questionnaire sur les troubles nerveux

QUESTIONNAIRE SUR LES TROUBLES NERVEUX
Nom de la personne à assurer :
Proposition/police no :
1. Veuillez préciser vos symptômes actuels et passés, et tout antécédent ou diagnostic (cochez les cases appropriées) :
n Stress n Agoraphobie
n Épuisement professionnel n Dépression majeure
n Fatigue chronique n Stress post-traumatique
n Counselling conjugal ou familial n Pensées suicidaires ou tentatives de suicide
n Troubles de la mémoire
n Psychose/hallucinations n Problèmes de concentration n Maladie bipolaire n Trouble déficitaire de l’attention n Difficulté à maîtriser la colère n Boulimie
n Dépression saisonnière n Anorexie
n Trouble d’anxiété généralisé
n Counselling pour (précisez) :
n Autre (précisez) :
n Insomnie
n Fatigue, épuisement
n Anxiété
n Dépression
n Trouble d’adaptation
n Dysthymie
n Phobie(s)
n Crise(s) de panique
2. Avez-vous éprouvé des symptômes au cours des 12 derniers mois ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Oui
Si oui : Décrire tous les symptômes :
Si non : Depuis combien de temps avez-vous cessé d’éprouver tout symptôme ?
3. a)
Date du début des premiers symptômes :
b)
Cause(s) des symptômes :
c)
Combien d’épisodes séparés ou de rechutes avez-vous eus ?
d)
Quelle fut la durée de chaque épisode ou rechute ?
4. Votre médecin a-t-il posé un diagnostic ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Oui
Non
n
n
Non
n
n
Non
n
Si oui, veuillez préciser et indiquer la date du diagnostic :
5. Avez-vous pris des médicaments, prescrits ou non-prescrits, ou été traité au cours des 12 derniers mois ?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Oui
n
i oui, veuillez indiquer le nom de tous les médicaments, prescrits ou en vente libre, la date qu’ils ont été prescrits originalement ainsi que les détails de
S
tout traitement et la date que le traitement a été recommandé :
6. Quels autres médicaments ou traitement vous a-t-on prescrits dans le passé ? Veuillez inclure le nom de tous les médicaments, les dates auxquelles ils
ont été prescrits, les détails concernant tout traitement, la date que le traitement a été recommandé, la date d’arrêt des médicaments et du traitement
ainsi que la raison :
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QUESTIONNAIRE SUR LES TROUBLES NERVEUX
Nom de la personne à assurer :
Proposition/police no :
7. Avez-vous été adressé à un psychiatre ou psychologue pour cette affection ?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Oui
n
Non
n
Non
n
n
Non
n
n
Non
n
n
Non
n
Si oui, indiquez les noms et adresses au complet de ceux consultés, la date de la première consultation, la fréquence des consultations de suivi et la
date de la dernière consultation :
8. Avez-vous déjà été vu en consultation à l’urgence ou été hospitalisé pour cette affection ?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Oui
Si oui, veuillez indiquer les dates, raisons, noms et adresses des hôpitaux :
9. Avez-vous déjà eu des pensées suicidaires ou des tentatives de suicide ?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Oui
Si oui, veuillez préciser et indiquer les dates :
10. Vous êtes-vous déjà absenté de votre travail en raison de cette affection ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Oui
Si oui, veuillez préciser et indiquer les dates et la durée de chaque arrêt de travail :
11. Vos tâches professionnelles ou vos activités quotidiennes ont-elles déjà été modifiées ou restreintes en raison de cette affection ? . . Oui
Si oui, veuillez décrire les restrictions, limitations ou modifications :
n
12. Autre que ceux susmentionnés, veuillez indiquer les noms et adresses au complet de tous les médecins, les professionnels de la santé et de tous les
hôpitaux ou établissements de soins de santé consultés pour cette affection ainsi que les dates des consultations :
J’atteste que les réponses données dans le présent questionnaire sont complètes et véridiques et qu’elles font partie intégrante de ma proposition.
Signature de la personne à assurer :
Date (Jour/Mois/Année) :
® / MC Marque(s) de commerce de la Banque Royale du Canada. Utilisée(s) sous licence.
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