation successive des facteurs de la coagulation
dont certains sont vitamine K dépendants (facteur II, VII, IX et X) pour
être actifs
•Les AVK agissent en inhibant la synthèse de ces facteurs vitamine K
dépendants
1) Rappel sur les voies de la coagulation
Le médicament AVK

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1) Rappel sur les voies de la coagulation (suite)
Le médicament AVK
•Les AVK sont des inhibiteurs de la vitamine K époxyde réductase
•Cette enzyme permet la transformation de la vitamine K époxyde
(forme oxydée) en hydroquinone (forme réduite)
•La forme hydroquinone est le cofacteur d’une carboxylase qui permet
la synthèse des facteurs de la coagulation vitamine K dépendant
2) Pharmacodynamie des AVK
•Les AVK inhibent indirectement la
synthèse des facteurs II, VII, IX et X
Efficacité maximale au bout de 5
jours compte tenu de durée de vie
de ces facteurs.
Le médicament AVK

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•Très nombreux et potentiellement gravissimes : 5000 décès/an
•Si sous-dosage : risque thromboembolique majeur
TVP, embolie pulmonaire, AVC, infarctus du myocarde
•Si surdosage : risque hémorragique de gravité croissante
Gingivorragie, épistaxis, hémorragie conjonctivale, hématome
Bien plus graves : ménorragie, hématurie, rectorragie, hémoptysie
Signes suspects : fatigue, dyspnée, pâleur , maux de tête sont
évocateurs d’une possible hémorragie interne
•Les effets indésirables à type d’hémorragie peuvent survenir chez un
patient bien équilibré par AVK
3) Les effets indésirables (EI)
Insister systématiquement sur ce risque d’effet indésirable.
Le patient doit pouvoir reconnaître ces signes.
Le médicament AVK
•Il est absolument indispensable car il définit la posologie optimale
pour chaque patient
•Il est basé sur le suivi de l’INR (International Normalized Ratio)
•C’est un indice qui évalue l’efficacité des AVK sur la fluidité du sang
ISI : Indice de sensibilité de la thromboplastine
•Chaque indication d’un médicament AVK dispose d’un INR cible à
atteindre, ainsi qu’une fourchette thérapeutique de sûreté.
•L’évaluation de l’INR s’effectue au moins 1 fois par mois
4) Le suivi biologique
Le médicament AVK

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•Le délai maximal de présentation d’une ordonnance de biologie médicale
est de 1 an.
•La durée maximale de validité d’une ordonnance de biologie médicale est
de 1 an.
•1 ligne d’ordonnance = 1 acte
•Le médecin peut fixer le nombre de renouvellement d’un acte ou en
définir la périodicité ( ex : INR à renouveler 6 fois ou INR à réaliser 1 fois
par mois pendant 6 mois)
•Les examens de laboratoire peuvent aussi se pratiquer sans ordonnance.
Dans ce cas ils sont intégralement à la charge de l’assuré.
4) Le suivi biologique : les ordonnances
Le médicament AVK
•Il est identique quelle que soit la pathologie
•L’INR cible ainsi que la fourchette thérapeutique sont fixés par le
médecin
•INITIATION DU TRAITEMENT :
La dose initiale est probabiliste, aussi proche que possible de la dose
d’équilibre
Chez la personne âgée, la dose initiale est réduite de moitié
Jamais de dose de charge
Le 1er contrôle de l’INR s’effectue dans les 48 +/- 12h suivant le
début du traitement
L’ajustement des AVK se fait par pallier, en contrôlant l’INR tous
les 2 à 4 jours
Une fois l’INR cible atteint, les contrôles sont progressivement
espacés jusqu’à atteindre 1 par mois
5) Le protocole d’instauration d’un traitement AVK
Le médicament AVK