Formulaire pour nouveaux clients
Veuillez remplir ce formulaire avant votre première visite
Renseignements sur le client
Nom de famille : ______________________ Prénom : ____________________ Second prénom : ______________________
No PHIN : ________________________ No d’immatriculation : ________________________________
Date de naissance : _____________________Sexe : ___________________________
Adresse : _______________________________________________________________
Adresse de courriel : __________________________________________________________
Numéro de téléphone Résidence : ___________________ Travail : ___________________Cellulaire :_________
Préférence pour le numéro de téléphone : _________________________
Allergies : ______________________________________________________________
Langues parlées/comprises : ____________________________________________
Langue de communication privilégiée : Anglais Français
Personne à contacter en cas d’urgence
Nom : _______________________ No téléphone principal : ___________________ No téléphone secondaire : ____________
Adresse : __________________________________________________Ville : ________ Code postal : ___________
Parenté avec le client : _________________________________________
Médicaments
Veuillez énumérer tous les médicaments que vous prenez, y compris les vitamines, les plantes médicinales et les autres
médicaments en vente libre.
Nom du médicament
Dose
Fréquence
Pharmacie utilisée : ___________________________________________________
Antécédents médicaux
Si vous répondez « oui » à une question, veuillez expliquer sur la ligne qui suit.
Problèmes de la thyroïde …………………..…………...... Oui Non __________________________________
Crises d’épilepsie ………………………….…..........… Oui Non __________________________________
AVC ………….………………..…………………….... Oui Non __________________________________
Asthme ………………………….……………………... Oui Non __________________________________
BPCO (bronchopneumopathie chronique obstructive)…..… Oui Non __________________________________
Apnée du sommeil …………….……………………….… Oui Non __________________________________
Maladie du cœur ………..……........................................... Oui Non __________________________________
Insuffisance cardiaque congestive ……………………..… Oui Non __________________________________
Douleur thoracique ……………………………………..... Oui Non __________________________________
Hypertension artérielle …………..…................................. Oui Non __________________________________
Cholestérolémie élevée ………………………………..… Oui Non __________________________________
Crise cardiaque………………………………………… Oui Non __________________________________
Appareils implantables (p. ex. : stimulateur cardiaque)… Oui Non __________________________________
Rythme cardiaque irrégulier (p. ex. : fibrillation auriculaire). Oui Non __________________________________
Fièvre rhumatismale…………………………………………. Oui Non __________________________________
Diabète……………………………………............................ Oui Non ___________________________________
Maladies du foie…………………………..……………… Oui Non ___________________________________
Maladies de l’estomac………………………...…………….. Oui Non ___________________________________
Syndrome du côlon irritable………………………………… Oui Non __________________________________
Reflux acide (p. ex. : GERD)……………………………….. Oui Non ___________________________________
Problèmes aux reins/à la vessie.…………………………….. Oui Non ___________________________________
Incontinence urinaire……………………………………….. Oui Non ___________________________________
Problèmes génito-urinaires………………...…...................... Oui Non ___________________________________
Ostéoporose………………………….…….......................... Oui Non ___________________________________
Problèmes au dos ou au cou…………….………………….. Oui Non ___________________________________
Arthrite…………………………………..…………………. Oui Non ___________________________________
Problèmes cutanés………………………..………………… Oui Non ___________________________________
Anémie…………………………….………………………. Oui Non ___________________________________
Hémopathie……………………………………………….. Oui Non ___________________________________
Maladie infectieuse (p. ex. : SARM/ERV, c diff.)…………. Oui Non ___________________________________
Tuberculose………………………………..………………. Oui Non ___________________________________
Hépatite…………………………………………………….. Oui Non ___________________________________
VIH ou sida………………………………...………………. Oui Non ___________________________________
ITS (infection transmise sexuellement)...…………………… Oui Non ___________________________________
Dépression……………………………………....................... Oui Non ___________________________________
Anxiété……………………………………………………… Oui Non ___________________________________
Trouble alimentaire…………………………………………. Oui Non ___________________________________
Problèmes menstruels………………………………………. Oui Non ___________________________________
Test Pap anormal……………………………………………. Oui Non ___________________________________
Cancer………………………………………….…………… Oui Non ___________________________________
Autres problèmes médicaux……………………………….. Oui Non ___________________________________
Hospitalisations au cours des 6 derniers mois……………… Oui Non ___________________________________
Vos vaccins sont-ils à jour ………..……………………….. Oui Non ___________________________________
Réaction antérieure à des vaccins……………...................... Oui Non ___________________________________
Êtes-vous actif sexuellement……………………………….. Oui Non ___________________________________
Si oui, avez-vous des pratiques sexuelles sans risques? Oui Non ____________________________________
Avez-vous un handicap…………………………………….. Oui Non ____________________________________
Antécédents chirurgicaux
Avez-vous eu des interventions chirurgicales? Si oui, veuillez en dresser la liste ci-dessous et indiquer l’année où elles ont
eu lieu.
Antécédents sociaux
État matrimonial : Mar Célibataire Divorcé Veuf Autre : _____________
Profession : __________________________________________________________________________________________
Plus haut niveau de scolarité terminé : Collégial Secondaire Formation générale Autre : ______________
Enfants : Non Oui Si oui, combien: _______, de quel âge? _________________
Habitation (veuillez encercler la réponse) Maison Appartement Autre : ____________
Membres du ménage
Nom de famille
Prénoms
Sexe
Date de naissance
(J/M/A)
Lien de parenté
Soutien social (veuillez encercler toutes les réponses applicables) :
LAE Assurance-emploi Sécurité de la vieillesse (SV) Supplément du revenu garanti (SRG)
Autres fournisseurs de services (veuillez encercler) :
Aucun Soins à domicile Services familiaux Psychiatre Autres spécialistes : _______________
Êtes-vous un réfugié? Oui Non Si oui, depuis combien de temps vivez-vous au Canada? _____________
Êtes-vous immigrant au Canada? Oui Non Si oui, depuis combien de temps vivez-vous au Canada? ______________
Vous sentez-vous en sécurité chez vous : Oui Non
Voulez-vous parler de mauvais traitements : Oui Non
Quelqu’un vous menace-t-il : Oui Non
Allergies
Avez-vous des allergies? Encercler une réponse OUI NON
Veuillez dresser la liste des allergies et le type de réaction ci-dessous :
Antécédents familiaux
Veuillez indiquer lesquels parmi vos parents ont eu l’une ou l’autre des maladies suivantes.
Âge au début
de la maladie
Père
Âge au début
de la maladie
Grand-mère
(maternelle)
Âge au début
de la maladie
Grand-père
(maternel)
Âge au début
de la maladie
Grand-mère
(paternelle)
Âge au début
de la maladie
Grand-père
(paternel)
Âge au début
de la maladie
Sœur
Frère
Inconnu…………………….ON
Anévrismes………................. ON
Tendances aux saignements... ON
Cancer du sein……………... ON
Cancer colorectal……............ ON
Cancer de l’ovaire………….. ON
Cancer du pancréas……….... ON
Autres cancers…………...…. ON
Diabète………………...…… ON
Alcoolisme……………….… ON
Toxicomanie………..….…... ON
Maladies cardiaques……....... ON
Hypertension…………….…. ON
ACV………………….…..… ON
Maladie mentale…….…........ ON
Autres problèmes de santé…. ON
Profil de risque de santé
Si vous répondez « oui » à une question, veuillez expliquer sur la ligne qui suit.
Fumez-vous? Si oui, depuis combien de temps et combien de cigarettes fumez-vous par jour? Oui Non ________________
Avez-vous déjà fumé? Si oui, pendant combien de temps…………………… Oui Non______________________
Et depuis combien de temps avez-vous cessé? ______________________
Exposition à la fumée secondaire…………………….. Oui Non _____________________________________________
Autre consommation de tabac……………………………………. Oui Non ____________________________________
Consommation de boissons alcooliques……………………….. Oui Non Si oui, à quelle fréquence? _______________
Consommation récréative de drogues……………………………….. Oui Non Si oui, à quelle fréquence? ___________
Consommation de caféine…………………………………………. Oui Non ___________________________________
Vivez-vous des facteurs de stress?…………......................... Oui Non _________________________________________
Mode de vie sain
Faites-vous de l’exercice régulièrement?……………… Oui Non Si oui, à quelle fréquence? _______________________
Avez-vous des problèmes alimentaires? ……………… Oui Non _____________________________________________
Veuillez apporter tous vos médicaments à votre premier rendez-vous. Merci.
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