20 n° Comment mesurer la FFR ? f i c h e

n° 20
fiche
technique
G. Helft*
Sous la responsabilité de ses auteurs
Comment mesurer la FFR ?
Définitions
La Fractional Flow Reserve (FFR) est le rapport entre le flux
sanguin myocardique maximal en aval d’une sténose coronaire
et le flux sanguin myocardique en l’absence de sténose, au cours
d’une épreuve d’hyperhémie, déterminé par le rapport entre la
pression intracoronaire distale à la lésion explorée et la
pression proximale aortique. Sa valeur normale est égale à
1 en l’absence de sténose. Plus la sténose est importante sur le
plan fonctionnel, plus la valeur de FFR est basse (figure 1, p. 28).
Contexte
La coronarographie reste l’examen de référence pour l’analyse
des sténoses coronaires, mais la répercussion fonctionnelle des
sténoses ne peut être appréciée par cet examen.
Il s’agit d’apprécier le retentissement fonctionnel d’une sténose
coronaire, en salle de coronarographie. La détermination du
caractère fonctionnel d’une sténose au décours d’une coronaro­
graphie permet le traitement immédiat par angioplastie si indiqué.
Lorsque la FFR est inférieure à 0,80, la lésion est jugée significative.
Avantages
Cette technique permet l’évaluation directe et immédiate du
retentissement de la lésion coronaire, une très bonne reproductibilité de la mesure et une bonne précision diagnostique.
Méthode
➤➤ Après la coronarographie diagnostique, évaluation de l’intérêt et du bénéfice d’une ou de plusieurs mesures de la FFR.
➤➤ Anticoagulation du patient comme pour toute procédure
coronaire interventionnelle.
➤➤ Cathétérisme de la coronaire, de préférence avec une sonde
d’angioplastie. Dans ce cas, si on pose l’indication d’une revascularisation percutanée suite à la mesure de la FFR, il n’est pas
nécessaire de re-franchir la sténose coronaire. D’autre part, en
cas de complications (très rares) à type d’occlusion lors du franchissement du guide, le matériel de dilatation est déjà en place.
➤➤ Introduction d’un guide de pression intracoronaire dit
FFR (0,014 inch = 0,356 mm) correspondant à un guide d’angioplastie équipé d’un capteur de pression en distalité, à 30 mm de
son extrémité distale et franchissement de la sténose à évaluer.
➤➤ Vasodilatation par :
## injection intracoronaire d’un dérivé nitré ;
## induction d’une hyperhémie par un vasodilatateur coronaire :
le plus souvent de l’adénosine, soit en intraveineux (140 μg/kg/
minute), ce qui est recommandé, soit en intracoronaire (jusqu’à
150 μg) ; éventuellement de la papavérine.
➤➤ L’adénosine doit être administré non dilué en perfusion
intraveineuse périphérique continue, à la posologie de 140 µg/
kg/mn pendant 6 minutes, à l’aide d’une pompe à perfusion.
La vasodilatation optimale survient vers la sixième minute de
perfusion.
➤➤ Obtention instantanée de la valeur FFR (figure 2, p. 28).
➤➤ Répétition possible de la mesure.
* Institut de cardiologie, hôpital de la Pitié-Salpêtrière, Paris.
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Objectif
La FFR n’est pas influencée par l’hémodynamique systémique ;
elle prend en compte la contribution du réseau collatéral. Elle
permet d’apprécier le retentissement d’une lésion coronaire
donnée, et non sur un territoire myocardique (comme les tests
de dépistage d’une ischémie myocardique).
La Lettre du Cardiologue • n° 469 - novembre 2013 | 27
n ° 2 0
Pa
Mesure
de la pression aortique
(Pa)
FFR = Pd
Pa
après vasodilatation maximale
Capteur
de pression
Mesure
de la pression distale
(Pd)
Figure 1. Mesure FFR d’une lésion intermédiaire de l’IVA.
Habituellement, les lésions dites “intermédiaires” sont
évaluées entre 40 et 70 %. Il s’agit de lésions fréquentes
en pratique quotidienne.
## Sténose coronaire sans documentation ischémique avant
la coronarographie, situation non souhaitable mais souvent
rencontrée en pratique.
## Aide à la décision chez certains patients tritronculaires.
La réalisation d’une FFR sur plusieurs lésions peut être
utile pour l’indication du type de revascularisation, en cas
de FFR négative, c’est-à-dire supérieure à 0,80 sur l’une
ou l’autre lésion.
## Évaluation des lésions de bifurcation, en particulier de
la branche secondaire (dite “fille”), pour éviter un geste
inutile sur cette branche.
## Les recommandations européennes sur la revascularisation proposent l’angioplastie guidée par la FFR pour
la détection de l’ischémie induite par une ou des lésions
coronaires intermédiaires lorsqu’un test d’ischémie n’est
pas disponible.
Validations
➤➤ L’étude DEFER a montré le bon pronostic à 5 ans des
patients ayant une FFR supérieure à 0,75 et traités médicalement.
➤➤ L’étude FAME suggère qu’il ne faut revasculariser que
les lésions ayant une FFR < 0,80 chez les patients tritronculaires.
Figure 2. Enregistrement des courbes Pa (pression aortique) et Pd (pression
distale) lors de l’injection d’adénosine intracoronaire – mesure en temps
réel de la FFR.
Indications
## Lésions jugées “intermédiaires” en coronarographie, y
compris des lésions du tronc commun de la coronaire gauche.
Diffusion actuelle
Elle est encore très limitée pour plusieurs raisons :
➤➤ les études démontrant l’intérêt de la FFR sont récentes ;
➤➤ cet examen n’est à ce jour pas remboursé. ■
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L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.
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3. Tonino PA, De Bruyne B, Pijls NH et al. Fractional flow reserve versus angiography for guiding percutaneous coronary intervention. N Engl J Med 2009;360(3):
213-24.
4. Wijns W, Kolh P, Danchin N et al. Guidelines on myocardial revascularization. Eur
Heart J 2010;31(20):2501-55.
I
1. Pijls NH, De Bruyne B, Peels K et al. Measurement of fractional flow reserve to assess
the functional severity of coronary-artery stenoses. N Engl J Med 1996;334(26):1703-8.
2. Pijls NH, van Schaardenburgh P, Manoharan G et al. Percutaneous coronary intervention of functionally nonsignificant stenosis: 5-year follow-up of the DEFER study. J
Am Coll Cardiol 2007;49(21):2105-11.
À
Pour en savoir plus…
F
t e c h n i q u e
f i c h e
Sténose “intermédiaire”
interventriculaire
antérieure (IVA)
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