Formulaire d`Information du Patient

Formulaire d’Information du Patient
Nom: Prénom: No. Assurance Maladie:
Nom de famille à la naissance (si applicable) Date de naissance: / / Âge:
M J A
Adresse: Ville: Code Postale :
Téléphone (résidence):( ) Travail: ( ) Poste:
Cellulaire: ( ) Courriel:
AVIS PAR COURRIEL
J’accepte de recevoir des avis par courriel portant sur les points suivants: rappels de rendez-vous et modifications
à l’horaire, bulletin d’information, renseignements sur la prévention des blessures et information sur nos services.
Je comprends que je peux choisir d’annuler mon abonnement en tout temps soit en me désabonnant ou en
informant CBI que je ne souhaite plus recevoir les avis par courriel. J’accepte (initiales)
Je comprends qu’à la réception de tout avis par courriel, il me sera possible de me désabonner de la liste d’en -
voi si je ne souhaite plus en recevoir.
Occupation: Employeur:
Raison de la consultation d’aujourd’hui:
Médecin de famille: Dernier rendez-vous annuel:
Personne à contacter en cas d’urgence : Nom : No de téléphone:
Est-ce que votre blessure est reliée à un accident de travail ou à un accident d’automobile? Oui Non
Date de l’accident: # dossier CSST :
# dossier SAAQ :
Comment avez-vous entendu parler de notre clinique? Veuillez spécifier.
Médecin: Patient ou ancien patient:
Thérapeute: Publicité:
Site-Web / Recherche internet: Je suis un ancien patient: Autre
Pour nous aider à orir un service exceptionnel, veuillez lire attentivement et signer pour indiquer votre consentement :
1) nous demandons un minimum de 24 heures d’avis pour annuler un rendez-vous. Si vous annulez votre ren -
dez-vous avec moins de 24 heures d’avis, une somme de 35.00$ vous sera facturée (ces frais ne sont pas
remboursables par les assurances privées ou par la SAAQ). En signant ici, vous confirmez que vous avez
pris connaissance de notre politique d’annulation et que vous assumez les frais associés à un rendez-vous
manqué ou annulé sans le préavis requis.
2) veuillez arriver 10 minutes avant votre évaluation initiale et 5 minutes avant vos rendez-vous de suivi. Pour
maintenir un service de qualité, arriver en retard pourrait diminuer votre temps de traitement.
3) nos cliniques ont une salle réservée pour vous changer, ainsi qu’une salle de bain pour nos patients.
4) tous les reçus seront émis au nom de la personne qui reçoit les traitements seulement, pour le service rendu,
à la date exacte du service rendu et au prix exact du service rendu. Aucune exception ne sera faite à cette
politique.
Signature Date

Pour nous aidez à faire une meilleure évaluation de votre condition, veuillez remplir ce
questionnaire sur votre état de santé. Si vous n’êtes pas certain d’une réponse,
veuillez demandez des précisions à votre thérapeute.
Information médicale
Êtes-vous présentement suivi par un autre professionnel de la santé? Oui Non
Pour quelle raison? Profession :
Oui Non Details
Êtes-vous enceinte?
Nombre d’accouchements avec l’année
Sourez-vous ou avez-vous déjà souert des conditions suivantes?
Oui Non
Diabète ou autre problème d’endocrinologie
Arthrose
Utilisation de stéroïdes (incluant la cortisone)
Problèmes digestifs
Problèmes neurologiques
Cancer
Maux-de-tête ou migraines
Insomnie
Problèmes orthopédiques
(ex : fractures, entorses, luxations)
Traumatismes majeurs (ex : accidents, chutes)
Ostéoporose
Maladies inflammatoires (ex : arthrite rhumatoïde)
Infections
Problèmes cardiaques
(hypertension, angine, AVC, cholestérol)
Problèmes respiratoires
Avez-vous récemment fait de la fièvre?
Avez-vous perdu beaucoup de poids dans 6 derniers mois?
Avez-vous des implants métalliques ? (ex : pacemaker)
Portez-vous des lunettes ou des lentilles?
Êtes-vous un fumeur?
Avez-vous déjà subi une chirurgie?
Liste des chirurgies Année
Avez-vous des allergies ? (médications, nourriture, respiratoires)
Si oui, lesquelles?
Réactions typiques:
Quelles médications prenez-vous présentement? Pour quelle condition?
Si ces informations changent pendant vos traitements, veuillez en avertir votre thérapeute.
Signature Date
Nom: Prénom :
Téléphone: ( ) Courriel: