Hervé Faltot Hôpital Schweitzer – Colmar

Hervé Faltot
Hôpital Schweitzer – Colmar
Symposium Volcano
Pullman Palm Beach - Marseille, le 25 janvier 2012
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La problématique
 
Pour rappel, l angiographie coronaire
  Imagerie de projection et de sommation
= luminographie effectuée en 2D
  Principe de bien tourner autour des lésions pour connaître leur
sévérité
  Quantification fournie par le QCA ( Quantitative Coronary
Angiography)
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La problématique
  La
coronarographie à elle seule
  N apporte pas toutes les réponses aux lésions
=> Insuffisante pour décider de la stratégie thérapeutique
  Incapable de déterminer si une lésion coronaire est à l origine
d une ischémie myocardique
  En cas de maladie pluritronculaire, les tests non-invasifs sont
imprécis
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○  Scintigraphie myocardique, test d effort, écho sous dobutamine
La problématique
  Dans
la pratique courante
  Moins de 30% des patients bénéficiant d une angioplastie ont eu
un test fonctionnel préalable (Bernard De Bruyne, High Tech 2009)
  Dans le doute, n ayant pas d autres arguments prouvant une
ischémie dans le territoire concerné par la lésion, le cardiologue
à tendance à adopter un principe de précaution consistant à
stenter toutes les lésions significatives
N.B : Chez les patients ayant une maladie coronaire stable, les
guidelines (EU et US) recommandent la mise en évidence
d ischémie myocardique avant de procéder à une
revascularisation
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La problématique
 Celle
de la lésion intermédiaire
  La sténose coronaire
○  < 50 %
=> traitement médical
○  > 70 %
=> revascularisation
○  sténose > 50% et < 70 %
??
=> lésion intermédiaire
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=> complément d évaluation
La problématique
  Celle
des patients pluritronculaires
  Quelle stratégie adopter?
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Ce qui est légitime...
  La
revascularisation d une sténose coronaire
symptomatique
  bénéfice prouvé par l angioplastie
○  diminution des douleurs
○  évolution du patient
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Ce qui est légitime...
  Influence
pronostique de l ischémie
inspire study et Mahmarian, JACC 2006 Iskander et col, JACC 1998 En face d’une lésion ischémiante,
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il y a 12 fois plus de risque annuel de faire un IDM
Ce qui n est pas légitime...
 
Une sténose apparemment non symptomatique,
modérée, n ayant pas fait la preuve de son rôle
dans l ischémie, bénéficiant d un stent
  Délétère en raison du risque d infarctus per-procédural et
d une thrombose de stent subaiguë, même en utilisant un
stent actif
  Inutilement coûteuse
  Aucune donnée ne prouve l amélioration du pronostic
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Ce qui n est pas légitime...
 
M.C..., 47 ans
 
Admission d un patient pour douleurs thoraciques
Stent BMS 3,5/18
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Ce qui n’est pas légitime...
 
Réhospitalisation dans notre centre 2 mois après...
  Coronarographie d emblée car forte suspicion de resténose
Stent DES 3,5/24
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La problématique
  Quel
complément d évaluation à l angiographie d une
ischémie myocardique?
  IVUS1
  OCT2
  FFR3
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Intra Vascular Ultra Sound
2 Tomographie en Cohérence Optique
3 Fractional Flow Reserve
Attention!!!
Ne pas mettre tout le monde
dans le même panier!!!
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IVUS/OCT versus FFR
 
L IVUS ou OCT
  Aspect anatomique d une lésion
○  Nature de la plaque athéromateuse
○  Distribution dans le vaisseau
  Intérêt majeur dans les recherches
de plaques instables
 
La FFR
≠
  Aspect fonctionnel d une lésion avec retentissement
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ischémique sur le myocarde
Définition
  La
FFR ou Fractional Flow Reserve
  Index de la sévérité du retentissement fonctionnel d une sténose
coronaire dite « intérmédiaire »
  Calculée à partir de pressions mesurées au cours de la
coronarographie
  Reflète l impact physiologique ou l aspect fonctionnel de la
sténose sur le myocarde en terme d ischémie inductible
  Va au-delà de l aspect morphologique apporté par la
coronarographie
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Le principe de la FFR
  La
FFR permet d estimer
  Le niveau de la réserve coronaire
Réserve coronaire =
  Le
Débit coronaire à l’effort
Débit coronaire au repos
débit coronaire à l effort induit par
  Hyperémie du réseau coronaire concerné par la lésion
  Hyperémie provoquée par l injection médicamenteuse d un
puissant vasodilatateur (Adénosine)
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Le principe de la FFR
  Le
résultat d une FFR s exprime sous la forme
d un rapport
-
Pd= Pression en aval de la sténose
Pa = Pression aortique
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L interprétation des résultats
FFR
1.0
.90
.80
.70
Une FFR = 0,60 signifie que seulement 60%
du flux maximal sanguin est apporté au
myocarde par cette artère
.60
.50
50%
60%
70%
80%
90%
100%
En hypéremie, la pression dans l’artère est proportionnelle au flux
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L interprétation des résultats
Pas d’ischémie Ischémie inductible FFR négative
=> traitement médical
Zone ‘‘grise’’,
revascularisation myocardique
à discuter
FFR positive
=> nécessité d’une revascularisation
Ischémie de repos 18
Que nous dit la littérature?
  2
grandes études
  DEFER (2002)
○  Étude randomisée, 325 coronariens stables
○  Une lésion/patient, sténose de novo > 2,5mm
○  Cut-off à 0,75
  FAME (2007)
○  Étude randomisée, 1005 coronariens stables/instables
○  Pluritronculaires
○  Cut-off à 0,80
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Que nous dit la littérature?
 
DEFER
  3 groupes
○  FFR < 0,75 : ACT car ischémie confirmée (n=144)
  Groupe Référence
○  FFR > 0,75 : ACT (n=90)
  Groupe Perform
○  FFR > 0,75 : pas d ACT (n=91)
  Groupe Defer
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Que nous dit la littérature?
 
DEFER
Randomisation dans 2 groupes
« Je ne tiens pas compte de la FFR, je dilate comme d habitude »
« Je tiens compte de la FFR et selon les résultats, je dilate ou non »
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Que nous dit la littérature?
 
DEFER
22
Que nous dit la littérature?
 
DEFER : les résultats à 5 ans
23
Que nous dit la littérature?
 DEFER
: les conclusions
  L angioplastie d une sténose non-fonctionnelle
(FFR>0,75) n apporte aucun bénéfice au patient
○  Survie comparable groupe Defer vs Perform
○  Pas d effet préventif du stenting
○  Effet prolongé dans le temps (5 ans)
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FAME
Dr Nico Pijls,
Eindhoven
Dr Bernard De Bruyne,
Aalst
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FAME
  Comparer
, chez des patients pluritronculaires
  Une stratégie de revascularisation basée uniquement sur
l angiographie (496 patients)
  Une stratégie de revascularisation basée uniquement sur
l angiographie et la FFR (509 patients)
  Critères
principaux : MACE
  Mortalité totale + infarctus + nouvelle revascularisation
  Suivi à 1, 2 et 5 ans
  Critères
secondaires
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  Étude des coûts à 1, 2 et 5 ans
FAME
  Définition
d un patient multitronculaire
Présence d’au moins une sténose > 50%
dans au moins 2 artères coronaires majeures
(IVA, CX, CD ou leurs grandes branches de
bifurcation) et/ou TC
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FAME
Design de l’étude!
Patients présentant des sténoses ≥ 50% sur au moins 2 des 3 vaisseaux épicardiques majeurs
On documente toutes les sténoses ≥ 50%
qu’on considère pour le stenting
Randomisation
Angioplastie guidée par FFR
Angioplastie guidée par
angiographie
Mesure de la FFR pour toutes les
sténoses considérées
Stenting uniquement pour les
sténoses avec FFR ≤ 0.80
Stenting de toutes les
sténoses significatives
Suivi à 1, 2 et 5 an
28
FAME : résultats per-procédure
29
FAME : MACE à 1 an
- 33%
0,02
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Les conclusions de FAME
  L utilisation
en routine de la FFR chez les
pluritronculaires > traitement habituel guidé par
l angiographie
  Oui
pour une stratégie complète de revascularisation,
à condition
  De stenter des lésions ischémiantes
  De proposer un traitement médical pour les sténoses non-
ischémiantes (DEFER)
  Bénéfice
économique
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Fame : TCT 2009
Résultats à 2 ans
- 34%
- 37%
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Les limites de la FFR
  Aspect
économique « français »
  Guide non remboursé
  Prix élevé des consoles
  Acte non coté
  Quel
risque évolutif d une plaque d athérome?
  Suivi important de Fame (5 ans)
○  TCT 2012
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