Item 106 - VIH - copie
publicité
VIH ! ! Généralités ! • • • • Rétrovirus VIH 1 & 2 Cibles : LT CD4, monocytes/macrophages, dendritiques, microglie cérébrale Médiane PI et SIDA = 10 ans • DO anonyme Epidémiologie Transmission • • • Dépistage • • • • Sexuelle Sanguine Materno-foetale Situation à risque Suivi gynéco ou bilan fertilité Initiative du patient en CDAG TDR possible Histoire naturelle Primo-infection (stade A) ! ! • • Incubation : 2 - 6 sem Réplication virale intense • Signes aspécifiques : 75% • Bénins : • Synd pseudo-grippal • Fièvre, ADP • Rash cutané, ulcérations muqueuses • Diarrhées • Sévères/rares : • PNP interstitielle • Méningite, ME, PRN, PFP, neuropathie périphérique • Signes bio : • Leucopénie, neutropénie, lymphopénie • Syndrome mononucléosique • Cytolyse hépatique Phase sympto PRÉ-SIDA (stade B) !! • Évènements mineurs : • Cutanéo-muqueux : • Dermatite séborrhéique, prurigo, zona, condylomes • Candidose récidivante • Leucoplasie chevelue langue ++ • Diarrhée chronique • Généraux : • AEG, fébricule, sueurs nocturnes • Signes bio inconstants : • Leucopénie, anémie, thrombopénie • Hypergamma polyclonale Phase SIDA (stade C) • Evènements majeurs, classant SIDA : • Infections opportunistes • Tumeurs : • Maladie de Kaposi (HHV-8) • LNH, Hogkin • Cancer invasif du col utérin • Pathologies liées direct au virus : • Encéphalite à VIH • LEMP • Autres : • Risque augmenté des autres K Phase chronique asympto (stade A) ! ! • Plusieurs années • Signes : • ADP superficielles • Thrombopénie périphérique • Découverte fortuite ++ ! Infection Clinique Diagnostic PEC Pas de seuil (risque augmenté +++) Tuberculose - Extra-pulmonaire +++ 75% - IM avec ARV +++ - Risque IRIS Pneumococcie invasive - C3G < 200 CD4 Pneumocystose pulmonaire Toxoplasmose cérébrale Candidose oesophagienne - Apparition progressive - Toux sèche, dyspnée, fièvre - Pas de réponse aux ATB classiques - Hypoxémie ++ - PNP interstitielle bilatérale à prédominance péri-hilaire et apex - ECBC ou LBA : kystes ou trophozoïtes P. jirovecii au direct - Bactrim forte dose 21j - CTC si PaO2 < 75 mmHg - Déficit neuro focal - Fièvre inconstante - Forme oculaire possible - IRM cérébrale en URGENCE : - Abcès multiples - Cocarde après PdC, halo typique d’oedème - Sérologie toxo - PCR toxo dans LCR - Test thérapeutique +++ : - Pas d’amélioration après 10j, biopsie cérébrale stéréotaxique - Attaque : - Pyriméthamine + sulfadiazine 6 sem - + acide folique - FOGD : - Macro - Prélèvements - Fluconazole 7-10 jours - Candidose orale + dysphagie - Brûlures rétrosternales ! - Prophylaxie 2ndR en relais : Bactrim faible dose tant que CD4 < 200 ! - Prophylaxie 2ndR en relais : Bactrim faible dose tant que CD4 < 200 < 100 CD4 Cryptococcose Crypto/ microsporidiose LEMP ! - Méningite, ME d’installation progressive - Parfois atteinte disséminée - PL : - Hypercellularité lymphocytaire - Hyperprotéinorachie, hypoglycorachie - Encre de Chine - Ag cryptocoque sang et LCR - IRM cérébrale : -N - PdC méningée - Hydrocéphalie obstructive - HypoT1 et T2 arrondis - Attaque : - Amphotéricine B IV + flucytosine IV - 2 sem - Relais fluconazole per os 8 sem - Diarrhée chronique - EPS - Restauration immunitaire par ARV - JC ou BK virus : démyélinisation substance blanche - Troubles neuro d’installation progressive - IRM cérébrale : - Lésions sub blanche - HypoT1, hyperT2 - PCR dans LCR - Biopsie cérébrale - Restauration immunitaire par ARV ! - Entretien : - Fluconazole per os tant que CD4 < 200 < 50 CD4 CMV Mycobactéries atypiques - Rétinite +++ : - Nécrose hémorragique - Digestives : - Oesophagite, gastrite, colite, cholangite - TDT, N/V - Fièvre, AEG - Neuro : - Méningite, ME, névrite - PCR CMV + Ag plasma - FO - FOGD : - Biopsies : cellules avec inclusion virale intranucléaire - PCR dans LCR - Attaque : - Ganciclovir IV pdt 15 à 21j - Infection disséminée ++ - Fièvre, AEG, sueurs nocturnes - Anémie - Isolement : - Hémocs sur milieu spé - Biopsie : granulome - ATB : - Azithromycine + EMB + Rifabutine - 3 à 6 mois ! - Entretien : - Ganciclovir oral - IVT ! - IM avec ARV +++ Classant STADE C - Tuberculose - Pneumocystose - Toxoplasmose cérébrale - Candidose oesophagienne, bronchique, trachéale, pulmonaire - Lymphome - Cancer invasif du col - Maladie de Kaposi - Mycobactérie atypique généralisée - Cryptococcose extra-pulmonaire - Infection à CMV - Encéphalite à VIH - LEMP - Syndrome cachectique dû au VIH - Pneumopathie bactérienne récurrente - Septicémie à Salmonelle - Cryptosporidiose avec diarrhées > 1 mois - Herpès avec ulcérations cutanées chroniques, ou bronchiques, pulmonaires, oesophagiennes - Histoplasmose extrapulmonaire - Isosporose intestinale > 1 mois - Coccidioïdomycose extra-pulmonaire Diagnostic positif Méthode • • Cas particuliers Sérologie VIH 1 et 2 + Aqp24 = ELISA combiné APRÈS 6 SEM : • Négatif = pas infection • Positif : • Confirmation WB sur le même prélèvement • 2ème prélèvement ++ ! • Suspicion PI : • ARN + à J8-10 • Agp24 + à J15 • Sérologie + à J22-26 • NN de mère séropositive : • PCR à la naissance puis M1, M3, M6 • Sérologie > 18 mois PEC pluridisciplinaire ! Mesures générales • • • • • • • • • DO anonyme Annonce séropositivité : consultation pré- et post-test Dépistage partenaires Prévention transmission EDUCATION Soutien psy Sociothérapie 100% Pas d’ARV tant que le patient n’est pas prêt Bilan initial • ! ! Ttt Interrogatoire : • MDV, addictions, toxiques • Contexte socio-professionnel • FDR CV +++ ! • Physique complet • Paraclinique : • SYSTÉMATIQUE : • Taux CD4 • CV par PCR quantitative • Génotypage de résistance • Sérologies : • VHB, VHC, VHA, syphilis • CMV, toxoplasmose • IDR, quantiféron • BU : protéinurie • FCV • Pré-T • NFS, pq • BHC • Créatinine • GAJ, EAL • Typage HLA B57*01 • Selon contexte : • Rx thorax : • ATCD BK • CD4 < 200 • ECG • DMO • Nutritionnel ! !! ! • Curatif : infections opportunistes • Prophylaxie IR des infections opportunistes : • CD4 < 200 : • Pneumocystose, toxoplasmose • Bactrim ++ • CD4 < 50 : • Mycobactéries atypiques • Azithromycine • VACCINATIONS : • MAJ calendrier + grippe, pneumocoque • Si CD4 > 200 et CV indétectable • VIVANTS CI si CD4 < 200 • TRITHÉRAPIE ANTI-RÉTROVIRALE : • Objectifs : • CD4 > 500 • CV indétectable • Recommandé chez TOUS ! • Trithérapie : • 2 INTI + 1 IP/r • 2 INTI + 1 INNTI • CI : • Abacavir et HLA B57*01 positif • EI : • IM • IRIS • Neuropsy, dig, AEG, rénal ! Surveillance Systématique • !! ! ! Patients sous ARV M1, M3, M6 puis /6 mois : • Taux CD4 • CV plasmatique • NFS, pq • BHC • Créat • Glycémie ! • Femmes : • Gynéco + FCV annuel ! • < 100 CD4 : • PCR CMV • Ag cryptocoque plasma • FO (rétinite à CMV) • Hépatites chroniques : • Bilan annuel ! • Observance • Efficacité : • M1, M3 et M6 : • CV < 400 à 3 mois • CV < 50 à 6 mois • +/- dosage plasmatique du ttt, génotype de résistance, changement de molécule • Bilan /6 mois ensuite • Tolérance : • Clinique • Paraclinique : • NFS, pq • BHC • GAJ, EAL • +/- créat, BU, calcémie Cas particuliers : IRIS ! • • Qqs semaines après instauration Manifestations inflammatoires +++ • PEC sympto : • Antalgiques • Antipyrétiques • CTC si formes graves ! CI INTI INNTI IP EI HLA B57*01 : abacavir IRC : ténofovir Zidovudine/AZT = Myélotoxicité Ténofovir/TDF = Néphrotoxicité Abacavir = hypersensibilité si HLA B57*01 Inducteur enzymatique IHC VIH 2 Neutropénie Troubles neuro Troubles de l’humeur : Efavirenz/EFV Rash, hypersensibilité IHC RMP Dyslipidémie Diabète Risque CV +++ Lipodystrophie Inhibiteur enzymatique !
