Item 106 - VIH - copie

!
!
Transmission
•Sexuelle
•Sanguine
•Materno-foetale
Généralités
•Rétrovirus
•VIH 1 & 2
•Cibles : LT CD4, monocytes/macrophages, dendritiques, microglie cérébrale
•Médiane PI et SIDA = 10 ans
!
•DO anonyme
Epidémiologie
Dépistage
•Situation à risque
•Suivi gynéco ou bilan fertilité
•Initiative du patient en CDAG
•TDR possible
Histoire naturelle
Primo-infection (stade A)
•Incubation : 2 - 6 sem
•Réplication virale intense
!
•Signes aspécifiques : 75%
•Bénins :
•Synd pseudo-grippal
•Fièvre, ADP
•Rash cutané, ulcérations
muqueuses
•Diarrhées
•Sévères/rares :
•PNP interstitielle
•Méningite, ME, PRN, PFP,
neuropathie périphérique
!
•Signes bio :
•Leucopénie, neutropénie, lymphopénie
•Syndrome mononucléosique
•Cytolyse hépatique
Phase chronique asympto (stade A)
•Plusieurs années
!
•Signes :
•ADP superficielles
•Thrombopénie périphérique
!
•Découverte fortuite ++
Phase sympto PRÉ-SIDA (stade B)
•Évènements mineurs :
•Cutanéo-muqueux :
•Dermatite séborrhéique, prurigo,
zona, condylomes
•Candidose récidivante
•Leucoplasie chevelue langue ++
•Diarrhée chronique
•Généraux :
•AEG, fébricule, sueurs nocturnes
!
!
•Signes bio inconstants :
•Leucopénie, anémie, thrombopénie
•Hypergamma polyclonale
Phase SIDA (stade C)
•Evènements majeurs, classant SIDA :
•Infections opportunistes
•Tumeurs :
•Maladie de Kaposi (HHV-8)
•LNH, Hogkin
•Cancer invasif du col utérin
•Pathologies liées direct au virus :
•Encéphalite à VIH
•LEMP
!
•Autres :
•Risque augmenté des autres K
VIH

!
Infection
Clinique
Diagnostic
PEC
Pas de seuil (risque augmenté +++)
Tuberculose
-Extra-pulmonaire +++ 75%
-IM avec ARV +++
-Risque IRIS
Pneumococcie
invasive
-C3G
< 200 CD4
Pneumocystose
pulmonaire
-Apparition progressive
-Toux sèche, dyspnée, fièvre
-Pas de réponse aux ATB
classiques
-Hypoxémie ++
-PNP interstitielle bilatérale à
prédominance péri-hilaire et
apex
-ECBC ou LBA : kystes ou
trophozoïtes P. jirovecii au
direct
-Bactrim forte dose 21j
-CTC si PaO2 < 75 mmHg
!
-Prophylaxie 2ndR en relais :
Bactrim faible dose tant que
CD4 < 200
Toxoplasmose
cérébrale
-Déficit neuro focal
-Fièvre inconstante
-Forme oculaire possible
-IRM cérébrale en URGENCE :
-Abcès multiples
-Cocarde après PdC, halo
typique d’oedème
-Sérologie toxo
-PCR toxo dans LCR
-Test thérapeutique +++ :
-Pas d’amélioration après
10j, biopsie cérébrale
stéréotaxique
-Attaque :
-Pyriméthamine +
sulfadiazine 6 sem
-+ acide folique
!
-Prophylaxie 2ndR en relais :
Bactrim faible dose tant que
CD4 < 200
Candidose
oesophagienne
-Candidose orale + dysphagie
-Brûlures rétrosternales
-FOGD :
-Macro
-Prélèvements
- Fluconazole 7-10 jours
< 100 CD4
Cryptococcose
-Méningite, ME d’installation
progressive
-Parfois atteinte disséminée
-PL :
-Hypercellularité
lymphocytaire
-Hyperprotéinorachie,
hypoglycorachie
-Encre de Chine
-Ag cryptocoque sang et LCR
-IRM cérébrale :
-N
-PdC méningée
-Hydrocéphalie obstructive
-HypoT1 et T2 arrondis
-Attaque :
-Amphotéricine B IV +
flucytosine IV
-2 sem
-Relais fluconazole per os 8
sem
!
-Entretien :
-Fluconazole per os tant
que CD4 < 200
Crypto/
microsporidiose
- Diarrhée chronique
-EPS
-Restauration immunitaire par
ARV
LEMP
-JC ou BK virus :
démyélinisation substance
blanche
-Troubles neuro d’installation
progressive
-IRM cérébrale :
-Lésions sub blanche
-HypoT1, hyperT2
-PCR dans LCR
-Biopsie cérébrale
-Restauration immunitaire par
ARV

< 50 CD4
CMV
-Rétinite +++ :
-Nécrose hémorragique
-Digestives :
-Oesophagite, gastrite,
colite, cholangite
-TDT, N/V
-Fièvre, AEG
-Neuro :
-Méningite, ME, névrite
-PCR CMV + Ag plasma
-FO
-FOGD :
-Biopsies : cellules avec
inclusion virale
intranucléaire
-PCR dans LCR
-Attaque :
-Ganciclovir IV pdt 15 à 21j
!
-Entretien :
-Ganciclovir oral
-IVT
Mycobactéries
atypiques
-Infection disséminée ++
-Fièvre, AEG, sueurs nocturnes
-Anémie
-Isolement :
-Hémocs sur milieu spé
-Biopsie : granulome
-ATB :
-Azithromycine + EMB +
Rifabutine
-3 à 6 mois
!
-IM avec ARV +++
Classant STADE C
-Tuberculose
-Pneumocystose
-Toxoplasmose cérébrale
-Candidose oesophagienne, bronchique, trachéale, pulmonaire
-Lymphome
-Cancer invasif du col
-Maladie de Kaposi
-Mycobactérie atypique généralisée
-Cryptococcose extra-pulmonaire
-Infection à CMV
-Encéphalite à VIH
-LEMP
-Syndrome cachectique dû au VIH
-Pneumopathie bactérienne récurrente
-Septicémie à Salmonelle
-Cryptosporidiose avec diarrhées > 1 mois
-Herpès avec ulcérations cutanées chroniques, ou bronchiques, pulmonaires, oesophagiennes
-Histoplasmose extrapulmonaire
-Isosporose intestinale > 1 mois
-Coccidioïdomycose extra-pulmonaire

!
Diagnostic positif
Cas particuliers
•Suspicion PI :
•ARN + à J8-10
•Agp24 + à J15
•Sérologie + à J22-26
!
•NN de mère séropositive :
•PCR à la naissance puis M1, M3, M6
•Sérologie > 18 mois
Méthode
•Sérologie VIH 1 et 2 + Aqp24
•= ELISA combiné APRÈS 6 SEM :
•Négatif = pas infection
•Positif :
•Confirmation WB sur le même
prélèvement
•2ème prélèvement ++
PEC pluridisciplinaire
Mesures générales
•DO anonyme
•Annonce séropositivité : consultation pré- et post-test
•Dépistage partenaires
•Prévention transmission
•EDUCATION
•Soutien psy
•Sociothérapie
•100%
•Pas d’ARV tant que le patient n’est pas prêt
Ttt
•Curatif : infections opportunistes
!
•Prophylaxie IR des infections opportunistes :
•CD4 < 200 :
•Pneumocystose, toxoplasmose
•Bactrim ++
•CD4 < 50 :
•Mycobactéries atypiques
•Azithromycine
!
•VACCINATIONS :
•MAJ calendrier + grippe, pneumocoque
•Si CD4 > 200 et CV indétectable
•VIVANTS CI si CD4 < 200
!
!
!
•TRITHÉRAPIE ANTI-RÉTROVIRALE :
•Objectifs :
•CD4 > 500
•CV indétectable
•Recommandé chez TOUS !
•Trithérapie :
•2 INTI + 1 IP/r
•2 INTI + 1 INNTI
•CI :
•Abacavir et HLA B57*01 positif
•EI :
•IM
•IRIS
•Neuropsy, dig, AEG, rénal
Bilan initial
•Interrogatoire :
•MDV, addictions, toxiques
•Contexte socio-professionnel
•FDR CV +++
!
•Physique complet
!
•Paraclinique :
•SYSTÉMATIQUE :
•Taux CD4
•CV par PCR quantitative
•Génotypage de résistance
•Sérologies :
•VHB, VHC, VHA, syphilis
•CMV, toxoplasmose
•IDR, quantiféron
•BU : protéinurie
•FCV
•Pré-T
•NFS, pq
•BHC
•Créatinine
•GAJ, EAL
•Typage HLA B57*01
!
•Selon contexte :
•Rx thorax :
•ATCD BK
•CD4 < 200
•ECG
•DMO
•Nutritionnel

!
Surveillance
Systématique
•M1, M3, M6 puis /6 mois :
•Taux CD4
•CV plasmatique
•NFS, pq
•BHC
•Créat
•Glycémie
!
!
•Femmes :
•Gynéco + FCV annuel
!
•< 100 CD4 :
•PCR CMV
•Ag cryptocoque plasma
•FO (rétinite à CMV)
!
•Hépatites chroniques :
•Bilan annuel
Patients sous ARV
•Observance
!
•Efficacité :
•M1, M3 et M6 :
•CV < 400 à 3 mois
•CV < 50 à 6 mois
•+/- dosage plasmatique du ttt,
génotype de résistance,
changement de molécule
•Bilan /6 mois ensuite
!
•Tolérance :
•Clinique
•Paraclinique :
•NFS, pq
•BHC
•GAJ, EAL
•+/- créat, BU, calcémie
Cas particuliers : IRIS
•Qqs semaines après instauration
•Manifestations inflammatoires +++
!!
•PEC sympto :
•Antalgiques
•Antipyrétiques
•CTC si formes graves
CI
EI
INTI
HLA B57*01 : abacavir
IRC : ténofovir
Zidovudine/AZT = Myélotoxicité
Ténofovir/TDF = Néphrotoxicité
Abacavir = hypersensibilité si HLA B57*01
Inducteur enzymatique
IHC
INNTI
VIH 2
Neutropénie
Troubles neuro
Troubles de l’humeur : Efavirenz/EFV
Rash, hypersensibilité
IHC
IP
RMP
Dyslipidémie
Diabète
Risque CV +++
Lipodystrophie
Inhibiteur enzymatique