Le guide pression ou la physiologie au service de la prise

La Lettre du Cardiologue - n° 352 - février 2002
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Observation
Mme L., 62 ans, est admise pour prise en charge d’un infarctus
inférieur à la troisième heure avec une stratégie d’angioplastie
primaire. Elle présente comme facteurs de risque une hyperten-
sion artérielle traitée par amlodipine et un diabète non insulino-
dépendant traité par sulfamide hypoglycémiant.
La coronarographie, réalisée à l’admission, objective des sté-
noses jugées intermédiaires sur la circonflexe (CX) et sur l’in-
terventriculaire antérieure (IVA). La coronaire droite est occluse
au segment III (flux TIMI 0) et présente une sténose à 80 % au
segment II.
Une angioplastie avec pose de stent sur les segments II et III est
réalisée. La coronaire droite est en flux TIMI 3 en fin de procé-
dure.
Dans les suites de la coronarographie, la patiente présente un
œdème aigu du poumon avec une pression artérielle à 90/45 mmHg,
une fréquence cardiaque à 110 pulsations/mn et des signes péri-
phériques de choc, imposant le recours à la ventilation mécanique
et à un traitement inotrope positif.
L’échographie cardiaque transthoracique et transœsophagienne
montre alors un ventricule gauche présentant une bonne fonction
systolique avec une séquelle limitée en inféro-basal. Une insuf-
fisance mitrale de grade 3/4 est retrouvée. La valve mitrale est
remaniée. Le feuillet antérieur présente une restriction de mou-
vement avec aspect en genou fléchi. Le feuillet postérieur est
rétracté, dense, complètement immobile. Il existe un défaut net
de coaptation valvulaire. Les piliers sont intacts. L’évolution ini-
tialement favorable est, par la suite, compliquée d’un second
œdème pulmonaire nécessitant à nouveau une ventilation méca-
nique. L’échographie réalisée dans les suites montre une insuffi-
sance mitrale massive.
Le cathétérisme cardiaque enregistre une pression ventriculaire
gauche à 93/20 mmHg, un index cardiaque à 3,5 l/mn/m2,une
pression artérielle pulmonaire d’occlusion à 27 mmHg et une
grande onde V mitrale à 55 mmHg (figure 1).
La patiente présente donc une insuffisance mitrale massive
d’étiologie mixte rhumatismale et ischémique. Une indication
chirurgicale est portée sur la valve mitrale (plastie mitrale).
Faut-il associer un geste sur les artères coronaires ?
Une coronarographie de contrôle est réalisée. Elle montre l’ab-
sence de resténose sur la coronaire droite. La sténose de la cir-
conflexe est évaluée à 38 % en angiographie quantitative, avec
un diamètre luminal minimal à 1,66 mm. La sténose de l’inter-
ventriculaire antérieure est évaluée à 46 %, avec un diamètre lumi-
nal minimal à 1,27 mm (figure 2).
Compte tenu du caractère intermédiaire des lésions, on décide
d’effectuer une mesure de réserve coronaire (fractional flow
reserveou FFR) à l’aide d’un guide pression sur ces deux artères,
afin de décider de l’opportunité d’une revascularisation associée.
La FFR est mesurée à 0,94 sur la circonflexe indiquant son carac-
tère hémodynamiquement non significatif (figure 3). Elle est
mesurée à 0,72 sur l’interventriculaire antérieure indiquant son
caractère significatif (figure 4).
CARDIOLOGIE INTERVENTIONNELLE
Le guide pression ou la physiologie
au service de la prise de décision
au laboratoire de cardiologie interventionnelle
●M.E. Amara, A. Gatsis, P. Michaud, O. Nallet, S. Mazouz, J. Sergent, S. Cattan*
*Service de cardiologie, CHI Le Raincy-Montfermeil, 93370 Montfermeil.
Figure 1.
Courbe de pression artérielle pulmonaire
d’occlusion (PAPO) montrant une grande
onde V mitrale de 55 mmHg et une élévation de
la PAPO à 27 mmHg.

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CARDIOLOGIE INTERVENTIONNELLE
La patiente est donc adressée en chirurgie en vue d’une plastie
mitrale et d’un monopontage sur l’interventriculaire antérieure.
Les constatations chirurgicales confirment les données notées
en préopératoire. La patiente bénéficie d’une plastie mitrale
et d’un monopontage mammaire interne-IVA. L’échographie
cardiaque postopératoire note l’absence d’insuffisance mitrale
significative.
Discussion
L’association d’un pontage aortocoronaire à un geste valvulaire
(que ce soit un remplacement valvulaire ou une plastie mitrale)
peut avoir des conséquences importantes, en particulier chez des
patients fragiles. De ce fait, il paraît nécessaire de pouvoir démon-
trer de manière objective la sévérité des lésions avant de prendre
une décision de revascularisation associée.
La décision thérapeutique chez les patients présentant des lésions
coronaires jugées intermédiaires angiographiquement repose
habituellement sur la mise en évidence d’une ischémie myocar-
dique. Cette approche, dite “physiologique”, fait en général appel
à des techniques disponibles à l’extérieur du laboratoire de cathé-
térisme. Ces techniques (tests d’effort habituellement couplés à
une scintigraphie myocardique) ont l’inconvénient d’allonger la
durée d’hospitalisation, et ne peuvent pas toujours être réalisables
chez des patients hémodynamiquement instables.
Les nouveaux outils tels que les guides pression et les guides
doppler ont l’avantage d’être disponibles en percutané lors
d’une coronarographie.
Les guides pression, dont il est question dans le cas clinique cité,
permettent de mesurer la pression en aval de la sténose de manière
Figure 2. Sténose IVA évaluée à 46 % en angiographie quantitative (2a) et sténose
CX évaluée à 38 % (2b).
a
b
Figure 3. Mesure des pressions dans la Cx et l’aorte. Après adénosine intracoronaire,
chute de pressions dans la Cx. FFR = 66/70 = 0,94 signant le caractère hémodyna-
miquement non significatif de la sténose.
Après l’injection, retour à l’état basal : pas de différence entre les pressions Cx et
aorte.
Figure 4. Mesure des pressions dans l’aorte et dans l’IVA.
A:après injection d’adénosine, augmentation du gradient de pression avec chute des
pressions moyennes dans l’IVA à 60 mmHg et dans l’aorte à 82 mmHg. FFr calculée
à 60/82 = 0,73 signant le caractère hémodynamiquement significatif de la sténose IVA.
B:un gradient existait dès l’état basal et persiste à distance de l’injection.

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CARDIOLOGIE INTERVENTIONNELLE
simple, rapide, et ce sans augmenter significativement le risque
pour le patient (1, 2).
Le guide pression est un guide fin (0,014 pouce de diamètre) qui
comporte à son extrémité un capteur permettant une mesure de
pression. Il est positionné dans la coronaire à étudier juste en aval
de la sténose. Son utilisation permet d’évaluer la réserve coro-
naire. En effet, lorsqu’une coronaire présente une sténose hémo-
dynamiquement significative, la pression en état d’hyperémie est
plus basse en aval qu’en amont de ladite sténose.
On mesure la réserve coronaire fractionnelle (FFR), qui est
définie comme le rapport de la pression coronaire moyenne
hyperémique (après injection d’adénosine) en aval de la sté-
nose sur la pression théorique de la même coronaire en
l’absence de sténose, cette dernière étant représentée par la
pression aortique moyenne mesurée au maximum de
l’hyperémie (figure 5).
✔La FFR normale est égale à 1,0. Elle n’est pas affectée par les
variations de fréquence cardiaque, de pression artérielle et de
contractilité (3), ce qui représente un avantage par rapport aux
guides doppler.
✔Une FFR inférieure ou égale à 0,75 indique l’existence
d’une sténose hémodynamiquement significative (3, 4) avec
une sensibilité de 88 % et une spécificité de 100 %, et ce en com-
paraison avec les techniques non invasives (4).
✔Une FFR supérieure à 0,75 est associée à un bon pronostic
avec une progression de la sténose < 10 %, 92 % des patients
n’ayant pas besoin d’une revascularisation (5, 6).
Au total
Les guides pression employés pour mesurer la réserve coronaire
constituent un outil fiable d’évaluation des sténoses coronaires.
Leur utilisation est à la fois facile, rapide, peu risquée et d’infra-
structure légère. Ils permettent d’évaluer le retentissement hémo-
dynamique des sténoses afin de porter une indication de revas-
cularisation dans les cas difficiles. ■
Bibliographie
1. Kern MJ, De Bruyne B, Pijls NH. From research to clinical practice : current
role of intracoronary physiologically based decision making in the cardiac cathe-
terization laboratory. J Am Coll Cardiol 1997 ; 30 (3) : 613-20. (Review).
2. De Bruyne B, Pijls NH, Paulus WJ, Vantrimpont PJ, Sys SU, Heyndrickx GR.
Transstenotic coronary pressure gradient measurement in humans : in vitro and
in vivo evaluation of a new pressure monitoring angioplasty guide wire. J Am Coll
Cardiol 1993 ; 22 (1) : 119-26.
3. De Bruyne B, Bartuneck J, Sys SU, Pijls NJH, Heyndrickx GR, Wijns W.
Simultaneous coronary pressure and flow velocity measurements in humans ; fea-
sibility, reproducibility, and hemodynamic dependence of coronary flow velocity
reserve, hyperaemic flow versus pressure slope index, and fractional flow reserve.
Circulation 1996 ; 94 : 1843-9.
4. Pijls NHJ, de Bruyne B, Peels K et al. Measurements of myocardial fractional
flow reserve to assess the functional severity of coronary-artery stenosis. N Engl
J Med 1996 ; 334 : 1703-8.
5. Kern MJ, Donohue TJ, Aguirre FV et al. Clinical outcome of deferring angio-
plasty in patients with normal translesional pressure-flow velocity measurements.
J Am Coll Cardiol 1995 ; 25 : 178-87.
6. Bech GJW, De Bruyne B, Bonnier HJRM et al. Long-term follow-up after
deferral of percutaneous transluminal coronary angioplasty of intermediate
stenosis on the basis of coronary pressure measurement. J Am Coll Cardiol 1998 ;
31 : 841-7.
RÉSERVE CORONAIRE (FFR)
Pression moyenne coronaire distale/pression moyenne aortique = Pd/Pa
FFR < 0,75 = sténose hémodynamiquement significative
FFR calculée en utilisant les mesures moyennes
de pressions au maximum de l’hyperémie
Figure 5. Calcul de la réserve coronaire.
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