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Formulaire pour nouveaux clients Veuillez remplir ce formulaire avant votre première visite Renseignements sur le client Nom de famille : ______________________ Prénom : ____________________ Second prénom : ______________________ No PHIN : ________________________ No d’immatriculation : ________________________________ Date de naissance : _____________________Sexe : ___________________________ Adresse : _______________________________________________________________ Adresse de courriel : __________________________________________________________ Numéro de téléphone Résidence : ___________________ Travail : ___________________Cellulaire :_________ Préférence pour le numéro de téléphone : _________________________ Allergies : ______________________________________________________________ Langues parlées/comprises : ____________________________________________ Langue de communication privilégiée : Anglais ☐ Français ☐ Personne à contacter en cas d’urgence Nom : _______________________ No téléphone principal : ___________________ No téléphone secondaire : ____________ Adresse : __________________________________________________Ville : ________ Code postal : ___________ Parenté avec le client : _________________________________________ Médicaments Veuillez énumérer tous les médicaments que vous prenez, y compris les vitamines, les plantes médicinales et les autres médicaments en vente libre. Nom du médicament Dose Fréquence Pharmacie utilisée : ___________________________________________________ Antécédents médicaux Si vous répondez « oui » à une question, veuillez expliquer sur la ligne qui suit. Problèmes de la thyroïde …………………..…………...... ☐Oui ☐ Non __________________________________ Crises d’épilepsie ………………………….…..........… ☐ Oui ☐ Non __________________________________ AVC ………….………………..…………………….... ☐ Oui ☐ Non __________________________________ Asthme ………………………….……………………... ☐ Oui ☐ Non __________________________________ BPCO (bronchopneumopathie chronique obstructive)…..…☐ Oui ☐ Non __________________________________ Apnée du sommeil …………….……………………….… ☐Oui ☐ Non __________________________________ Maladie du cœur ………..……........................................... ☐ Oui ☐ Non __________________________________ Insuffisance cardiaque congestive ……………………..… ☐ Oui ☐ Non __________________________________ Douleur thoracique ……………………………………..... ☐ Oui ☐ Non __________________________________ Hypertension artérielle …………..…................................. ☐ Oui ☐ Non __________________________________ Cholestérolémie élevée ………………………………..… ☐Oui ☐ Non __________________________________ Crise cardiaque………………………………………… ☐ Oui ☐ Non __________________________________ Appareils implantables (p. ex. : stimulateur cardiaque)…… ☐ Oui ☐ Non __________________________________ Rythme cardiaque irrégulier (p. ex. : fibrillation auriculaire). ☐ Oui ☐ Non __________________________________ Fièvre rhumatismale…………………………………………. ☐ Oui ☐ Non __________________________________ Diabète……………………………………............................ ☐ Oui ☐ Non ___________________________________ Maladies du foie…………………………..……………… ☐ Oui ☐ Non ___________________________________ Maladies de l’estomac………………………...…………….. ☐ Oui ☐ Non ___________________________________ Syndrome du côlon irritable………………………………… ☐ Oui ☐ Non __________________________________ Reflux acide (p. ex. : GERD)……………………………….. ☐ Oui ☐ Non ___________________________________ Problèmes aux reins/à la vessie.…………………………….. ☐ Oui ☐ Non ___________________________________ Incontinence urinaire……………………………………….. ☐ Oui ☐ Non ___________________________________ Problèmes génito-urinaires………………...…...................... ☐ Oui ☐ Non ___________________________________ Ostéoporose………………………….…….......................... ☐ Oui ☐ Non ___________________________________ Problèmes au dos ou au cou…………….………………….. ☐ Oui ☐ Non ___________________________________ Arthrite…………………………………..…………………. ☐ Oui ☐ Non ___________________________________ Problèmes cutanés………………………..………………… ☐ Oui ☐ Non ___________________________________ Anémie…………………………….………………………. ☐ Oui ☐ Non ___________________________________ Hémopathie……………………………………………….. ☐ Oui ☐ Non ___________________________________ Maladie infectieuse (p. ex. : SARM/ERV, c diff.)…………. ☐ Oui ☐ Non ___________________________________ Tuberculose………………………………..………………. ☐ Oui ☐ Non ___________________________________ Hépatite…………………………………………………….. ☐ Oui ☐ Non ___________________________________ VIH ou sida………………………………...………………. ☐ Oui ☐ Non ___________________________________ ITS (infection transmise sexuellement)...…………………… ☐ Oui ☐ Non ___________________________________ Dépression……………………………………....................... ☐ Oui ☐ Non ___________________________________ Anxiété……………………………………………………… ☐ Oui ☐ Non ___________________________________ Trouble alimentaire…………………………………………. ☐ Oui ☐ Non ___________________________________ Problèmes menstruels………………………………………. ☐ Oui ☐ Non ___________________________________ Test Pap anormal……………………………………………. ☐ Oui ☐ Non ___________________________________ Cancer………………………………………….…………… ☐ Oui ☐ Non ___________________________________ Autres problèmes médicaux……………………………….. ☐ Oui ☐ Non ___________________________________ Hospitalisations au cours des 6 derniers mois……………… ☐ Oui ☐ Non ___________________________________ Vos vaccins sont-ils à jour ………..……………………….. ☐ Oui ☐ Non ___________________________________ Réaction antérieure à des vaccins……………...................... ☐ Oui ☐ Non ___________________________________ Êtes-vous actif sexuellement……………………………….. ☐ Oui ☐ Non ___________________________________ Si oui, avez-vous des pratiques sexuelles sans risques? ☐ Oui ☐ Non ____________________________________ Avez-vous un handicap…………………………………….. ☐ Oui ☐ Non ____________________________________ Antécédents chirurgicaux Avez-vous eu des interventions chirurgicales? Si oui, veuillez en dresser la liste ci-dessous et indiquer l’année où elles ont eu lieu. Antécédents sociaux État matrimonial : ☐ Marié ☐ Célibataire ☐ Divorcé ☐ Veuf ☐ Autre : _____________ Profession : __________________________________________________________________________________________ Plus haut niveau de scolarité terminé : ☐ Collégial ☐ Secondaire ☐ Formation générale ☐ Autre : ______________ Enfants : ☐ Non ☐ Oui Si oui, combien: _______, de quel âge? _________________ Habitation (veuillez encercler la réponse) Maison Appartement Autre : ____________ Membres du ménage Nom de famille Prénoms Sexe Date de naissance (J/M/A) Lien de parenté Soutien social (veuillez encercler toutes les réponses applicables) : LAE Assurance-emploi Sécurité de la vieillesse (SV) Supplément du revenu garanti (SRG) Autres fournisseurs de services (veuillez encercler) : Aucun Soins à domicile Services familiaux Psychiatre Autres spécialistes : _______________ Êtes-vous un réfugié? ☐ Oui ☐ Non Si oui, depuis combien de temps vivez-vous au Canada? _____________ Êtes-vous immigrant au Canada? ☐ Oui ☐ Non Vous sentez-vous en sécurité chez vous : Si oui, depuis combien de temps vivez-vous au Canada? ______________ ☐ Oui ☐ Non Voulez-vous parler de mauvais traitements : ☐ Oui ☐ Non Quelqu’un vous menace-t-il : ☐ Oui ☐ Non Allergies Avez-vous des allergies? Encercler une réponse OUI NON Veuillez dresser la liste des allergies et le type de réaction ci-dessous : Antécédents familiaux Veuillez indiquer lesquels parmi vos parents ont eu l’une ou l’autre des maladies suivantes. Frère Sœur Âge au début de la maladie Grand-père (paternel) Âge au début de la maladie Grand-mère (paternelle) Âge au début de la maladie Grand-père (maternel) Autres problèmes de santé…. ☐O☐N Âge au début de la maladie Hypertension…………….…. ☐O☐N ACV………………….…..… ☐O☐N Maladie mentale…….…........ ☐O☐N Grand-mère (maternelle) Diabète………………...…… ☐O☐N Alcoolisme……………….… ☐O☐N Toxicomanie………..….…... ☐O☐N Maladies cardiaques……....... ☐O☐N Âge au début de la maladie Cancer de l’ovaire………….. ☐O☐N Cancer du pancréas……….... ☐O☐N Autres cancers…………...…. ☐O☐N Père Anévrismes………................. ☐O☐N Tendances aux saignements... ☐O☐N Cancer du sein……………... ☐O☐N Cancer colorectal……............ ☐O☐N Âge au début de la maladie Mère Inconnu……………………….☐O☐N Profil de risque de santé Si vous répondez « oui » à une question, veuillez expliquer sur la ligne qui suit. Fumez-vous? Si oui, depuis combien de temps et combien de cigarettes fumez-vous par jour? ☐Oui ☐Non ________________ Avez-vous déjà fumé? Si oui, pendant combien de temps…………………… ☐ Oui ☐ Non______________________ Et depuis combien de temps avez-vous cessé? ______________________ Exposition à la fumée secondaire…………………….. ☐ Oui ☐ Non _____________________________________________ Autre consommation de tabac……………………………………. ☐ Oui ☐ Non ____________________________________ Consommation de boissons alcooliques……………………….. ☐ Oui ☐ Non Si oui, à quelle fréquence? _______________ Consommation récréative de drogues……………………………….. ☐ Oui ☐ Non Si oui, à quelle fréquence? ___________ Consommation de caféine…………………………………………. ☐ Oui ☐ Non ___________________________________ Vivez-vous des facteurs de stress?…………......................... ☐ Oui ☐ Non _________________________________________ Mode de vie sain Faites-vous de l’exercice régulièrement?……………… ☐ Oui ☐ Non Si oui, à quelle fréquence? _______________________ Avez-vous des problèmes alimentaires? ……………… ☐ Oui ☐ Non _____________________________________________ Veuillez apporter tous vos médicaments à votre premier rendez-vous. Merci.
