Formulaire de renseignements sur le patient

Services de basse vision
Université de Waterloo, École d’Optométrie
Formulaire de renseignements sur le patient
Prénom : Nom de famille :
DDN (jj/mm/aaaa) : / / Sexe : ☐Homme ☐ Femme
Numéro de carte Santé :
Adresse :
Courriel :
Numéro de téléphone à la maison :
Numéro de téléphone et nom de contact pendant les heures
d’ouverture :
Poste : Nom :
Nom du parent ou tuteur (le cas échéant) :
À des fins de couverture des prestations, recevez-vous :
☐ Programme ontarien de soutien aux personnes handicapées
☐ Aide à l’égard d’enfants qui ont un handicap grave
☐ Ontario au travail
☐ Aide financière d’Anciens Combattants Canada
Le cas échéant, fournissez le nom de votre contact et l’adresse du
bureau :______________________________________________
Avez-vous déjà eu un rendez-vous à la Clinique d’École d’optométrie, à
l’Université de Waterloo ? ☐ Oui ☐ Non
Comment s’appelle votre maladie de l’œil ? Veuillez répondre autant
que vous pourriez : ______________________________

Quelles sont les tâches visuelles avec lesquelles vous aimeriez de
l’aide ?
lecture écriture télé passe-temps éducation
vocation accès à l’ordinateur contrôle de l’éblouissement
soins personnels/toilettage shopping voir des visages
travaux du ménage autre(s)
Lesquelles seraient vos priorités à examiner durant votre premier
rendez-vous ? _________________________________________
_____________________________________________________
Avez-vous de difficultés avec l’expression orale ? Veuillez préciser : (par
exemple, besoin d’un interprète de la langue des signes, préférence de
communication non verbale, etc.)
__________________________________________________________
________________________________________________
Avez-vous été évalué, ou serez-vous évalué à une Clinique de
communication suppléante, ou une Clinique des aides à l’écriture ? Le
cas échéant, quand et où ?
_____________________________________________________
Avez-vous des autres défis, par exemple des problèmes de mobilité,
oreille, dextérité, etc. ? ☐ Oui ☐ Non
Veuillez préciser :_______________________________________
Avez-vous un permis de conduire ? ☐ Oui ☐ Non
(Veuillez noter : le code de la route ontarien oblige les
médecins/optométriste de signaler un patient âgé(e) de plus de 16 ans
qui a une condition qui rend dangereux la conduite.
Utilisez-vous maintenant des appareils pour les personnes ayant une
basse vision ? ☐ Oui ☐ Non

Décrivez ces appareils :
Êtes-vous content(e) de ces appareils ? ☐ Oui ☐ Non
Aimeriez-vous avoir un rendez-vous avec notre psychothérapeute
(Melinda Szilva) pour vous soutenir durant votre visite ?
☐ Oui ☐ Non
Aimeriez-vous plus d’information sur des autres ressources ou
soutiens ? ☐ Oui ☐ Non
Aimeriez-vous avoir un rendez-vous pour examiner des adaptations
pour l’utilisation d’ordinateur ? ☐ Oui ☐ Non
(Le cas échéant, veuillez compléter le formulaire « Évaluation
d’ordinateur », trouvé ci-joint
Renseignements Médicaux
S'il vous plaît fournir des informations de contact pour vos fournisseurs
de soins de santé et nous vous ferons parvenir un rapport à eux après
votre rendez-vous à la clinique de basse vision.
Optométriste
Ophtalmologue
Médecin de
famille
Nom
Adresse et
numéro de
téléphone
Dernier rendez-
vous
Avez-vous des conditions médicales pour lesquelles vous êtes sous
traitement ? Veuillez les énumérer :

Veuillez énumérer les médications que vous prenez :
Pour vos yeux: Tout autre :
____________________ ____________________
____________________ ____________________
____________________ ____________________
Veuillez indiquer la police la plus petite que vous pouvez lire. Si vous
avez des lunettes de lecture, portez-les pour ce test.
De quelle distance avez-vous lu le texte ? _______ pousses
☐ Une rose est une plante épineuse qui est cultivée principalement pour ses belles fleurs. Certain membres de la famille des roses sont
cultivées pour leurs fruits. Les fruits proviennent des fleurs et les graines sont dans le fruit.
☐ Un peuplier jaune est une un arbre. Il s’appelle parfois un tulipier de Virginie. Ses fleurs
verdâtres sont en forme de tulipes. Il existe de nombreux types d’arbres avec des fleurs.
☐ Une hémérocalle est une fleur sauvage avec de grandes fleurs
odorantes. Il y a plusieurs types de fleurs sauvages.
☐ Le maïs est un membre de la famille
des graminées. Le seigle et le riz sont
également graminées.
☐ Une carotte est un
légume de jardin.
☐ Fleurs roses
Date d’achèvement (jour/mois/an): / /_____
Complété par: