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Formulaire pour nouveaux clients
Veuillez remplir ce formulaire avant votre première visite
Renseignements sur le client
Nom de famille : ______________________ Prénom : ____________________ Second prénom : ______________________
No PHIN : ________________________ No d’immatriculation : ________________________________
Date de naissance : _____________________Sexe : ___________________________
Adresse : _______________________________________________________________
Adresse de courriel : __________________________________________________________
Numéro de téléphone Résidence : ___________________ Travail : ___________________Cellulaire :_________
Préférence pour le numéro de téléphone : _________________________
Allergies : ______________________________________________________________
Langues parlées/comprises : ____________________________________________
Langue de communication privilégiée : Anglais ☐ Français ☐
Personne à contacter en cas d’urgence
Nom : _______________________ No téléphone principal : ___________________ No téléphone secondaire : ____________
Adresse : __________________________________________________Ville : ________ Code postal : ___________
Parenté avec le client : _________________________________________
Médicaments
Veuillez énumérer tous les médicaments que vous prenez, y compris les vitamines, les plantes médicinales et les autres
médicaments en vente libre.
Nom du médicament
Dose
Fréquence
Pharmacie utilisée : ___________________________________________________
Antécédents médicaux
Si vous répondez « oui » à une question, veuillez expliquer sur la ligne qui suit.
Problèmes de la thyroïde …………………..…………...... ☐Oui ☐ Non __________________________________
Crises d’épilepsie ………………………….…..........… ☐ Oui ☐ Non __________________________________
AVC ………….………………..…………………….... ☐ Oui ☐ Non __________________________________
Asthme ………………………….……………………... ☐ Oui ☐ Non __________________________________
BPCO (bronchopneumopathie chronique obstructive)…..…☐ Oui ☐ Non __________________________________
Apnée du sommeil …………….……………………….… ☐Oui ☐ Non __________________________________
Maladie du cœur ………..……........................................... ☐ Oui ☐ Non __________________________________
Insuffisance cardiaque congestive ……………………..… ☐ Oui ☐ Non __________________________________
Douleur thoracique ……………………………………..... ☐ Oui ☐ Non __________________________________
Hypertension artérielle …………..…................................. ☐ Oui ☐ Non __________________________________
Cholestérolémie élevée ………………………………..… ☐Oui ☐ Non __________________________________
Crise cardiaque………………………………………… ☐ Oui ☐ Non __________________________________

Appareils implantables (p. ex. : stimulateur cardiaque)…… ☐ Oui ☐ Non __________________________________
Rythme cardiaque irrégulier (p. ex. : fibrillation auriculaire). ☐ Oui ☐ Non __________________________________
Fièvre rhumatismale…………………………………………. ☐ Oui ☐ Non __________________________________
Diabète……………………………………............................ ☐ Oui ☐ Non ___________________________________
Maladies du foie…………………………..……………… ☐ Oui ☐ Non ___________________________________
Maladies de l’estomac………………………...…………….. ☐ Oui ☐ Non ___________________________________
Syndrome du côlon irritable………………………………… ☐ Oui ☐ Non __________________________________
Reflux acide (p. ex. : GERD)……………………………….. ☐ Oui ☐ Non ___________________________________
Problèmes aux reins/à la vessie.…………………………….. ☐ Oui ☐ Non ___________________________________
Incontinence urinaire……………………………………….. ☐ Oui ☐ Non ___________________________________
Problèmes génito-urinaires………………...…...................... ☐ Oui ☐ Non ___________________________________
Ostéoporose………………………….…….......................... ☐ Oui ☐ Non ___________________________________
Problèmes au dos ou au cou…………….………………….. ☐ Oui ☐ Non ___________________________________
Arthrite…………………………………..…………………. ☐ Oui ☐ Non ___________________________________
Problèmes cutanés………………………..………………… ☐ Oui ☐ Non ___________________________________
Anémie…………………………….………………………. ☐ Oui ☐ Non ___________________________________
Hémopathie……………………………………………….. ☐ Oui ☐ Non ___________________________________
Maladie infectieuse (p. ex. : SARM/ERV, c diff.)…………. ☐ Oui ☐ Non ___________________________________
Tuberculose………………………………..………………. ☐ Oui ☐ Non ___________________________________
Hépatite…………………………………………………….. ☐ Oui ☐ Non ___________________________________
VIH ou sida………………………………...………………. ☐ Oui ☐ Non ___________________________________
ITS (infection transmise sexuellement)...…………………… ☐ Oui ☐ Non ___________________________________
Dépression……………………………………....................... ☐ Oui ☐ Non ___________________________________
Anxiété……………………………………………………… ☐ Oui ☐ Non ___________________________________
Trouble alimentaire…………………………………………. ☐ Oui ☐ Non ___________________________________
Problèmes menstruels………………………………………. ☐ Oui ☐ Non ___________________________________
Test Pap anormal……………………………………………. ☐ Oui ☐ Non ___________________________________
Cancer………………………………………….…………… ☐ Oui ☐ Non ___________________________________
Autres problèmes médicaux……………………………….. ☐ Oui ☐ Non ___________________________________
Hospitalisations au cours des 6 derniers mois……………… ☐ Oui ☐ Non ___________________________________
Vos vaccins sont-ils à jour ………..……………………….. ☐ Oui ☐ Non ___________________________________
Réaction antérieure à des vaccins……………...................... ☐ Oui ☐ Non ___________________________________
Êtes-vous actif sexuellement……………………………….. ☐ Oui ☐ Non ___________________________________
Si oui, avez-vous des pratiques sexuelles sans risques? ☐ Oui ☐ Non ____________________________________
Avez-vous un handicap…………………………………….. ☐ Oui ☐ Non ____________________________________
Antécédents chirurgicaux
Avez-vous eu des interventions chirurgicales? Si oui, veuillez en dresser la liste ci-dessous et indiquer l’année où elles ont
eu lieu.
Antécédents sociaux
État matrimonial : ☐ Marié ☐ Célibataire ☐ Divorcé ☐ Veuf ☐ Autre : _____________
Profession : __________________________________________________________________________________________
Plus haut niveau de scolarité terminé : ☐ Collégial ☐ Secondaire ☐ Formation générale ☐ Autre : ______________
Enfants : ☐ Non ☐ Oui Si oui, combien: _______, de quel âge? _________________
Habitation (veuillez encercler la réponse) Maison Appartement Autre : ____________

Membres du ménage
Nom de famille
Prénoms
Sexe
Date de naissance
(J/M/A)
Lien de parenté
Soutien social (veuillez encercler toutes les réponses applicables) :
LAE Assurance-emploi Sécurité de la vieillesse (SV) Supplément du revenu garanti (SRG)
Autres fournisseurs de services (veuillez encercler) :
Aucun Soins à domicile Services familiaux Psychiatre Autres spécialistes : _______________
Êtes-vous un réfugié? ☐ Oui ☐ Non Si oui, depuis combien de temps vivez-vous au Canada? _____________
Êtes-vous immigrant au Canada? ☐ Oui ☐ Non Si oui, depuis combien de temps vivez-vous au Canada? ______________
Vous sentez-vous en sécurité chez vous : ☐ Oui ☐ Non
Voulez-vous parler de mauvais traitements : ☐ Oui ☐ Non
Quelqu’un vous menace-t-il : ☐ Oui ☐ Non
Allergies
Avez-vous des allergies? Encercler une réponse OUI NON
Veuillez dresser la liste des allergies et le type de réaction ci-dessous :
Antécédents familiaux
Veuillez indiquer lesquels parmi vos parents ont eu l’une ou l’autre des maladies suivantes.
Mère
Âge au début de la maladie
Père
Âge au début de la maladie
Grand-mère (maternelle)
Âge au début de la maladie
Grand-père (maternel)
Âge au début de la maladie
Grand-mère (paternelle)
Âge au début de la maladie
Grand-père (paternel)
Âge au début de la maladie
Sœur
Frère
Inconnu……………………….☐O☐N
Anévrismes………................. ☐O☐N
Tendances aux saignements... ☐O☐N
Cancer du sein……………... ☐O☐N
Cancer colorectal……............ ☐O☐N
Cancer de l’ovaire………….. ☐O☐N
Cancer du pancréas……….... ☐O☐N
Autres cancers…………...…. ☐O☐N
Diabète………………...…… ☐O☐N
Alcoolisme……………….… ☐O☐N
Toxicomanie………..….…... ☐O☐N
Maladies cardiaques……....... ☐O☐N
Hypertension…………….…. ☐O☐N
ACV………………….…..… ☐O☐N
Maladie mentale…….…........ ☐O☐N
Autres problèmes de santé…. ☐O☐N

Profil de risque de santé
Si vous répondez « oui » à une question, veuillez expliquer sur la ligne qui suit.
Fumez-vous? Si oui, depuis combien de temps et combien de cigarettes fumez-vous par jour? ☐Oui ☐Non ________________
Avez-vous déjà fumé? Si oui, pendant combien de temps…………………… ☐ Oui ☐ Non______________________
Et depuis combien de temps avez-vous cessé? ______________________
Exposition à la fumée secondaire…………………….. ☐ Oui ☐ Non _____________________________________________
Autre consommation de tabac……………………………………. ☐ Oui ☐ Non ____________________________________
Consommation de boissons alcooliques……………………….. ☐ Oui ☐ Non Si oui, à quelle fréquence? _______________
Consommation récréative de drogues……………………………….. ☐ Oui ☐ Non Si oui, à quelle fréquence? ___________
Consommation de caféine…………………………………………. ☐ Oui ☐ Non ___________________________________
Vivez-vous des facteurs de stress?…………......................... ☐ Oui ☐ Non _________________________________________
Mode de vie sain
Faites-vous de l’exercice régulièrement?……………… ☐ Oui ☐ Non Si oui, à quelle fréquence? _______________________
Avez-vous des problèmes alimentaires? ……………… ☐ Oui ☐ Non _____________________________________________
Veuillez apporter tous vos médicaments à votre premier rendez-vous. Merci.