VPS 92446 86337 (08/2015)
QUESTIONNAIRE SUR LES TROUBLES NERVEUX
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Nom de la personne à assurer : Proposition/police no :
1. Veuillez préciser vos symptômes actuels et passés, et tout antécédent ou diagnostic (cochez les cases appropriées) :
n Stress n Agoraphobie n Insomnie
n Épuisement professionnel n
Dépression majeuren
Fatigue, épuisement
n Fatigue chronique n
Stress post-traumatiquen
Anxiété
n Counselling conjugal ou familial n
Pensées suicidaires ou tentatives de suiciden
Dépression
n Troubles de la mémoiren
Psychose/hallucinations n
Trouble d’adaptation
n Problèmes de concentrationn
Maladie bipolaire n
Dysthymie
n Trouble décitaire de l’attentionn
Difculté à maîtriser la colère n
Phobie(s)
n Boulimien
Dépression saisonnière n
Crise(s) de panique
n Anorexien
Trouble d’anxiété généralisé
n Counselling pour (précisez) :
n Autre (précisez) :
2. Avez-vous éprouvé des symptômes au cours des 12 derniers mois ? ...................................................Oui n Non n
Si oui : Décrire tous les symptômes :
Si non : Depuis combien de temps avez-vous cessé d’éprouver tout symptôme ?
3. a) Date du début des premiers symptômes :
b) Cause(s) des symptômes :
c) Combien d’épisodes séparés ou de rechutes avez-vous eus ?
d) Quelle fut la durée de chaque épisode ou rechute ?
4. Votre médecin a-t-il posé un diagnostic ? .........................................................................Oui n Non n
Si oui, veuillez préciser et indiquer la date du diagnostic :
5. Avez-vous pris des médicaments, prescrits ou non-prescrits, ou été traité au cours des 12 derniers mois ? ......................Oui n Non n
Si oui, veuillez indiquer le nom de tous les médicaments, prescrits ou en vente libre, la date qu’ils ont été prescrits originalement ainsi que les détails de
tout traitement et la date que le traitement a été recommandé :
6. Quels autres médicaments ou traitement vous a-t-on prescrits dans le passé ? Veuillez inclure le nom de tous les médicaments, les dates auxquelles ils
ont été prescrits, les détails concernant tout traitement, la date que le traitement a été recommandé, la date d’arrêt des médicaments et du traitement
ainsi que la raison :
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